COVID-19 és az Ön egészségbiztosítása

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

A COVID-19 járvány mindenkinek a fejében van. Különösen az Egyesült Államokban fokozott aggodalom merül fel azzal kapcsolatban, hogy az egészségbiztosítási tervek hogyan fedezik a szükséges orvosi ellátást. Mivel az amerikai egészségügyi ellátórendszer különféle egészségügyi tervekből áll, ezért erre a kérdésre nincs egyetlen válasz. De megnézhetjük az emberek által lefedett leggyakoribb típusokat, és kitérhetünk az ezekre a tervekre vonatkozó szabályokra.

Munkaadó által támogatott egészségbiztosítás

Az amerikaiak csaknem fele munkáltatónál kapja egészségügyi ellátását, ezek a tervek kis- és nagycsoportos házirendeket egyaránt tartalmaznak, és jelentős részük, különösen nagycsoportos tervek, önbiztosítottak. Ez azt jelenti, hogy a munkáltató saját pénzét használja az alkalmazottak egészségügyi költségeinek fedezésére, szemben az egészségbiztosító társaságtól történő fedezet vásárlásával, és ez azt is jelenti, hogy a tervekre nem vonatkoznak az állami biztosítási előírások, hanem a szövetségi kormány szabályozza őket. A

2020 márciusának közepe előtt a COVID-19-re vonatkozó biztosítási előírások az államoktól érkeztek, így csak teljes körűen biztosított tervekre vonatkoztak (olyan tervekre, amelyekben a biztosító a munkáltatóval ellentétben fedezi a tagok kárigényeinek költségeit) ). Március 17-én azonban a szövetségi kormány elfogadta a családok első koronavírus-elhárítási törvényét (H.R.6201), amely a rendelkezések széles skáláját öleli fel, beleértve a COVID-19 rendkívüli állapot alatti egészségbiztosítási tervek néhány alapvető követelményét. Mivel szövetségi törvény, az önbiztosított tervekre, valamint a teljesen biztosított tervekre vonatkozik, és kifejezetten azokra az egészségügyi tervekre is vonatkozik, amelyeknek a megfizethető ellátási törvény (ACA) értelmében nagy öröksége van.

Mit csinál a H.R.6201?

A tesztelés teljesen lefedett - figyelmeztetésekkel

A H.R.6201 törvény előírja, hogy az egészségügyi terveknek teljes mértékben ki kell terjedniük a COVID-19 tesztelésére, levonás, másolás vagy együttbiztosítás nélkül. Ez magában foglalja a vizsgálat laboratóriumi szolgáltatásait, valamint az orvosi rendelő, sürgősségi klinika vagy sürgősségi osztály által felszámított díjakat, ahol a beteget megvizsgálják. A törvény azt is megtiltja, hogy az egészségügyi tervek előzetes engedélyt igényeljenek a COVID-19 vizsgálatokhoz.

De érdemes megjegyezni, hogy a teszteket nem feltétlenül könnyű megszerezni, vagy akár szakértők javasolják, még akkor is, ha az Ön egészségbiztosítója előzetes engedély nélkül teljes mértékben lefedi azt. És néhány egészségbiztosító csak akkor fedezi a COVID-19 tesztelését, ha azt megrendeli orvos és orvosilag szükségesnek tartott - szemben a tünetmentes emberek rutinvizsgálatával.

Bár az egészségbiztosítási terve szinte biztosan magában foglalja a COVID-19 tesztelését, nagyon jól tapasztalhatja, hogy egy teszt nem áll rendelkezésére.

A kezelés részben vagy teljesen lefedett, tervétől függően

Ha rendelkezik COVID-19-sel és orvosi kezelésre szorul, az egészségbiztosítása fedezi? A legtöbb esetben a válasz igen. De fontos megérteni, hogy a "fedezet" nem azt jelenti, hogy "fedezi az egész költséget". Szinte minden egészségbiztosítási terv magában foglalja a költségmegosztást önrészek, másolatok és együttbiztosítások formájában, és a koronavírus-járvány kezelésére szolgáló szövetségi jogszabályok nem követelik meg az egészségbiztosítóktól, hogy lemondjanak a COVID-19 kezelés költségmegosztásáról (a hősökről szóló törvény, HR6800, ezt megkövetelné; 2020 májusában elhaladt a Ház mellett, de a Szenátusban nem jutott tovább.

Számos nemzeti, regionális és helyi egészségbiztosító azonban önként lemond a COVID-19 kezelésének költségmegosztásáról, ami azt jelenti, hogy a betegeknek nem kell fizetniük a másolatokat, az önrészeket és az együttbiztosítást, amelyet fizetniük kellene, ha kezelésre lenne szükségük. más betegség. Egyes biztosítók csak rövid ideig mondanak le a költségmegosztásról (pl. Csak azokra a kezelésekre vonatkoznak, amelyek 2020. június 1-je előtt történtek), míg mások ősszel vagy az év végéig meghosszabbították költségmegosztási könnyítésüket. A

Fontos azonban megjegyezni, hogy a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással rendelkező emberek többsége önbiztosított tervekben van. E tervek többsége egy magán egészségbiztosítóval szerződik a terv kezelésére, de a kártérítéseket a munkáltató fizeti meg pénz (nem a biztosító pénze). Ha önbiztosított munkáltatói tervét egy olyan biztosító kezeli, amely vállalta, hogy lemond a COVID-19 kezelés költségmegosztásáról, az csak akkor vonatkozik az Ön fedezetére, ha a munkáltatója úgy dönt. Ez zavaró lehet, különösen azért, mert önbiztosított emberek az egészségbiztosítás gyakran nem veszi észre, hogy a terv önbiztosított, és biztosítási igazolványukon egy jól ismert biztosító neve szerepel (amely csak tervadminisztrátorként szolgál). Ha kétségei vannak, vegye fel a kapcsolatot a biztosítási kártyáján található ügyfélszolgálati számmal, és kérdezze meg tőlük, hogyan fedezi a terv a COVID-19 költségeit.

Megfizethető ellátási törvény és a COVID-19

Az embereknek a COVID-19 kezeléséhez szükséges kezelésének nagy része az Megfizethető Ápolásról szóló törvény alapvető egészségügyi ellátásai közé tartozik, amelyekre minden nem nagypapa, nem nagymama nélküli egyéni és kiscsoportos egészségügyi terv vonatkozik. De minden állam meghatározza a sajátos követelményeit az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozóan, így lehetnek olyan típusú kezelések, amelyekre nem vonatkozik, attól függően, hogy hol laksz.

A nagycsoportos egészségügyi tervekre nincs szükség az alapvető egészségügyi előnyök fedezésére. A "nagy csoport" legalább 50 alkalmazottat jelent a legtöbb államban, de 100 vagy több alkalmazottat Kaliforniában, Coloradóban, New Yorkban és Vermontban. Az ACA munkáltatói megbízatásának való megfelelés érdekében a nagycsoportos terveknek "jelentős lefedettség "a fekvőbeteg-ellátás és az orvosi szolgáltatások számára, és így általában az emberek COVID-19-hez szükséges ellátásának többségét lefedi. Ismét ne feledje, hogy a" fedezet "nem azt jelenti, hogy mindezért fizetnek - akkor is teljesítenie kell a levonható összeget, fizetnie kell a másolatoknak és fizetnie az együttbiztosítást a terv feltételeinek megfelelően (sok biztosító 2020-ban vagy egészében lemond ezekről a költségekről, de ez nem feltétlenül érvényes, ha a terve önbiztosított).

A több mint 200 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók körülbelül 4% -a (és az 5000 és több mint 5000 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók 5% -a) azonban úgy dönt, hogy szűkebb terveket kínál, annak ellenére, hogy emiatt potenciális büntetést rónak fel rá. ezeket a szűkös "mini-med" terveket, de néhány munkáltató továbbra is kínálta őket, különösen a magas forgalmú iparágak alacsonyabb bérű munkavállalóinak. Ezeknek a terveknek nevetségesen alacsony előnyökkel kapcsolatos korlátozásai lehetnek, például 10 000 dolláros felső korlát a teljes kárigényre, csak az irodai látogatások fedezete, egyáltalán nincs vényköteles juttatás stb.

Sajnos, bár ezeket a szűkös terveket minimális elengedhetetlenségnek tekintik (pusztán azért, mert a munkáltató kínálja), nem lenne sok hasznuk a COVID-19 (vagy bármely más súlyos egészségi állapot) tényleges lefedettségének szempontjából. Ha a munkáltatója felajánlja az egyik ilyen tervet, akkor visszautasíthatja azt, és beiratkozhat egy tervbe az államában található egészségbiztosítási tőzsdén keresztül. És mivel ezek a tervek nem biztosítják a minimális értéket, akkor a tőzsdén prémium támogatásra is jogosult lehet, ha jogosult a háztartás jövedelme alapján.

A nyílt beiratkozás a 2020-as egészségügyi tervekre befejeződött, de a saját csereprogramokat vezető államok többsége speciális beiratkozási időszakokat nyitott meg a COVID-19 járvány miatt (ezek többsége azóta véget ért, bár néhány még 2020 júniusától még folyamatban van) És azok az emberek, akik különféle kvalifikációs eseményeket tapasztalnak, beiratkozhatnak az ACA-kompatibilis közvetítésbe az év közepén. Ha a munkáltatója által kínált terv mini-med, és a minimális lefedettség miatt elkerülte a beiratkozást, érdemes fontolóra vennie az ACA-kompatibilis tervbe való felvételt, ha van rá lehetőség.

Egyéni (csoporton kívüli) egészségbiztosítás

Ha saját egészségbiztosítását vásárolja, akár tőzsdén, akár tőzsdén kívül, akkor egyedi piaci lefedettséget kap. A H.R.6201 minden egyedi piaci tervre vonatkozik, és számos állam adott ki hasonló szabályokat, amelyek ezekre a tervekre is érvényesek.

Minden egyes főbb orvosi terv, beleértve a nagymama és a nagyapa terveit is, a COVID-19-re terjed kitesztelésköltségmegosztás nélkül, bár korlátozásokat szabhatnak, például előírhatják, hogy az orvosi szolgáltató rendelje el a vizsgálatot. Előfordulhat, hogy fizetnie kell az önrésznek, a másolatoknak és az együttbiztosításnak, ha végül szüksége lesz rákezelésa COVID-19 esetében, bár sok biztosító úgy döntött, hogy legalább ideiglenesen lemond ezekről a költségekről.

Számos állam lépett az állam által szabályozott egészségügyi tervek megkövetelésére a COVID-19 kezelésének, különösen a távegészségügyi látogatásoknak, költségmegosztás nélkül, és ezek a szabályok vonatkoznak az egyes nagyobb orvosi tervekre, valamint a teljesen biztosított munkáltató által támogatott tervekre. .

• Új-Mexikó államilag szabályozott egészségügyi terveket követel meg (ideértve a teljesen biztosított munkáltató által támogatott terveket is), hogy fedezzék a COVID-19, a tüdőgyulladás és az influenza "orvosi szolgáltatásait" költségmegosztás nélkül. Ez jóval meghaladja a szabályokat az államok megállapították, hogy nulla költségmegosztást követelnek meg a COVID-19-hez kapcsolódó teszteléshez és néha távegészségügyhez.
• Vermont államilag szabályozott egészségügyi terveket követel meg a COVID-19 kezelés költségmegosztásáról való lemondáshoz.
• Massachusetts államilag szabályozott biztosítási terveket követel meg, hogy költség-megosztás nélkül fedezzék a COVID-19 kezelést, ha azt orvosi rendelőben, sürgősségi klinikán vagy sürgősségi helyiségben kapják meg, bár nem állítják meg a biztosítókat, hogy lemondjanak a fekvőbeteg-kezelés költségeinek megosztásáról. .

Az ACA szinte minden egészségügyi terv megköveteli a fedett hálózati szolgáltatások maximális zsebköltségeinek fedezését (ez a követelmény minden tervre vonatkozik, kivéve a nagyapás, nagymamás és az ACA által egyáltalán nem szabályozott terveket). 2020-ban egyetlen személy maximális zseben kívüli összege 8 150 dollár. Tehát mindaddig, amíg az ellátását orvosilag szükségesnek tartják, a terv szabályai lefedik, a hálózaton belül biztosítják, és betartja az előzetes engedélyezési szabályokat A terv szerint a zsebből kifizetett költségek nem haladják meg ezt az összeget.

És megint sok biztosító, amely egyedi piaci terveket kínál, úgy döntött, hogy lemond a tagok önrészéről, másolatáról és együttbiztosításáról a COVID-19 kezelés miatt. Tehát lehetséges, hogy egyáltalán nem tartozik semmivel, ha végül orvosi kezelésre szorul a COVID-19 miatt. Mivel nincs egységes szövetségi követelmény, a sajátosságok attól függően változnak, hogy hol laksz, és milyen egészségbiztosítót használsz.

A 9 legjobb online terápiás program Kipróbáltunk, teszteltünk és írtunk elfogulatlan értékeléseket a legjobb online terápiás programokról, beleértve a Talkspace-et, a Betterhelp-et és a Regain-t.

Az ACA által nem szabályozott vagy nem biztosított tervek

Ha az ACA nem szabályozza egészségügyi lefedettségét, akkor valószínűleg nem szabályozza, sőt egyáltalán nem fedezi a COVID-19 tesztelés és kezelés lefedettségét. Ezek a tervek a következőket tartalmazzák:

• Rövid idejű egészségbiztosítás
• Fix kártalanítási tervek
• Kritikus betegségtervek
• Baleseti kiegészítők
• A kiegészítő lefedettség egyéb formái
• Egészségügyi minisztériumi tervek megosztása

Sok ilyen típusú lefedettség nem az egyetlen egészségügyi tervként szolgál. És bár másokat minden bizonnyal megfelelő önálló lefedettségként forgalmaznak, gyakran feltűnő lyukak vannak, amelyek súlyos orvosi helyzet esetén nyilvánvalóvá válnak. És ezeknek a terveknek egyikét sem tekintik minimálisan elengedhetetlen lefedettségnek, ami azt jelenti, hogy technikailag Ön biztosítottnak minősül, ha önállóan használja ezeket a terveket.

Ha 2014 óta vásárolta meg a fedezetét, és a biztosító orvosi garanciavállalást alkalmazott (vagyis az egészségügyi előzményeiről kérdezték Önt a jelentkezéskor), ez egy piros zászló, hogy a tervét nem szabályozza az ACA. Gondosan ellenőrizze a házirend részleteit, és megtudhatja, hogy a COVID-19-hez kapcsolódó szolgáltatások hogyan tartoznak a terv hatálya alá, mivel ezek nagyban változhatnak az egyes tervek között.

Amit tehetsz

Ha aggasztja, hogy a lefedettsége nem biztos, hogy megfelelő, ellenőrizze, hogy rendelkezésre áll-e a COVID-19 járványhoz kapcsolódó speciális beiratkozási időszak az Ön államának egészségbiztosítási tőzsdéjén keresztül (ezek jelenleg is öt államban és DC-ben állnak rendelkezésre) 2020. június). Ezek a speciális beiratkozási időszakok csak lehetővé teszik a nem biztosított lakosok számára, hogy fedezetet vásároljanak (azaz azok, akiknek már van fedezetük, nem használhatják ezt arra, hogy más tervre váltsanak), de ne feledjék, hogy ha a meglévő terv nem feltétlenül szükséges lefedettségben Ön technikailag nem biztosított, és jogosult lenne a COVID-19 járvánnyal kapcsolatos speciális beiratkozási időszak használatára, ha az Ön államában elérhető.

A H.R.6201 azt is lehetővé teszi az államok számára, hogy Medicaid programjaikkal fedezzék a nem biztosított lakosok COVID-19 tesztelését (de nem kezelést). És a jogszabály egymilliárd dollár szövetségi finanszírozást különít el az egészségügyi szolgáltatók számára a nem biztosított betegek COVID-19 vizsgálatának költségeinek megtérítésére. De ha Ön nem biztosított, és végül átfogó orvosi ellátásra szorul a COVID-19, zsebköltségek valószínűleg jelentősek lesznek. Ezért olyan fontos a lehető leghamarabb beiratkozni a lefedettségbe, ha jogosult a speciális felvételi időszakra (ha nem, akkor őszig kell várnia, hogy regisztráljon egy 2021-re szóló tervre, vagy akkor jelentkezzen be munkáltatói tervébe, ha korábban nyílt beiratkozási lehetőséget kínálnak; a COVID-19-járvány kezelésére az IRS engedélyezi - de nem követeli meg - a munkáltatók számára az évközi beiratkozások, a leiratkozások és a tervmódosítások engedélyezését.

Új-Mexikó megnyitotta állami fenntartású, magas kockázatú medencéjét a nem biztosított lakosok előtt, akik azt gyanítják, hogy COVID-19-esük van, és nincs más alternatívájuk az egészségügyi ellátás terén. Viszonylag kevés államban működnek még mindig magas kockázatú poolok, de ez opciót követhetik, ha megteszik.

A szabályozatlan tervek alóli kivételek

• Washington államban az egészségbiztosítókkal szemben támasztott COVID-19 követelmények a rövid távú egészségügyi tervekre is vonatkoznak, ezért Washingtonban a rövid távú terveknek a COVID-19 tesztelésre költségmegosztás nélkül kell kiterjedniük, és nem írhatnak elő előzetes engedélyezési követelményeket a COVID-19 tesztekre. vagy kezelés.
• Louisiana megköveteli, hogy az állam által szabályozott egészségügyi tervek, beleértve a rövid távú egészségügyi terveket is, tartózkodjanak a biztosítások törlésétől a sürgősségi időszak alatt, és megköveteli a biztosítóktól, hogy hosszabbítsák meg - orvosi garancia nélkül - a rövid távú kötvényeket, amelyek megújításra várnak (nem mind rövid a rövid távú politikák megújíthatók, de azokat, amelyeket változtatás nélkül meg kell engedni a COVID-19 sürgősségi időszakban).

Medicare és Medicaid

Mivel világossá vált, hogy a COVID-19 jelentős problémává válik az Egyesült Államokban, a Medicare and Medicaid Services (CMS) központok új útmutatást adtak ki a magánbiztosítók számára, amelyek Medicare Advantage terveket, D rész terveket és Medicare-Medicaid terveket kínálnak. A rendelet elősegíti a távegészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítását, a szolgáltatói hálózatok és a beutalási követelmények enyhítését, és megkönnyíti a kedvezményezettek számára a szükséges vényköteles gyógyszerek megfelelő mennyiségének megszerzését.

A HR6201 további biztonságot nyújtott a Medicare, a Medicaid és a CHIP által érintett amerikaiak milliói számára, megkövetelve, hogy ezek a programok a COVID-19 tesztelését költségmegosztás nélkül lefedjék. Ezek a szabályok a Medicare Advantage és a Medicaid által kezelt magángondozási tervekre vonatkoznak, valamint az állam és a szövetségi kormányok által üzemeltetett hagyományos szolgáltatás-díjas programok.

De mint más egészségügyi ellátások esetében, a COVID-19 kezelés saját költségei is (a pusztán teszteléssel szemben) a tervedtől függően változnak. Számos Medicare Advantage biztosító legalább ideiglenesen lemond a COVID-19 kezeléssel kapcsolatos minden költségmegosztásról. És sok Original Medicare kedvezményezettnek kiegészítő fedezete van - a Medicaid, a Medigap vagy a munkáltató által támogatott tervek -, amelyek fizetnek vagy az összes zsebköltségük.

Egy szó a Verywell-től

A COVID-19 járvány feltérképezetlen terület mindenki számára, beleértve az egészségbiztosítókat, az egészségügyi szolgáltatókat, valamint az állami és szövetségi ügynökségeket, amelyek felügyelik az egészségügyi rendszerünket. És a helyzet gyorsan fejlődik, új szabályozásokat és jogszabályokat adnak ki az államok és a szövetségi kormány. Ha nincs egészségbiztosítási fedezete, győződjön meg róla, hogy megértette-e, hogy jogosult-e egy speciális beiratkozási időszakra, amely alatt regisztrálhat egy saját vásárlású programra, vagy beiratkozhat a munkáltatója által kínált tervbe.

Ha rendelkezik egészségbiztosítással, győződjön meg róla, hogy megérti a működését: Mekkora a zsebben lévő összeg? A biztosító lemond az önrészekről, a másolatokról és az együttbiztosításról a COVID-19 kezelés miatt? Hogyan működik az előzetes engedély? Milyen telehealth szolgáltatások érhetők el? Mely orvosok és kórházak vannak hálózatban? Ezeket mind meg akarja érteni egészséges állapotában, szemben azzal, hogy megpróbálja kitalálni, miközben navigál egy egészségügyi félelemben is.