Hogyan működik a zseben kívüli maximum

Az egészségbiztosítás zseben kívüli összege a legnagyobb pénzösszeg, amelyet minden évben be kell fizetnie az egészségügyi ellátás költségeihez, feltéve, hogy a biztosítási terve fedezi az ellátást, és a hálózatban lévő kórházakat és orvosokat vesz igénybe.

Miután annyit fizetett önrészben, társfizetésben és együttbiztosításban, hogy elérje a zsebében elért maximumot, az egészségbiztosító társaság az év hátralévő részében fizet a hálózatán belüli, orvosilag szükséges egészségügyi ellátás többi részéért (vegye figyelembe, hogy az Original Medicare nem rendelkezik a zsebében maximálisan, ezért a cikkben szereplő információk nem vonatkoznak az Original Medicare-re).

Hogyan a zseben kívül maximálisÁltalábanMűvek

Nézzünk meg egy példát: Önnek 1000 dolláros önrésze van, 20% -os együttbiztosítása van, és zseben kívüli limitje 5000 dollár évente.

Eltöröd a bokádat. Aznap este műtétre viszik. A műtéti helye megfertőződik. Egy hétig kórházban van, két műtétet végez, és további három hétig otthon kap IV-es antibiotikumokat az otthoni egészségügyi ellátáson keresztül.

Így állíthatók össze a számláinélkülzseben kívüli maximum kontraval velzseben kívül legfeljebb 5000 dollár:

• A sürgősségi számlád 4000 dollár.
• Zsebkorlát nélkül az 1000 dolláros önrész és 600 dollár együttbiztosítás fizet.
• A zseben kívüli korlátozással ugyanazt az 1000 dolláros önrészt és 600 dolláros együttbiztosítást fizet.
• A kórházi számlád 40 000 dollár.
• Saját zsebhatár nélkül 8000 dollár érmét fizet (20%).
• A zseben kívüli limit mellett csak 3400 dollárt fizet. Elérte a zsebében elért maximumot, és abbahagyja a fizetést (az 5000 dolláros összeget az 1000 dolláros önrészből, az ER-látogatásra 600 dolláros coinbiztosításból és a kórházi számla 3400 dolláros biztosításából adják).
• Az otthoni egészségügyi számlád 3000 dollár.
• Saját zsebhatár nélkül 600 dollár érmét fizet.
• A zseben kívüli limitnél nem fizet semmit. Egészségbiztosítója fizeti az otthoni egészségügyi ellátás teljes költségét, mert már elérte a zsebéből kifizetett maximumot.
• A törött bokád teljes költsége 47 000 dollár.
• Saját zsebhatár nélkül 10 200 dollárt fizet; biztosítója 36 800 dollárt fizet.
• A zseben kívüli limit mellett 5000 dollárt fizet; biztosítója 42 000 dollárt fizet.
• Több egészségügyi szolgáltatásra van szüksége az év végén.
• Saját zsebhatár nélkül fizetnéd a 20% -os biztosítékot.
• A zseben kívüli limitnél nem fizet semmit, mert már teljesítette az év zsebében elért maximumait.

Ez a példa nyilvánvalóvá teszi, hogy mennyire fontos a zseben kívüli maximum. Enélkül örökre továbbra is fizetné az orvosi költségek egy százalékát. De mivel gyakorlatilag minden egészségügyi tervnek van zsebre szabott sapkája, a kiterjedt orvosi szükségletekkel rendelkező emberek az év során valamikor 100% -ban lefedik az egészségügyi terveiket, és nem kell újrakezdeniük újból. zsebköltségek a következő évig.

A zseben kívüli szabályok jelentősen változtak 2014 előtt

A fenti példában az 5000 dolláros zsebre szabott limit sok pénzt megtakarított Önnek, de az egészségbiztosító társaságának annyiba került, mint amennyit megtakarított. Mielőtt a megfizethető ellátási törvény a szövetségi felső korlátokat vezette volna be a zsebköltségekre, egyes egészségbiztosítók különböző stratégiákat alkalmaztak a költségek (és a díjak) lehető legalacsonyabb szinten tartása érdekében. Ezek a kiigazítások jobban rád hárították az egészségügyi ellátás költségeit: többet fizetsz, ők pedig kevesebbet fizetnek. A biztosítók három alapvető technikát alkalmaztak erre,egyiket sem engedik tovább, az ACA-nak köszönhetően:

1. Az önrész a zseben kívüli maximumba nem számít bele. Az első technika megnehezítette a korlát elérését azzal, hogy az összes orvosilag szükséges költséget nem írta jóvá a zsebéből. Tegyük fel, hogy az egészségügyi terv szabályai nem írták jóvá az önrészt az ön zsebében elért maximuma felé. Ha rendelkezne 1000 dolláros önrésszel és 5000 dollár zsebből, akkor valójában 6000 dollárt kellene fizetnie, mielőtt a biztosítója elkezdte beszedni a költségek 100 százalékát. A HealthPocket 2013-as tanulmánya azt mutatta, hogy a magánvásárolt egészségügyi tervek 38 százaléka nem írta jóvá az önrészt a zseben kívüli maximum felé.
2. Továbbra is szükség van a másolatokra, miután a zseben kívüli maximum elérte. A második technikánál a biztosító nem fizette be egészségügyi költségeinek 100 százalékát, miután elérte zsebre szabott határát.

• Például egy egészségügyi terv előírhatta, hogy továbbra is fizetnie kell egy másolatot minden alkalommal, amikor az orvoshoz fordul, annak ellenére, hogy már elérte a zsebében elért maximumot. Ebben az esetben a maximum elérése megvédett volna az év hátralévő részében az együttbiztosítás fizetésétől, a másolatok fizetésétől azonban nem.Ismerje meg a különbséget a másolatok és az együttbiztosítás között.
• Néhány egészségügyi terv kizárta a vényköteles gyógyszerek együttes biztosítását a zsebéből. Ebben az esetben akkor is folytatnia kell a vényköltségek részének megfizetését, miután elérte a zsebre szabott határt. Ha 30% -os biztosítékkal rendelkezik a gyógyszerekre, és egy magas árú biológiai gyógyszert szed, amely évente 30 000 dollárba kerül, akkor 9000 dollárt fizetne ezért a gyógyszerért, annak ellenére, hogy 5000 dollár volt a zsebében. [Ne feledje, hogy a Medicare D részének nincs maximális zsebre eső értéke, és ez függetlenül attól, hogy a tervet önállóan vásárolják-e meg, vagy integrálják-e a Medicare Advantage tervbe. Tehát bár a Medicare Advantage tervekre van szükség, hogy a zseben kívüli költségeket legfeljebb 6700 dollárra korlátozzák (2021-ben 7550 dollárra nőnek), ez nem tartalmazza a gyógyszerek költségeit; az ACA ezen nem változtatott.]

1. Több zseben kívüli maximum ugyanazon politikán belül. A harmadik technika külön zseben kívüli maximumokat hozott létre az egészségbiztosítási fedezet különböző részeihez. A legelterjedtebb példa a vényköteles gyógyszerek zsebén kívüli maximumát, minden másra külön zseben kívüli maximumot tartalmazott.

• Miután elérte a zseben kívüli korlátot adrogok, a biztosító fedezte a receptek költségeinek 100% -át, de Ön továbbra is fizette a nem gyógyszeres költségek részét. Miután elérte a zseben kívüli maximumotminden más lefedettségért, a biztosító fedezte a nem gyógyszeres egészségügyi ellátás költségeinek 100% -át, de Ön továbbra is fizette a gyógyszerköltségek részét, hacsak nem teljesítette a gyógyszerek saját zsebében érvényes maximumát is.
• Az egészségbiztosító nem fedezte az egészségügyi ellátás 100 százalékát, amíg el nem értemindkétzseben kívüli korlátok. Ha minden limit 5000 USD volt, akkor 10 000 USD-t fizetett, mielőtt az egészségügyi terv 100% -ot elkezdett fizetni.

Amint azt fentebb megjegyeztük, az Original Medicare vagy a Medicare D rész alapján továbbra sem korlátozzák a zsebköltségeket. A legtöbb Medicare Advantage terv integrálja a D rész lefedettségét, de a beiratkozottak gyógyszerköltségei nem számítanak bele a terv zsebébe. Ez különbözik attól, hogy a zseben kívüli korlátok hogyan működnek a nem Medicare-terveknél: Mivel a vényköteles gyógyszerek alapvető egészségügyi ellátást jelentenek, számukra a zseben kívüli költségeket beleszámítják a terv maximális maximumába a nem Medicare politikákról.

A megfizethető ellátási törvény és a zsebben elérhető maximális értékek

Ezek a kockázatcsökkentő technikák nemcsak zavaróak voltak a fogyasztók számára, de az embereket is úgy érezték, hogy igazságtalanul bántak velük. Végül is, ha zseben kívül maximum 5000 dollárja volt, akkor miért kellett volna 9000 dollárt fizetnie zseben kívül egy vényköteles gyógyszerért, amelyre az egészségügyi terve vonatkozott? A törvényalkotók erre a fogyasztói csalódásra válaszoltak az egészségbiztosítás zsebre szabott szabályozásával.

A megfizethető ellátási törvény kevésbé bonyolulttá teszi a zseben kívüli maximumokat. Korlátot szab arra vonatkozóan, hogy mekkora lehet a zseben kívüli maximum évente (a határt minden évben indexeli a HHS által közzétett éves juttatási és fizetési paraméterekről szóló közlemény). Megköveteli, hogy az önrész, a másolatok és az együttbiztosítás a zseben kívüli limit felé kerüljön jóváírásra. Ez a követelmény kiküszöböli az egészségbiztosítók első számú kockázatcsökkentési technikáját.

Az ACA előírja az egészségügyi terveknek, hogy az év hátralévő részében fizessék ki a hálózatba tartozó szolgáltatóktól a fedezett alapvető egészségügyi ellátások költségeinek 100% -át, ha elérik a zseben belüli határt (vegye figyelembe, hogy bár a munkáltató által nem támogatott munkanélküli támogatásnagy csoporta tervek nem kifejezetten szükségesek az alapvető egészségügyi ellátások fedezésére, hanem az esetleges alapvető egészségügyi előnyök zsebköltségeit kell fedezniük, és a nagycsoportos tervek többsége az alapvető egészségügyi előnyök összes vagy többségének fedezését választja. Ez a követelmény kiküszöböli a második számú technikát.

És az ACA azt is megköveteli, hogy legyen egy zseben kívüli maximum, amely az összes alapvető egészségügyi előnyre vonatkozik, ezért a vényköteles gyógyszerek külön zseben kívüli maximuma nem megengedett - a harmadik számú technika kiküszöbölése (amint azt fentebb megjegyeztük, ez nem teszi lehetővé alkalmazza a vényköteles gyógyszerek lefedettségére a Medicare Advantage tervek alapján).

2020-ban a nem örökölt egészségügyi tervek zseben kívüli maximuma nem haladhatja meg a 8 150 dollárt egyetlen egyén esetében, vagy 16 300 dollárt egy család esetében (és az egyéni zsebből származó korlátokat be kell ágyazni a családi egészségügyi tervekbe, tehát a család egyetlen tagjától nem követelhető meg 8 150 dollárnál nagyobb összeg fizetése). Mint mindig, az egészségügyi terveknek zseben kívüli korlátai is lehetnek jóval ezen összegek alatt (és sokan igen), de nem haladják meg azokat.

2021-re a maximálisan megengedett zseben kívüli korlátok magánszemélyek esetében 8550 dollár, családok esetében pedig 17 100 dollár.

Az ACA létrehozott egy egészségbiztosítási támogatást is, amely csökkenti a szerény eszközökkel rendelkező, jogosult emberek zsebében elért maximumot. Ezt a költségmegosztás-csökkentésnek nevezett juttatást a szövetségi kormány már nem finanszírozza, de továbbra is elérhető minden jogosult beiratkozott számára, aki egyéni / családi ezüst egészségügyi terveket vásárol a cserében.

A támogatás és az ACA legtöbb fogyasztóvédelmi oltalma 2014. január 1-jén kezdődött. Néhány nagycsoportos egészségügyi tervnek azonban csak a 2015. január 1-jén vagy azt követően kezdődő tervéveknek kellett teljes mértékben megfelelniük a zsebre vonatkozó szabályoknak ( ha külön adták át az orvosi és a vényköteles fedezetet, akkor 2014-ben megengedhették nekik, hogy külön zseben kívüli korlátokat alkalmazzanak A nagypapa terveknek pedig nem kell megfelelniük az ACA összes szabályának, így továbbra is alkalmazhatják régi szabályaikat a zseben kívüli maximumokkal kapcsolatban. Azokban az államokban, amelyek még mindig lehetővé teszik számukra a létezésüket, a nagymama által tervezett tervek is továbbra is használják az ACA előtti zseben kívüli maximumaikat.

Hogyan védhetem meg magam?

Ne tévesszen önelégültséget, mert a fogyasztóvédelem megvan. Még mindig vannak olyan költségek, amelyeket Ön fizetni köteles, miután eléri a zsebében elért maximumot. Ezek tartalmazzák:

• Azok a dolgok, amelyekről az egészségügyi terv úgy dönt, orvosilag nem szükségesek.
• Azok a szolgáltatások, amelyekhez nem sikerült megfelelően megszerezni az előzetes engedélyt, még akkor is, ha orvosilag szükségesnek tartják őket, és máskülönben hatálya alá tartozna.
• A hálózaton kívüli egészségügyi ellátás számlázott része és költségmegosztása (még akkor is, ha az egészségügyi terve kiterjed a hálózaton kívüli ellátásra is, a zseben kívüli szabályok nem érvényesek; a biztosító sokkal nagyobb összegeket szabhat ki zseben kívüli korlát a hálózaton kívül beszerzett szolgáltatásokhoz, vagy választhatják, hogy ezekhez a szolgáltatásokhoz egyáltalán nincs fedél nélküli sapka).
• Olyan dolgok, amelyekre nem vonatkozik az egészségügyi terve, például a kozmetikai sebészet.
• Olyan dolgok költségmegosztása, amelyek nem számítanak alapvető egészségügyi előnyöknek. Ezek a nem alapvető előnyök extra előnyöket jelentenek, amelyeket az egészségügyi tervének nem kell nyújtania, de úgy dönt.
• Az Ön egészségbiztosítási díjai.

Minden egészségügyi terv összefoglalja az előnyöket és a lefedettséget, vagy egy összefoglaló terv leírást, amely részletezi, hogy mi a zseben kívüli limit, valamint hogy mit tesznek és mit nem kapnak jóváírásként. Vegye tudomásul ezt, ha összehasonlítja a terveket a nyílt beiratkozás során, vagy ha egészségbiztosítást vásárol. Felhívhatja az egészségügyi tervét és megkérdezheti.

Nincs semmi etikátlan abban, ha az egészségbiztosítók megpróbálják korlátozni a kockázatukat, amennyiben a törvényen belül járnak el, és egyértelmű magyarázatot adnak a kötvény feltételeire. A teher rajta vanÖnhogy megbizonyosodjon arról, hogy teljes mértékben megértette egészségügyi terve szabályait. Meg kell értenie, mennyit lehet horogonként évente, hogy megfelelő költségvetést tudjon készíteni, és készenléti terveket készítsen a legrosszabb esetre.