Számos oka lehet annak, hogy az egészségbiztosítási szolgáltatói hálózatán kívülre léphet az ellátás érdekében, akár választás útján, akár vészhelyzet esetén. A hálózaton kívüli ellátás azonban növeli pénzügyi kockázatát, valamint annak kockázatát, hogy minőségi problémák merülnek fel a kapott egészségügyi ellátással kapcsolatban. Noha nem tudja teljesen kiküszöbölni a megnövekedett kockázatát, csökkentheti azt, ha előre elvégzi a házi feladatát.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesMielőtt kilépne a hálózatból, tisztázza a kockázatokat és mit tehet a kezelésük érdekében.
Pénzügyi kockázatok
Számos pénzügyi kockázat állhat fenn, ha hálózatán kívüli szolgáltatóhoz vagy létesítményhez fordul. A költségek a biztosítás típusától függően változnak, ezért ha lehetséges, vizsgálja felül a tervét, és tudja, mi fedezett idő előtt.
Elveszíti az egészségügyi terv kedvezményét
Amikor az egészségbiztosító társaság orvost, klinikát, kórházat vagy más típusú szolgáltatót fogad be szolgáltatói hálózatába, akkor kedvezményes árakat tárgyal az adott szolgáltató szolgáltatásaiért. Amikor kimegy a hálózaton kívülre, nem védi az egészségügyi terv kedvezménye.
Az egyetlen egyeztetett árengedmény, amelyet megkapsz, az az árengedmény, amelyet saját maga tárgyal. Mivel a munkatársaknál nincsenek nagy teljesítményű tárgyalók, akik megbizonyosodnának arról, hogy jó üzletet kötnek-e, megnövekedett a kockázata annak, hogy túl sokat terheljenek az ellátásáért.
Az ön részaránya magasabb
A költségrész az önrész, a másolás vagy az együttbiztosítás, amelyet az adott szolgáltatásért fizetnie kell. Ha kimegy a hálózaton kívülről, akkor a költségek aránya magasabb. Mennyivel magasabb, attól függ, hogy milyen típusú egészségbiztosítással rendelkezik.
- HMO vagy EPO terv: Ha az egészségügyi terve egy egészségmegőrző szervezet (HMO) vagy kizárólagos szolgáltató szervezet (EPO), akkor lehet, hogy egyáltalán nem terjed ki a hálózaton kívüli ellátásra. Ez azt jelenti, hogy Ön felel a hálózatán kívüli ellátás költségeinek 100% -áért. Ne feledje, hogy ez a szolgáltató számláinak 100% -át jelenti, mivel nincs olyan hálózati szolgáltató, amely az egészségügyi terv hálózatában nem szerepel.
- PPO vagy POS-terv: Ha az egészségügyi terve egy preferált szolgáltatói szervezet (PPO) vagy szolgáltatási pont (POS) terv, akkor a hálózaton kívüli ellátás költségeinek egy részét megfizetheti. Azonban nem fogja fizetni a számlának akkora százalékát, mint amennyit fizetett volna, ha a hálózatban maradna. Például 20% -os biztosítékkal rendelkezhet a hálózaton belüli gondozásra és 50% -os biztosítékkal a hálózaton kívüli ellátásra. Még az önrészét is befolyásolhatja. Ha az egészségügyi terve hozzájárul a hálózaton kívüli ellátás költségeihez, akkor felfedezheti, hogy van egy önrész a hálózaton belüli ellátáshoz, és egy másik, magasabb, önrész a hálózaton kívüli ellátáshoz.
Számlát lehet számlázni
Amikor a fedett egészségügyi terv szolgáltatásaihoz hálózati szolgáltatót használ, az a szolgáltató beleegyezett, hogy nem számláz ki Önnek semmit, csak az önrészen, a másoláson és az együttbiztosításon, amelyet az egészségügyi terve megbeszélt. Ha teljesítette költségmegosztási kötelezettségeit, az egészségügyi terve további összegeket fizethet a tartozáson felül, de a szolgáltató előzetesen megállapodott abban, hogy teljes egészében elfogadja az egészségügyi terv tárgyalásos árfolyamát.
Ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ, akkor az a szolgáltató nem csak számlázhat, amit csak akar, hanem számlázhat is mindenért, ami fennmaradt, miután az egészségbiztosító társasága kifizette a részét (feltételezve, hogy a biztosítója egyáltalán fizet valamit hálózaton kívüli számla). Ezt hívják egyenlegszámlázásnak, és potenciálisan több ezer dollárba kerülhet.
Egyenleg számlázási példa
Úgy dönt, hogy hálózaton kívüli szolgáltatót használ a szívkatéterezéshez. PPO-jának 50% -os biztosítéka van a hálózaton kívüli ellátásokra, ezért feltételezi, hogy az egészségügyi terve a hálózatán kívüli ellátás költségeinek felét, a másik felét pedig Ön fizeti. A szívkatéterezés 15 000 dolláros számlával jár, ezért úgy gondolja, hogy 7500 dollárral tartozik.
Ehelyett a PPO megvizsgálja azt a 15 000 dolláros számlát, és úgy dönt, hogy az ellátás ésszerűbb díja 6000 dollár. A PPO fizeti az általuk ésszerű költségnek felét, ami 3000 dollár.
A hálózaton kívüli szolgáltató nem törődik azzal, hogy az egészségügyi terve mit gondol ésszerű díjról. Ez jóváírja a PPO 3000 dolláros befizetését a 15 000 dolláros számlán, és számlát küld neked az egyenlegről, ezért hívják egyenlegszámlálásnak. Mostantól 12 000 dollárral tartozik, nem pedig 7500 dollárral, amiről azt hitte, hogy tartozik.
Az egyenleg számlázása általában két helyzetben történik:
- Sürgősségi ellátást hálózaton kívüli létesítménynél vagy hálózaton kívüli szolgáltatótól kap. Az megfizethető ellátási törvény (ACA) értelmében a biztosítók kötelesek a sürgősségi ellátást hálózaton belülinek számítani, függetlenül attól, hogy a hálózaton belüli létesítményben kapják-e vagy sem. több, mint amennyi a hálózati szolgáltatásokhoz szükséges. Ugyanakkor nem követeli meg a biztosítóktól, hogy fedezzék a hálózaton kívüli szolgáltató „egyenlegszámláját”. A hálózaton kívüli orvos vagy a sürgősségi helyiség továbbra is elküldhet számlát a fennmaradó díjakról, hacsak egy állam nem rendelkezik végrehajtotta saját egyenleg számlázási védelmeit.
- Választható nem sürgősségi ellátást kap egy hálózatban, de a hálózaton kívüli szolgáltatótól. Ezt "meglepetés" egyenleg számlázásnak nevezhetjük. Ebben az esetben igénybe veheti az ellátást a hálózatban működő egészségügyi intézményben, de öntudatlanul megkapja a kezelést egy olyan kiegészítő szolgáltatótól (például radiológustól vagy aneszteziológustól), aki nem szerződött a biztosítójával.
Ha egy közelgő kezelést ütemez, fontos, hogy előzetesen beszéljen az egészségügyi intézménnyel annak biztosítása érdekében, hogy a kezelési csoport minden tagja az Ön biztosítási hálózatában legyen. Ha nem ez a helyzet, vagy ha a kórház ezt nem tudja garantálni, akkor érdemes megbeszélni a kérdést a biztosító társasággal, hogy meg lehessen-e találni a megoldást.
Az államok egyre inkább fellépnek a fogyasztók védelme érdekében a meglepetés-egyenleg számlákkal szemben, de az államok nem szabályozhatják az önbiztosított egészségügyi terveket, amelyek biztosítást nyújtanak a nagyon nagy vállalkozások fedett munkavállalói többségének. Szövetségi szinten folynak a megbeszélések a meglepetésegyenleg-számlázás ügyében, és szövetségi megoldást lehetne kialakítani az önbiztosított tervekre is, mivel ezeket szövetségi szinten szabályozza a munkavállalói nyugdíjjövedelem biztonságáról szóló törvény (ERISA). A
Noha a törvényalkotók között széles körben egyetértés van abban, hogy a betegeket nem szabad elakasztani a meglepetés-egyenleg számlázási helyzete közepette, a megoldás tekintetében jelentős nézeteltérések vannak.
A zseben kívüli maximális sapka magasabb vagy nem létezik
Egészségbiztosítási kötvényének maximális összege védelmet nyújt a korlátlan orvosi költségek ellen. Korlátot vagy maximumot szab az Ön által évente fizetendő teljes összegre önrészként, másolatként és együttbiztosításként.
Például, ha az egészségügyi terv maximális összege 6500 USD, miután abban az évben összesen 6500 dollárt fizetett önrészként, másolatként és együttbiztosításként, akkor leállíthatja a költségmegosztási díjak fizetését. Egészségügyi terve az év hátralévő részére a fedezett egészségügyi költségek 100% -át veszi fel.
Számos egészségügyi terv azonban nem írja jóvá azt az ellátást, amelyet a hálózaton kívülről kap a zsebében maximálisan. Mivel a zseben kívüli maximum lehet az egyetlen, ami köztetek áll, és abszolút pénzügyi tönkremenetel, ha költséges egészségi állapota alakul ki, a hálózaton kívüli ellátás választása növeli pénzügyi kockázatát.
Egyes egészségügyi tervekben van egy második (magasabb) zseben kívüli maximum, amely a hálózaton kívüli ellátásra vonatkozik, de más tervek egyáltalán nem korlátozzák a hálózaton kívüli költségeket, ami azt jelenti, hogy díjai korlátlanok lehetnek, ha lépj ki a terved hálózatán kívül.
A szövetségi kormány megköveteli az egészségügyi tervektől, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatásokat a hálózaton belüli szolgáltatásokban számolják a hálózaton belüli maximális összeggel. De ez nem akadályozza meg a meglepetés egyenleg számláját, és még mindig meg kell fizesse meg, hacsak az államának nincs más megoldása.
Az ellátás minőségével kapcsolatos kérdések
Sokan, akik hálózaton kívül keresik az ellátást, ezt azért teszik, mert úgy érzik, hogy magasabb színvonalú ellátást kaphatnak, mint amennyit egészségügyi tervük hálózati szolgáltatói biztosítanak. Bár lehet, hogy ez nem igaz, de ne feledje, hogy elveszíthet bizonyos minőségi védelmet, ha kimarad a hálózatból, és nagyobb mértékben viselnie kell az ellátás koordinálásának terheit.
Elveszíti a szolgáltatók egészségügyi tervének szűrését
Mielőtt engedélyezné az egészségügyi szolgáltatók számára a szolgáltatói hálózatban való részvételt, az egészségügyi terve átvizsgálja őket. Ez olyan egyszerű lehet, mint annak ellenőrzése, hogy a szolgáltató engedélyei jó állapotban vannak-e, vagy hogy a létesítményeket elismert egészségügyi akkreditáló szervezetek, mint például a JCAHCO akkreditálták.
A hitelesítési folyamat azonban ennél sokkal bonyolultabb és részletesebb lehet, olyan szolgáltatást nyújtva, amelyet Ön számára nehéz lenne lemásolni. Ezenkívül számos egészségügyi tervben vannak folyamatban lévő programok, amelyek figyelemmel kísérik a hálózatukon belüli szolgáltatóik által a tagjaik számára nyújtott ellátás minőségét. Azok a szolgáltatók, amelyek nem felelnek meg a minőségi előírásoknak, kockáztatják, hogy kiesnek a hálózatból.
Ha kimarad a hálózatból, elveszíti az egészségügyi terv minőségi szűrési és ellenőrzési programjainak biztonsági hálóját.
Problémái lehetnek az ellátás koordinálásával
Különösen azokban az egészségügyi tervekben, amelyek nem fizetnek semmit a hálózaton kívüli ellátásért, problémái lehetnek a hálózaton kívüli szolgáltató által nyújtott ellátás és a hálózatán belüli szolgáltató által nyújtott ellátás összehangolásával.
Végül,ez a te felelősségedhogy megbizonyosodjon arról, hogy a hálózaton belüli orvosai tudják-e a hálózaton kívüli orvosát, és fordítva. Ön mind a beteg, mind az információs csatorna a szokásos hálózaton belüli szolgáltatója és a hálózaton kívüli szolgáltatója között lesz.
Nem kell csak egyszer lépnie a kommunikációs hiányosság pótlására. Minden alkalommal meg kell tennie, amikor megbeszélést rendel, tesztet kap, megváltozik az egészsége vagy megváltozik a kezelési terve.
Ön sem csak áthidalja az orvosai közötti kommunikációs szakadékot; a hálózaton kívüli szolgáltató és az egészségügyi terve között is megteszi. Például, ha hálózatán kívüli kardiológusa olyan vizsgálatot vagy kezelést szeretne rendelni, amely előzetes engedélyt igényel a biztosítótársaságtól, akkor Ön lesz a felelős azért, hogy meggyőződjön arról, hogy megkapja-e ezt az előzetes engedélyt (feltételezve, hogy terve megadja némi lefedettség a hálózaton kívüli ellátáshoz). Ha nem kapja meg az előzetes engedélyt, az egészségügyi terve megtagadhatja a fizetést.
Elveszíti az egészségügyi terv szolgáltatókkal való érdekképviseletét
Ha bármikor problémája vagy vitája támad egy hálózatban működő szolgáltatóval, akkor az egészségbiztosító társaság hathatós szószóló lehet az Ön nevében. Mivel az egészségügyi terve több ezer ügyfelet képvisel az adott szolgáltatónál, a szolgáltató figyelni fog, ha az egészségügyi terv hatalmas súlyt dob az érvelése mögött. Ha az egészségügyi terv nem gondolja, hogy a szolgáltató megfelelően viselkedik, akkor akár ki is dobhatja őket a hálózatából. Bár a dolgok ritkán haladnak idáig, jó tudni, hogy van valaki, akinek van befolyása az oldalára.
Másrészt egy hálózaton kívüli szolgáltató kevésbé érdekelhetné, mit gondol az egészségbiztosító társasága. Ezenkívül bármennyire is vakmerő volt a vitát kiváltó eset, az egészségbiztosító társasága nem fogja pazarolni az idejét azzal, hogy egy olyan hálózaton kívüli szolgáltató mellett szóljon, amelyet nem tud befolyásolni.
A kockázatok kezelése
Ha úgy dönt, hogy a hálózaton kívüli ellátást alkalmazza, akkor fontos szerepe lesz abban, hogy minőségi ellátást kapjon a hálózaton kívüli szolgáltatójától.
- Kutassa meg a legjobb ellátást. Ha lehetséges, kutassa meg orvosának vagy szolgáltatójának hitelesítő adatait és hátterét. Ez magában foglalhatja engedélyük, igazgatósági igazolványuk, orvosi iskolájuk, rezidenciáik és bármilyen fegyelmi intézkedés megkeresését.
- Kérje orvosi dokumentációját. Győződjön meg arról, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatói rendelkeznek-e az egészségügyi nyilvántartásokkal a hálózatán belüli szolgáltatóktól, és hogy a hálózaton belüli szolgáltatóik rendelkeznek-e a hálózatukon kívüli szolgáltatóiktól.
- Készítsen saját jegyzeteket, amikor ellátást kap. Saját jegyzetek készítésével gyorsan szóbeli tájékoztatást nyújthat a szolgáltatóknak egy másik szolgáltató gondozási terveiben bekövetkezett változásokról. Képesnek kell lenned elmagyaráznimiértegy szolgáltató változtatta meg az Ön gondozási tervét, és nem csak a változásokat.
- Tárgyaljon az árfolyamáról. Tervezzen egy diszkont kamatláb tárgyalását a hálózaton kívüli szolgáltatóval, hogy ne fizesse meg a „rack kamatot”. Mivel az ellátás nagyobb részét akkor kell fizetnie, amikor az hálózaton kívül van, tudnia kell, hogy mi lesz a költségeelőttmegkapja az ellátást. Ha az egészségügyi terve hozzájárul a hálózaton kívüli ellátások kifizetéséhez, kérdezze meg, hogy milyen ésszerű és szokásos mértékű az Ön számára szükséges ellátás.
