A Raynaud-szindróma áttekintése

A Raynaud-szindróma olyan állapot, amikor az ember ujjai és néha a lábujjai kékre és / vagy fehérre váltanak a hideg hatására, majd felmelegedéskor élénkpirosak. Ezek a tünetek - amelyeket a kéz vagy a láb kis erének összehúzódása okoz - másodpercekig vagy órákig tarthatnak, de leggyakrabban 15 perc körüli időtartamig tarthatnak.

Kétféle típus létezik: a primer Raynaud-szindróma (Raynaud-kór), amely általában enyhe, és a másodlagos Raynaud-szindróma (Raynaud-jelenség), amely súlyosabb lehet.

Típusok

Az elsődleges és a másodlagos Raynaud-szindrómát a kis erek - általában a test mindkét oldalán (kétoldalú) - összehúzódása jellemzi, ami az ujjak, néha a lábujjak, az orrcsúcs, a fülcimpák, a bőr feletti véráramlás csökkenéséhez vezet. a térdkalács vagy a mellbimbók.

Úgy gondolják, hogy az Egyesült Államokban a lakosság nagyjából 5 százalékát érinti, Raynaud gyakrabban fordul elő hidegebb éghajlaton és azoknál, akiknél a kórtörténet családi kórtörténetében szerepel.

Az elsődleges és a másodlagos Raynaud-szindróma sokkal gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, és általában a nőket a szülés éveiben érinti.

Ez a fotó olyan tartalmat tartalmaz, amelyet egyesek grafikusnak vagy zavarónak találhatnak.

Elsődleges Raynaud-kór

Az elsődleges Raynaud-k nagyobb valószínűséggel fordulnak elő fiatal nőknél, mint másodlagos Raynaud-k, csúcs előfordulási gyakorisága 15 és 25 év között van. Az elsődleges a másodlagos Raynaud-tól abban különbözik, hogy nincs mögöttes egészségi állapot, de a diagnosztizált emberek kis százaléka primer Raynaud-szal később kialakul az egyik olyan állapot, amely a másodlagos betegség hátterében áll (és a diagnózis megváltozik).

Az állapot általában enyhe, és csak életmódbeli intézkedésekkel szabályozható.

Másodlagos Raynaud jelenség

A másodlagos Raynaud-szindróma általában később jelentkezik, mint az elsődleges állapot, és ezt általában 40 éves kor körül diagnosztizálják. Számos kiváltó okhoz kapcsolódik, mint például a hypothyreosis, és súlyosabb is lehet. Az életmódbeli intézkedések mellett gyógyszerekre, sőt műtéti beavatkozásokra is szükség lehet a tünetek kezelésére és a szövődmények megelőzésére.

Jelek és tünetek

A Raynaud-szindróma jelei és tünetei alig mutathatók ki azoktól, amelyek nagymértékben korlátozzák a tevékenységeket és befolyásolják az ember életminőségét.

Az ujjak (és az emberek körülbelül 40 százaléka számára a lábujjak) megfázhatnak és zsibbadhatnak, mivel az érszűkület (az erek szűkülete) miatt a véráramlás csökken.

Érszűkület: lépésről lépésre

1. Az ujjak gyakran fehérek (sápadtak).
2. Az ujjak ezután kékes megjelenést (cianózist) kapnak, mivel a szövetek oxigén- és tápanyaghiányosak.
3. A véráramlás visszatérésével az ujjak vagy a lábujjak élénkpirossá válhatnak (rubor).
4. A bizsergés, a duzzanat, majd a fájdalmas lüktetés tünetei jelentkezhetnek (gyakrabban fordulnak elő másodlagos Raynaud-szindrómával).

A tünetek csak egy vagy több ujjal járhatnak, bár ritkán fordul elő hüvelykujj. A "vazospasztikus rohamok" a korábbi epizódoktól eltérő ujjakat vagy lábujjakat érinthetik. A test más területei is érintettek lehetnek.

Kiváltók

A Raynaud-epizódok nem mindig kiszámíthatók, de számos gyakori kiváltó ok létezik, beleértve:

• Hideg hőmérsékleten kimenni
• Kezeket hideg vízbe tenni
• Tegye a kezét a fagyasztóba
• Jeges italt tartva
• Bármilyen érzelmi stressz

Bonyodalmak

A legtöbb ember számára a Raynaud-szindróma kellemetlen és kényelmetlen, de nem okoz tartós károsodást. Mindazonáltal, különösen másodlagos Raynaud-kóroknál, komplikációk léphetnek fel. Ezek lehetnek a lassan gyógyuló bőrfekélyek és hegesedések. Nagyon súlyos esetekben gangréna alakulhat ki, és számjegyek elvesztéséhez vezethet.

Okoz

A végtagokban fellépő érszűkület normális, védő reakció a hideg hatására. Testének ez a módja annak, hogy fenntartsa a meleget a magjában, ahol a létfontosságú szervek laknak.

A primer Raynaud-szindróma esetén az erek összehúzódása "extrém" normális reakció a hidegre. Bár a mechanizmus nem teljesen ismert, úgy gondolják, hogy egy "túl aktív" szimpatikus idegrendszer játszik szerepet, és ezek az idegek vagy túlérzékenyek megfázni vagy stimulálni az erek túlzott összehúzódását.

Másodlagos Raynaud-jelenség esetén az érfalak megvastagodása vagy más változások felerősíthetik ezt a hatást. Számos állapot társul a másodlagos Raynaud-khoz. Ezek némelyikével Raynaud jelensége nagyon gyakori; például a szklerodermában szenvedő emberek 85-90 százaléka is tapasztalja a Raynaud-kórt. Ez másokkal nem olyan gyakori.

Kockázati tényezők

A Raynaud-szindróma mindkét típusának kockázati tényezői a következők:

• Női nem
• Szülőképes korú
• Hideg éghajlat
• Az állapot családtörténete
• Dohányzó

A másodlagos Raynaud-jelenség alapfeltételei a következők:

Kötőszöveti / autoimmun betegségek

• Scleroderma
• Vegyes kötőszöveti betegség
• Dermatomyositis
• Polimiozitisz
• Szisztémás lupus erythematosus (lupus vagy SLE)
• Rheumatoid arthritis

Egyéb egészségügyi feltételek

• Pajzsmirigy alulműködés
• Pulmonális hipertónia
• Fibromyalgia és krónikus fáradtság szindróma

Sérülések / trauma

• A kéz vagy a láb sérülései vagy műtéte
• A fagyás története
• Ismétlődő expozíció a munkahelyen, különösen rezgő kéziszerszámokkal, például kalapácsokkal
• Egyéb ismétlődő kézi tevékenységek, például zongorázás vagy billentyűzet gépelés
• Carpalis alagút szindróma

Gyógyszerek

• Bétablokkolók
• Néhány kemoterápiás gyógyszer (ciszplatin, vinblasztin, bleomicin)
• Néhány migrénes gyógyszer (ergot származékok és szumatriptán)
• Néhány vény nélkül kapható hideg- és allergiás készítmény
• ADHD gyógyszerek
• Ösztrogén tartalmú gyógyszerek
• Kábítószerek

Toxinok

• Vinil-klorid

Diagnózis

A Raynaud-szindróma diagnózisa gondos anamnézissel kezdődik, beleértve a betegség tüneteit, kiváltó okait és kockázati tényezőit. Míg az első tünetek elsődleges Raynaud-szindrómára utalhatnak, a diagnosztikai folyamat néha felfedezheti a másodlagos Raynaud-jelenséghez kapcsolódó autoimmun állapotokat (több mint 80 típus létezik).

Például a szklerodermában szenvedők nagyjából 30 százaléka számára a betegség első tünete a Raynaud-szindróma - és ez lehet az egyetlen tünet hosszú évek óta.

Fizikai vizsga

Az elsődleges Raynaud esetében a fizikai vizsga általában normális, kivéve, ha Raynaud támadását látják és az érszűkület jeleit nem látják. Másodlagos Raynaud-kórokkal a vizsgálat bizonyíthatja a kötőszöveti megbetegedések vagy más állapotok bizonyítékát.

Laboratóriumi tesztek

A laboratóriumi vizsgálatokat elsősorban a mögöttes állapotok keresésére végzik. Antinukleáris antitest teszt (ANA) tesztet gyakran végeznek autoimmun betegségek vagy kötőszöveti rendellenességek gyanúja esetén. E betegségek némelyike ​​esetén az emberek antitesteket termelnek saját sejtjeik magjai ellen, amelyek speciális foltot mutatnak.

Az eritrocita ülepedési sebessége (sed sebessége) vagy a C-reaktív fehérjeteszt olyan nem specifikus teszt, amely a test gyulladásának mérőszáma. Pajzsmirigyfunkciós tesztek is elvégezhetők.

Eljárások

Két eljárást lehet elvégezni az irodában a lehetséges Raynaud-szindróma értékelésére:

• Körömhártyás kapillaroszkópia: Ez a tanulmány magában foglal egy csepp olajat a köröm tövében, majd megvizsgálja a területet mikroszkóp alatt. Kötőszöveti betegségek esetén a kapillárisok rendellenes megjelenésűek lehetnek. Ez a teszt tehát hasznos lehet az elsődleges és a másodlagos Raynaud-szindróma megkülönböztetésében.
• Hideg stimulációs teszt: Hideg stimulációs teszt során hőérzékelőket ragasztanak az ujjaira, majd a kezét egy jeges-vízfürdőbe merítik. A készülék méri, hogy az ujjak milyen gyorsan melegednek fel, és a normál hőmérsékletre térnek vissza, ha eltávolítják őket a vízből. Raynaud-szindróma esetén a válasz lassú; 20 perc vagy több is eltelhet, mire az ujjak visszaállítják a normális hőmérsékletet.

Diagnosztikai kritériumok

A Raynaud-szindróma diagnózisa nyilvánvalónak tűnhet, de formálisan csak bizonyos feltételek teljesülése esetén lehet felállítani.

Az elsődleges Raynaud-szindróma diagnosztikai kritériumai a következők:

• Az ujjak vagy a lábujjak sápadtságának (fehérsége) vagy cianózisának (kékülése) epizódjai, amelyeket a) hideg vagy stressz okoz, és b) legalább két éve fordulnak elő
• A test mindkét oldalának szimmetrikus érintettsége (például mindkét kéz)
• Komplikációk hiánya, például bőrfekély, gödrös hegek vagy az ujjak vagy a lábujjak gangrénája
• Ismert kiváltó ok hiánya
• Normál laboratóriumi vizsgálatok gyulladásra (negatív ANA és normális sed sebesség)
• Normális eredmények a körömfedő capillaroscopy-n

A másodlagos Raynaud-jelenség diagnosztikai kritériumai a következők közül legalább kettő jelenlétét tartalmazzák:

• Ugyanez a tünetrohamok fordulnak elő az elsődleges Raynaud esetében
• Rendellenes körömhajlási kapilláris mintázat
• Ismert mögöttes állapot
• Pozitív ANA
• Pozitív sed sebesség
• Az ujjak vagy a lábujjak hegei, fekélyei vagy gangrénája

Differenciáldiagnózisok

Számos olyan állapot mutatkozhat, amely hasonló lehet a Raynaud-szindrómához, de eltérhet a tünetek mechanizmusától. Ezek tartalmazzák:

• Buerger-betegség (thromboangiitis obliterans): Ez az állapot általában dohányzó férfiaknál tapasztalható; a kéz vagy a láb impulzusai csökkentek vagy hiányozhatnak. (Amikor Raynaud-jelenség Buerger-betegség esetén fordul elő, általában csak egy vagy két számjegyű.)
• Hyperviscosity (vastag vér) szindrómák, például myeloproliferatív betegségek és Waldenstrom macroglobulinemia.
• Vérdiszkraziák, például krioglobulinémia mielóma multiplexben; a hideg fehérjék, vörösvértestek, vérlemezkék stb.
• Ateroszklerózis: Az artériák szűkülete vagy elzáródása a végtagokban (perifériás érbetegség) a Raynaud-féle tünetekhez hasonló, de tartós tüneteket okozhat. A széteső és a számjegyekhez (embóliákig) utazó vérrögök a számokban lévő erek elzáródását és szöveti halált is okozhatják.
• Acrocyanosis: Ebben az állapotban a számjegyek kéksége állandó, és nem átmeneti.
• Gyógyszerekkel kapcsolatos érszűkület, például néhány migrénes gyógyszerrel, interferonnal vagy kokainnal.
• Reflex szimpatikus dystrophia
• Pernio (chilblains)
• Erythromelalgia
• Livedo reticularis

Kezelés

A Raynaud-szindrómával történő kezelés célja a rohamok gyakoriságának és súlyosságának csökkentése, valamint a szövődmények megelőzése. Míg az életmódra vonatkozó intézkedések gyakran elegendőek, orvosi kezelésre lehet szükség, különösen másodlagos Raynaud-kezelés esetén.

A másodlagos Raynaud-szindróma mögöttes állapotának optimális kezelése szintén kritikus. Olyan állapotokkal, mint a hypothyreosis, az állapot pontos és optimális kezelése jelentősen javíthatja a tüneteket, mivel a hideg végtagok az alul kezelt pajzsmirigybetegség tünetei is. Kötőszöveti rendellenességek esetén a pontos kezelés csökkentheti az erek károsodását, ami Raynaud-jelenséghez vezethet.

Életmód mérések

Az életmóddal kapcsolatos intézkedések az emberek többségének a betegség elleni védekezés fő módja, és magukban foglalják a támadást kiváltó kiváltó tényezők elkerülését.

Védje magát hideg hőmérsékleten

Védje a kezét ujjatlan vagy kesztyűvel, a lábát pedig vastag zoknival (egyesek számára hasznos, ha kívül és ágyban is viselik őket). A végtagok érszűkületének megakadályozása érdekében ügyeljen arra, hogy a magját is melegen tartsa. A hőveszteség elkerülése érdekében elengedhetetlen a ruházat, a sál viselése és különösen a fejének fedése (a fülcimpáját takaró sapkával).

Hasznos lehet a vegyi vagy akkumulátorral működtetett kéz- vagy lábmelegítők használata, akárcsak a keze melegen tartása azáltal, hogy a hónaljába helyezi, miközben az ujjait ingatja. Ha hűvösebb éghajlaton él, az autó felmelegedése az otthoni távozás előtt csökkentheti az expozíciót, és érdemes megtérülnie egy távoli autóindítónak.

Azonnal válaszoljon egy támadásra

Ha támadás következik be, a legjobb, ha beltérbe megy. Meleg vizet alkalmazzon úgy, hogy kezét és / vagy lábát (a tünetek helyétől függően) a csap alá engedi, a kádba helyezi, vagy egy tálba áztatja. Finoman masszírozza a kezét vagy a lábát.

Kerülje el bizonyos gyógyszereket

Számos gyógyszer érszűkületet okozhat, ezért kerülni kell őket. Ez magában foglalja a vény nélkül kapható hideg- és allergiás készítmények kerülését, amelyek olyan összetevőket tartalmaznak, mint a Sudafed (pszeudoefedrin) és még sok más.

Néhány vényköteles gyógyszer, például orális fogamzásgátló (fogamzásgátló tabletta), ösztrogénpótló terápia és béta-blokkolók (szívbetegségek vagy magas vérnyomás esetén), súlyosbíthatják a tüneteket néhány embernél.

Mérsékelt diéta és fokozza a testmozgást

Az alkohol és a koffein fogyasztásának korlátozása hasznos. A mérsékelt testmozgás javíthatja a keringést és előnyös lehet.

Gyakorold a stresszkezelést

A stressz kezelése bárki számára fontos, de sokkal inkább azok számára, akik Raynaud-szindrómában szenvednek, mivel az érzelmek rohamokhoz vezethetnek.

Fedezze fel a munka kiigazításait

Ha munkája megköveteli, hogy kint tartózkodjon, vagy ha hideg időben kell utaznia, hogy munkába álljon, beszéljen orvosával. A fogyatékossággal élő felnőttekről szóló törvény előírja, hogy a 15 vagy annál több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatóknak "elfogadható szállást" kell biztosítaniuk bizonyos betegségekben szenvedők számára. Ez számos módon segíthet, például megnézheti az otthoni munkavégzés lehetőségét különösen hideg napok.

Végezzen változtatásokat otthon

A Raynaud-szal megbirkózó emberek számára a hideg ételek hűtőből vagy fagyasztóból történő kivétele támadást okozhat. Érdemes tartania egy kesztyűt a konyhájában csak erre a célra, valamint autójában, amikor bevásárolni megy.

A termosztát szemmel tartása szintén kulcsfontosságú, mivel a légkondicionálás a támadások gyakori kiváltója. A hideg italok szintén problémát jelenthetnek, de a szigetelt ivópoharak használata segíthet.

Leszokni a dohányzásról

Ha dohányzik, hagyjon fel, mivel a dohányzás érszűkületet okoz. Próbálja meg elkerülni a passzív dohányzást is.

Védje kezét és lábát

A kéz- vagy lábsérülések növelhetik a Raynaud-kór szövődményeinek kockázatát, mivel a vágások, karcolások és zúzódások gyógyulása lassan megtörténhet. Viseljen cipőt, ne pedig mezítláb. Ha száraz kezek vagy lábak, különösen lábrepedések alakulnak ki, használjon jó kenőanyagot vagy kenőcsöt, hogy nedves legyen a bőre. Kerülje a túl kicsi gyűrűket, a kényelmes cipőket, a feszes órákat és mindent, ami a kezét és a lábát szűkíti.

Gyógyszerek

A gyógyszerek akkor alkalmazhatók, ha az életmódra vonatkozó intézkedések nem megfelelőek, és ezekre a másodlagos Raynaud-szindrómában szenvedőknél van szükség. Néhány ember számára gyógyszerekre csak a hideg téli hónapokban lehet szükség, és nyáron abbahagyhatók.

A kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek az erek tágítására szolgálnak, a legbiztonságosabb és leghasznosabb gyógyszerek, amelyeket a Raynaud-kórban alkalmaznak. Ebből a kategóriából a Procardia (nifedipin), a Norvasc (amlodipin) és a Cardizem vagy a Dilacor (diltiazem) tűnik a leghatékonyabbnak, és csökkenthetik a támadások gyakoriságát és súlyosságát; a lassan felszabaduló formák gyakran működnek a legjobban. A kalciumcsatorna-blokkolók működhetnek a legjobban az elsődleges Raynaud-betegség esetén, és néha a magasabb dózisok hatékonyabbak.

A kalciumcsatorna-blokkolók mellett a gyógyszerek más kategóriái, amelyek legalább néhány ember számára hatékonyak voltak, a következők:

• Alfa-blokkolók, mint például a Minipress (prazosin), Cardura (doxazosin) és Hytrin (terazosin): Ezek a gyógyszerek megakadályozzák az ereket összehúzó hormon hatását.
• Az angiotenzin-receptor blokkolók, például a Cozaar vagy a Hyzaar (lozartán) csökkenthetik a rohamok súlyosságát.
• Egyéb szimpatolitikus gyógyszerek, például Aldomet (metildopa), Ismelin (guanetidin) és Dibenzyline (fenoxibenzamin)
• A foszfodiészteráz inhibitorok kitágíthatják a vénákat és megkönnyíthetik a tüneteket. Ilyen például a Viagra (szildenafil), a Cialis (tadalafil) és a Levitra (vardenafil).
• Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók, például Prozac (fluoxetin)
• Orális prosztaglandinok, például Cytotec (misoprostol): Súlyos Raynaud-kórok esetén (például ha fekélyek vannak és amputációtól tartanak) IV Flolan (epoprostenol) alkalmazható.
• A Tracleer (bosentán) endotelin receptor gátló Ventavisszal (iloprost) párosul hasznos lehet a szklerodermához kapcsolódó súlyos Raynaud-kórban.
• Enyhe vérhígítók, például aszpirin vagy persantin (dipiridamol), vagy olyan gyógyszerek, amelyek segítik a vörösvérsejtek jobb áramlását a keringésben, mint például a Trental (pentoxifillin)

A nitroglicerin értágító, és fekélyek esetén hasznos lehet. A helyi nitroglicerin (kenőcs, paszta, gél vagy tapasz) hasznos lehet azok számára, akik haboznak minden nap gyógyszert szedni. 2018-as áttekintésReumatológia Nemzetközimegállapította, hogy a legtöbb tanulmány a nitroglicerin kenőcsöt hasznosnak találta.

Mint megjegyeztük, sok lehetőség van, és az orális vagy helyi kezelés egyik kategóriája jobban működhet az egyik ember számára, mint a másik.

Ha másodlagos Raynaud-betegségben szenved, elengedhetetlen az alapbetegség optimális kezelése (például a kötőszöveti rendellenességek ellenőrzése vagy az optimális pajzsmirigy-kezelés), ennek része lehet a gyógyszeres kezelés is.

Eljárások

Az eljárásokat ritkábban alkalmazzák, mint a gyógyszereket, és leggyakrabban akkor választanak, amikor semmi más nem működik a tünetek esetén, vagy amikor szövődmények, például fekélyek fordulnak elő. A lehetőségek a következők:

• Szimpatektómia: A digitális szimpatektómia olyan műtéti eljárás, amelynek során az erek összehúzódását okozó szimpatikus idegek elvágódnak. Elsősorban másodlagos Raynaud-szindróma esetén alkalmazzák. A nyaki szimpatektómia magában foglalja ezeknek az idegeknek a felfelé történő levágását, és hatékonyabb a primer Raynaud-betegség esetén. Ezen eljárások hatása csökkentheti a tüneteket, de a javulás gyakran átmeneti.
• Injekciók: A Botox helyi injekciói, helyi érzéstelenítők vagy A típusú onabotulinumotoxin megszakíthatják az érszűkületet okozó idegi jelet.

Kiegészítő és alternatív gyógyászat

A stressz ellen küzdő elme- és testterápiák segítenek egyesek csökkenteni a Raynaud-rohamok gyakoriságát, beleértve:

• Meditáció vagy ima
• Jóga
• Qigong
• Irányított képek
• Biofeedback

Egy kis koreai tanulmány a Ginkgo biloba-t mint lehetséges alternatív terápiát vizsgálta, de megállapította, hogy ez nem volt olyan hasznos, mint a nifedipin a tünetek kezelésében. Egyéb étrendi és növényi kiegészítőket értékeltek, de a kutatás még mindig fiatal.

Korai bizonyítékok vannak arra, hogy a zsírsav és más táplálék-kiegészítők hasznosak lehetnek. A niacin (B3-vitamin) tágítja az ereket (szemben az erek összehúzódásával, amely Raynaud tüneteihez vezet), de olyan mellékhatások, mint a hasmenés és a kipirulás, korlátozhatják annak használatát.

Prognózis

A Raynaud-szindróma prognózisa attól függ, hogy elsődleges vagy másodlagos-e, valamint az alapjául szolgáló folyamatok, amikor ez utóbbi. A betegség enyhe formájával rendelkező emberek többségének nagyon jól megy, és a szövődmények nem gyakoriak.

Vannak, akik úgy találják, hogy az állapot idővel önmagában elmúlik. Másoknak lehetnek olyan tünetei, amelyek fokozatosan súlyosbodnak (például az egyik kéz összes ujjához mozognak, nem csak az ujj hegyéhez). A Raynaud-féle betegeknél nincs egyértelmű progressziós minta.

Megbirkózni

A Raynaud-szindrómával való megbirkózás frusztráló lehet, mivel az embereket jelentősen korlátozhatja a tevékenységeket a támadások elkerülése érdekében. Másodlagos Raynaud-jelenséggel az alapbetegség is kihívást jelenthet. Ha aktív szerepet vállal az ellátásában, segíthet abban, hogy jobban érezze magát a betegségért. Szánjon időt a betegségének megismerésére. Támaszkodjon családjára és barátaira.

Olyan állapotokkal, mint a Raynaud-szindróma, nagyon hasznos lehet kapcsolatba lépni másokkal, akik szintén megbirkóznak a betegséggel. Az olyan szervezetek, mint a Raynaud Egyesület, sok betegségben szenvedő embernek nyújtanak támogatást és oktatást.

Azok számára, akik aktívak a közösségi médiában, a #Raynauds hashtag segíthet megtalálni másokat, akiknek hasonló kérdései vannak, és megismerhetik, mi segített másoknak megbirkózni. Számos Facebook-csoport is elérhető.

Egy szó Verywellből

A Raynaud-szindróma pontos diagnózisa fontos mind a tünetek kontrollálásában, mind a szövődmények megelőzésében. Az elsődlegesnek hitt Raynaud-kór értékelése szintén egy mögöttes állapot diagnosztizálásához vezethet, amelyet aztán kezelni lehet.

Ha diagnosztizálták Önt, felbecsülhetetlen a figyelmet a tünetek részleteire és kiváltó okaikra. Ezek a nyomok segíthetnek abban, hogy mely életmód-módosítások segíthetnek a legjobban.