Ha olyan egészségügyi terve van, amely megfelel a megfizethető ellátási törvénynek (ACA), akkor a zsebéből származó maximális összege nem haladja meg a 8 150 dollárt 2020-ban. Ha egynél több személy is szerepel a tervében, akkor az együttes családon kívüli család -pocket maximuma nem haladhatja meg a 16 300 dollárt, bár a tervnek tartalmaznia kell egy beágyazott egyedi zseben kívüli maximumot, amely nem haladhatja meg a 8 150 dollárt.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesEz a korlát az egyéni, a kiscsoportos és a nagycsoportos biztosítási piac minden tervére vonatkozik (ideértve az önbiztosított csoportos terveket is), mindaddig, amíg nem nagyapák vagy nagymamák (mielőtt az ACA megváltoztatta a szabályokat, az egészségügyi tervek szabadon saját belátásuk szerint szabják meg saját zsebkorlátjaikat, és az ACA-t megelőző tervek továbbra is használhatják az ACA előtti zsebkupakjukat).
Fontos megérteni, hogy a terv maximális zsebbe kerülhetAlsómint ezek az összegek ... egyszerűen nem lehet magasabb. Tehát lehet, hogy kötvénye van 1000 dolláros önrésszel és a zsebéből maximum 4000 dollárral. Ez a szabályozás irányelvein belül van, és meglehetősen gyakori, a terv fémszintjétől függően (a bronztervek általában a legmagasabb zseben kívüli maximumokkal rendelkeznek - gyakran a lehető legmagasabb szinten), míg az arany és a platina tervek azokon a területeken, ahol elérhetőek, általában a legalacsonyabb zseben kívüli maximumok vannak, általában jóval alacsonyabbak a maximálisan megengedettnél; a katasztrofális tervek zseben kívüli maximuma megegyezik a szövetségileg megengedett maximummal). Alacsonyabb, zseben kívüli maximumok is beépülnek a tervbe, ha ezüst terv van integrált költségmegosztási csökkentéssel.
A zseben kívüli maximum várható újabb növekedése 2021-ben
2020 februárjában az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma (HHS) közzétette a javasolt 2021-es juttatási és fizetési paramétereket. Ebben a HHS számos kérdéssel foglalkozott, beleértve a zseben kívüli maximális határértékeket is, ugyanúgy, mint ők minden évben.
2021-re a HHS a zseben kívüli maximumot 850 dollárért javasolja egy magánszemély számára, és 17 100 dollárt egy család számára (beágyazott egyéni zseben kívüli maximumok szükségesek a családi tervekhez). Ezeket az összegeket a javasolt módon véglegesítik vagy nem. 2020-ra a HHS kezdetben a zseben kívül maximum 8200 dollárt javasolt egy magánszemélynek és 16 400 dollárt egy családnak, de az összegeket a végleges változatban kissé módosították.
És függetlenül attól, hogy 2020-ig mekkora a hivatalos maximális zsebre szabott határérték, továbbra is számos terv áll rendelkezésre alacsonyabb zseben kívüli maximumokkal. De egyetlen olyan terv sem, amelynek 2014-es vagy későbbi hatálybalépési dátuma van, nem lesz képes a zsebében maximálisan meghaladni a HHS által meghatározott szintet.
Ami a perspektívát illeti, a zseben kívüli maximum 2014-ben - az első évben, amikor az ACA-kompatibilis tervek rendelkezésre álltak - 6350 dollár volt egy magánszemély számára és 12 700 dollár egy család számára. Tehát 2020-tól a zseben kívüli maximum körülbelül 29% -kal nőtt. A 2021-re javasolt zseben kívüli maximum pedig közel 35% -kal magasabb a 2014-ben alkalmazott határértéknél.
Miért növekszik minden évben a zseben kívüli maximum?
Lényegében ez egy módszer a díjak kordában tartására és az orvosi infláció nyomon követésére. A 2020-as tervévtől kezdve a HHS véglegesítette a képlet működésének megváltoztatását (a részletek a 2020-as juttatási és fizetési paraméterekben találhatók), amelynek eredményeként 2020-ban a zseben kívüli maximum 2,5% -kal magasabb lett, mint volt különben lett volna.
A korábbi években a HHS egy olyan képletet alkalmazott, amely összehasonlította a munkáltató által támogatott tervek éves átlagosan az összes beiratkozott teljes egészségbiztosítási díját (2018-ban 6396 dollár, amelyet a 2019-es változások kiszámításához használtak) az átlagos éves beiratkozott egészségbiztosítási díj a munkáltató által támogatott tervekhez 2013-ban (5110 dollár). De a 2020-as tervévtől kezdve a HHS az egyes piaci tervek díjait, a munkáltató által támogatott tervekkel együtt beleszámítja a számításba. (A zseben kívüli költségek növekedése kisebb lenne, ha a HHS továbbra is csak a munkáltató által szponzorált prémiumokat vette volna figyelembe, mivel a munkáltató által szponzorált átlagos prémium magasabb volt, mint 2013-ban az átlagos egyéni piaci prémium.)
A magán-egészségbiztosítások átlagos átlagos díja, beleértve a munkáltató által támogatott fedezetet és az egyéni piaci fedezetet is, 2019-ben 6436 dollár, 2013-ban pedig 4991 dollár volt. Ez a 2013-as összeg alacsonyabb volt, mint a csak munkáltató által támogatott tervek 5110 dolláros átlaga, mert az egyéni az egészségbiztosítás általában sokkal olcsóbb volt, mielőtt a megfizethető ellátási törvény megreformálta a piacot, és megkövetelte, hogy a tervek garantáltan kiadjanak terveket, és fedezzék az alapvető egészségügyi előnyöket.
2020 számok
Tehát a következő módon működött a számítás 2020-ra: A 2019-es átlagos biztosítási díjakat (a munkáltató által támogatott és az egyéni piacokat) elosztjuk a 2013-as átlaggal. Ez 6436 osztva 4991-gyel, ami 1,2895. Ez azt jelenti, hogy a díjak 2013 és 2019 között átlagosan körülbelül 29% -kal nőttek.
A HHS ezt követően 2013-tól a zseben kívüli maximumot (6350 dollár) megszorozta 1,2895-tel annak körülbelül 29% -os növelése érdekében. Ez 8188 dollárra rúgott, majd az eredményt lefelé kerekítették a legközelebbi 50 dollárra (a folyamatot szabályozó előírások szerint). Ennek eredményeként 2020-ban 8150 dollár volt a zseben kívüli maximum.
Dióhéjban az ötlet az, hogy az átlagos magánbiztosítási díjak 2013-tól 2019-ig mintegy 29% -kal nőttek, így a zseben kívüli maximumoknak is nagyjából ugyanannyi százalékkal kellett növekedniük 2014 és 2020 között (mivel lefelé kerekítik, a tényleges a zseben kívüli maximumok növekedése valamivel kisebb volt).
2021-es számok
A 2021-re javasolt zsebenkénti maximum meghatározásához a HHS a 2013-as átlagos díjakat a 2020-as átlagos prémiumokkal szemben vizsgálta (ismételten beleértve az átlagos piaci díjakat, valamint az átlagos munkáltatói szponzorokat). Ugyanezt a 4991 dolláros átlagos prémiumot alkalmazzák 2013-ban, de a 2020-as átlag 6 759 dollárra nőtt (szemben a 2019-es 6436 dollárral). Ha 6759-et elosztunk 4991-gyel, akkor nagyjából 1,354-et kapunk. Ez azt jelenti, hogy 2021-re a zseben kívüli maximumnak nagyjából 35,4% -kal kell magasabbnak lennie, mint 2013-ban, ami 8599 dollárt jelentene. De mivel a legközelebbi 50 dollárra kerekítenek, a javasolt maximális zseben kívüli összeg 8 550 dollár (mindezt részletesen a javasolt 2021-es juttatási és fizetési paraméterek tartalmazzák).
Noha a zseben kívüli maximumok 2014 óta minden évben nőttek, lehetséges, hogy a jövőben csökkenhetnek, ha az átlagos díjak csökkenni kezdenek.
Mit jelent a zseben kívüli maximum?
A terv zseben kívüli maximuma (más néven maximális zseben kívüli vagy MOOP) az a teljes összeg, amelyet a betegnek egy adott évben fizetnie kellenehálózatbanaz alapvető egészségügyi előnyök közé sorolt kezelés. Ha a terv hálózatán kívül részesül ellátásban, akkor a zseben kívüli maximum magasabb vagy korlátlan lehet.
Mindaddig, amíg hálózatban marad, és olyan egészségügyi ellátásban részesül, amelyre az egészségügyi terve vonatkozik, az év összes kiadása 2020-ban legfeljebb 8 150 USD lehet. Ez magában foglalja a
- levonható (az összeg, amelyet fizet, mielőtt a legtöbb juttatás beindulna)
- másolatok (az a kisebb összeg, amelyet fizet az orvosért, az orvosi rendelvény kitöltéséért, a szakorvos felkereséséért, a sürgősségi osztályba történő belépésért stb.), és
- együttbiztosítás (annak a követelésnek a százaléka, amelyet az önrész befizetése után fizet, de még mielőtt teljesítené a zsebében elért maximumot).
Nem minden terv tartalmazza a kiadások mindhárom területét. Például egy HSA által minősített, magasan levonható egészségügyi terv (HDHP) általában nem tartalmaz másolatokat, de lesz önrész, és lehet, hogy van vagy nem együttbiztosítás (egyes esetekben a HDHP önrésze teljes mértékben elmarad). zseb maximum, míg más HDHP-knek lesz levonható plusz az együttes biztosítás a zseben kívüli maximum elérése érdekében). És a katasztrofális tervek mindig tartalmaznak önrészeket, amelyek megegyeznek a zseben kívüli maximummal, amelyet a HHS az évre meghatároz.
Amint elérte az éves zsebben elért maximumot, az egészségügyi terve a hálózat hátralévő részének 100% -át fedezi. De ha év közepén váltasz terveket (egy speciális beiratkozási időszakot kiváltó kvalifikációs esemény eredményeként), akkor az új tervvel megkezdődnek a zsebedből származó költségek. És még akkor is, ha évről évre megtartja ugyanazt a tervet, a zsebköltségei minden év elején megkezdődnek.
Az ACA követelménye, hogy az egészségügyi tervek fedezzék a zsebköltségeket, az egyéni és csoportos tervekre vonatkozik, beleértve a nagycsoportos terveket is. De a nagyapák tervei mentesek, csakúgy, mint a nagymama által tervezett egyéni és kiscsoportos tervek. A nagycsoportos tervekre nincs szükség az ACA alapvető egészségügyi ellátásainak fedezésére, de amennyiben teljesítik, akkor nem követelhetik meg a tagtól, hogy több zsebköltséget fizessen, mint az adott évre érvényes éves maximum.
.jpg)
