Mi az orvosi biztosítás?

Az orvosi biztosítás arra a folyamatra utal, amelynek során az élet- vagy egészségbiztosító a kérelmező kórtörténetét felhasználva eldönti, hogy tud-e kötvényt ajánlani nekik, és hogy a kötvény tartalmaz-e már meglévő állapotkizárásokat és / vagy a szokásos mértéknél magasabb díjat.

Amikor a biztosítók megengedik, hogy figyelembe vegyék a már meglévő feltételeket, az orvosi biztosítás az a folyamat, amelyet a már meglévő feltételek megtalálásához és a jogosultság, az árképzés és a fedezet figyelembe vételéhez használnak.

Különböző állami és szövetségi szabályokat hajtottak végre az évek során az orvosi egészségbiztosítás korlátozására a főbb egészségügyi egészségbiztosítások esetében, bár az életbiztosítást és a rokkantsági biztosítást, amelyet az emberek maguk vásárolnak (szemben a munkáltatótól történő beszerzéssel), általában orvosilag garantálják, hacsak nagyon kis lefedettségre szól.

Ha megnézzük az egészségbiztosítást, fontos megértenünk, hogy a különféle fedezeti típusokra különböző szabályok vonatkoznak, ideértve az egyéni piaci terveket (az a fajta, amelyet az emberek önállóan vásárolnak), a munkáltató által támogatott kiscsoportos terveket, a munkáltató által támogatott nagycsoportos terveket, és a kormány által vezetett tervek, mint a Medicaid és a Medicare.

Az orvosi biztosítás pedig egész csoportra vonatkozhat - amikor a munkáltatók fedezetet kérnek alkalmazottaikra - vagy egy személyre.

Major orvosi lefedettség

Az új beiratkozók orvosi biztosítását már nem alkalmazzák nagyobb orvosi lefedettségre az egyéni vagy a kiscsoportos piacon, a megfizethető ellátási törvény (ACA) miatt.

Egyéni piaci lefedettség

A magánszemélyek csak nyílt beiratkozás vagy speciális beiratkozási időszak alatt vásárolhatnak terveket, de a biztosító nem veheti figyelembe a kérelmező kórtörténetét (vegye figyelembe, hogy a dohányzás használata kivételnek tekinthető: a legtöbb államban a biztosítók továbbra is többet számíthatnak fel az emberekre a fedezetért, ha dohányt használnak).

Ez az ACA jelentős változása. 2014 előtt a legtöbb államban a biztosítók figyelembe vehették a kérelmező kórtörténetét annak megállapítására, hogy jogosultak-e a fedezetre. Ha igen, a biztosító felveheti a már meglévő állapot kizárásait vagy a kórtörténet alapján megnövelt arányokat.

Kiscsoportos lefedettség

Kis csoportok (legfeljebb 50 alkalmazott a legtöbb államban, és legfeljebb 100 alkalmazott Kaliforniában, Coloradóban, New Yorkban és Vermontban) az év folyamán bármikor vásárolhatnak fedezetet, bár a munkavállalók csak nyílt beiratkozáskor csatlakozhatnak munkáltatójuk tervéhez vagy speciális beiratkozási időszak. A biztosító nem veheti figyelembe a csoport általános kórtörténetét a díjak megállapításakor vagy a fedezetre való jogosultság meghatározásakor, és az egyes munkavállalók kórtörténetét sem lehet figyelembe venni a beiratkozáskor.

Az ACA reformjai előtt 38 államban és DC-ben a biztosítók megengedték, hogy egy kis csoport díjait a csoport általános egészségi állapotára alapozzák. Az egyes alkalmazottak számára nem számíthattak fel eltérő díjakat az egészségi állapot alapján, vagy megtagadhatták tőlük a fedezetre való jogosultságot. De azoknak az alkalmazottaknak, akik nem rendelkeztek folyamatos hiteles fedezettel (azaz 63 napos vagy annál hosszabb szünet nélkül), már létezhetnek a feltételektől való kizárási időszakok.

Az ACA megszüntette a már meglévő állapot kizárási időszakokat, és azt a gyakorlatot, hogy egy kis csoport összes díját a csoport tagjainak egészségi állapotára alapozzák.

Nagycsoportos lefedettség

A nagy csoportokra vonatkozó szabályok eltérőek, még az ACA bevezetése után is. A legtöbb nagyon nagy csoport - és sok közepes méretű csoport - inkább az önbiztosítást választja, nem pedig a biztosítótól vásárol fedezetet.De amikor fedezetet vásárolnak egy biztosítótársaságtól, egy nagy csoport biztosítási díjai a csoport teljes kártérítési előzményein alapulhatnak, ami azt jelenti, hogy egy kevésbé egészséges csoport magasabb összdíjakat számolhat fel, mint egy egészségesebb csoport. De a csoporton belüli egyes alkalmazottak garantált kibocsátási alapon fedezik, és az egyedi kórtörténetük alapján nem számítanak fel külön díjakat.

A jelenlegi orvosi biztosítási felhasználások

Annak ellenére, hogy az orvosi biztosítás a múlté az új piaci szereplőknek az egyéni piacon, és az új kiscsoportos tervek esetében, még mindig többféle fedezet létezik, amelyek még mindig használják az orvosi kötvényeket. Tartalmaznak olyan terveket, amelyeket az ACA alapján "kivételes juttatásoknak" tekintenek (vagyis az ACA nem szabályozza őket, mivel nem tekinthető jelentős egészségügyi egészségbiztosításnak), valamint néhány tervet, amelyet a Medicare-nek értékesítenek kedvezményezettek. És amint azt korábban megjegyeztük, az egyéni életbiztosítások és a rokkantsági biztosítások általában orvosi biztosítást alkalmaznak.

Kivételt képező előnyök

Kivételt képeznek a rövid távú egészségbiztosítások és a kiegészítő biztosítási termékek, például a fogorvosi / látási tervek, a baleseti kiegészítők, a kritikus betegségre vonatkozó tervek és a rögzített kártalanítási tervek.

A legtöbb kivételes juttatás célja a nagyobb orvosi ellátás kiegészítése, nem pedig annak pótlása. Vannak, akik úgy döntenek, hogy a rögzített kártalanítási tervekre támaszkodnak, mint egyetlen fedezetükre, de ez általában nem bölcs dolog, mivel ezek a tervek súlyos betegség vagy sérülés esetén jelentős zseben kívüli expozíciót hagyhatnak maguk után a beiratkozottaknak. , valamint a kritikus betegségekkel kapcsolatos tervek és a baleseti kiegészítések pénzbeli ellátást nyújtanak, ha és amikor a beiratkozottnak van fedezett igénye, és az ellátásokat fel lehet használni a személy fő orvosi rendszabálya szerinti zseben kívüli költségek kifizetésére vagy egyéb kiadások ellensúlyozására. .

A rövid távú terveket általában önálló fedezetként használják, de csak korlátozott ideig. A Trump-adminisztráció kibővítette a rövid távú tervekre vonatkozó szabályokat, hogy azok kezdeti feltételei akár 364 naposak legyenek, és a teljes időtartam, a megújításokat is beleértve, akár 36 hónap is lehet. De az államok mintegy felének szigorúbb szabályai vannak, amelyek helyett szövetségi szabályok.

A rövid távú terveket, ellentétben a szokásos nagy orvosi tervekkel, az ACA nem szabályozza. Tehát nem kell fedezniük az alapvető egészségügyi előnyöket, túlléphetik az éves és az egész életre kiterjedő fedezeti korlátokat, és orvosi biztosítással megállapíthatják a fedezetre való jogosultságot.

A jelentkezés folyamata általában meglehetősen rövid és egyszerű, de a legtöbb rövid távú terv átfogó kizárásokat is tartalmaz minden létező feltételre vonatkozóan (a terv "előre meghatározott feltételekkel" határozza meg azt a szempontot, hogy a biztosító mennyire néz vissza a biztosítóhoz. személy kórtörténete - egy évtizeddel ezelőtt műtétes beiratkozott nem feltétlenül szerepel kirekesztésben az új rövid távú tervében, de valószínűleg az, akit egy évvel a rövid távú terv elkészítése előtt műtöttek, valószínűleg kizárást szenved).

Medicare

A legtöbb Medicare lefedettség nem tartalmazza az orvosi garanciavállalást, de van néhány fontos kivétel. A legtöbb államban a Medigap-terveket orvosilag aláírják, ha a kezdeti beiratkozási időszak lejárta után jelentkezik. Vannak korlátozott speciális beiratkozási időszakok, amelyek lehetővé teszik az emberek számára, hogy beiratkozhassanak a Medigap-tervekbe az első beiratkozási időszakuk után, de ezek meglehetősen ritkák.

A legtöbb esetben, ha egy Medigap beiratkozott úgy dönt, hogy másik Medigap tervre vált, akkor orvosi biztosításon kell átesnie. A biztosító kórelőzménye alapján és milyen áron állapítja meg, hogy a jelentkező jogosult-e a beiratkozásra.

Egyes eléggé rossz egészségi állapotú Medicare-kedvezményezettek azt tapasztalják, hogy egyszerűen nem tudnak átállni egy másik Medigap-tervre az orvosi kötési folyamat miatt.

A Medicare Advantage tervek nem alkalmazzák az orvosi garanciavállalást, de van egy kivétel: A végstádiumú vesebetegségben (ESRD; veseelégtelenség) szenvedő emberek általában nem tudnak beiratkozni a Medicare Advantage tervbe, kivéve, ha ez egy speciális igényeket kielégítő terv, amelyet az ESRD-ben szenvedőknek terveztek. De ez 2021-ben megváltozik, a 21. századi gyógymódok eredményeként. 2021-től az ESRD-ben szenvedők ugyanolyan hozzáférést kapnak a Medicare Advantage szolgáltatáshoz, mint bármely más Medicare kedvezményezett.

Életbiztosítás és rokkantsági biztosítás

Az életbiztosítást szinte mindig orvosilag vállalják, hacsak nem munkáltatóján keresztül szerzi meg az alapvető csoportos életbiztosítási fedezetet. Van néhány garantált kibocsátási politika, de általában nagyon alacsony a juttatási összegük.

Többnyire, ha önállóan életbiztosítási vagy rokkantsági biztosítási szerződést igényel, számítson jelentős orvosi biztosításra.

Az életbiztosító előveszi az egészségügyi nyilvántartást, de ápolót is küldhet otthonába vagy irodájába, hogy végezzen alapvető orvosi vizsgálatot, beleértve a vér- és / vagy vizeletmintát. És az életbiztosítók általában különösen szorgalmasak a jegyzési folyamattal kapcsolatban, amikor a kérelmező jelentős juttatási összeget kér. Tehát elvárja, hogy az orvosi biztosítás alaposabb legyen, ha egymillió dolláros politikára pályázik, mint akkor, ha százezer dolláros politikára pályázna.

Ugyanezek az alapfogalmak vonatkoznak a rokkantsági biztosításokra is: Ha önállóan vásárol fogyatékossági politikát (szemben azzal, hogy beiratkozik a munkáltató által kínált fedezetbe), akkor számíthat arra, hogy meglehetősen kiterjedt garanciavállalás alá esnek.

Követelések utáni biztosítás

A biztosítók megtehetik orvosi biztosításukat akkor, amikor a fedezetért folyamodik, vagy ha igénye van, hacsak nem olyan államban tartózkodik, amely tiltja a kárigény utáni kötést.

2014 előtt az egyes piaci biztosítók rutinszerűen használták mindkettőt. Egyes biztosítók nagyon alaposan megvizsgálnák a kezdeti biztosítási folyamatot, megszereznék a kérelmező egészségügyi nyilvántartásait, és a szerződések kiadása előtt áttanulmányoznák azokat.

Más biztosítók azonban a becsületrendszert akkor alkalmaznák, amikor az adott személy jelentkezik, és elfogadja a kérelmező által a kérelemben megadott információkat anélkül, hogy orvosi dokumentációra lenne szükség. Ezeknek a terveknek azonban sokkal szigorúbb volt az utólagos követelései. Ez azt jelentette, hogy ha az illetőnek a terv megkötésének első néhány évében jelentős egészségügyi igényei vannak, akkor a biztosító azután felveszi az egészségügyi nyilvántartást, mielőtt a személy beiratkozott volna a tervbe, és finom fogú fésűvel átmentette volna azokat. Ha olyan orvosi kérdéseket találnak, amelyeket a jelenlegi követeléshez köthetnek, akkor tagadhatják az állítást, vagy akár visszavonhatják a házirendet.

A nagyobb orvosi terveknél ez már nem fordul elő, mert az ACA egyáltalán nem teszi lehetővé az orvosi garanciavállalást. De a kivételes juttatások, az életbiztosítás, a rokkantsági biztosítás, a nagycsoportos fedezet és a Medigap-tervek esetében továbbra is az orvosi biztosításokat alkalmazzák (nagycsoportos tervek esetében a biztosítás a terv egészére vonatkozik; az egyes beiratkozottak nem tartoznak orvosi aláírás alá).

Bizonyos esetekben, mint például a nagy csoportos lefedettség, az árképzést a csoport jelentkezésekor a károk előzményei alapján állapítják meg, és a követelések utáni biztosítás nem kerül alkalmazásra - bár a csoport jövőbeni díjait befolyásolja a csoport jelenlegi egészségügyi felhasználása , feltételezve, hogy terved tapasztalat-besorolású.

De a kivételes juttatásokat kínáló biztosítók választhatnak kezdeti biztosítási vagy utólagos kárpótlási vagy a kettő kombinációja mellett, amennyiben megfelelnek az állami előírásoknak. A legtöbb rövid távú terv általában a követelések utáni biztosításra támaszkodik, mivel a jelentkezés folyamata általában meglehetősen egyszerű, a lefedettség már a jelentkezést követő napon hatékony. Tehát fontos, hogy ne feledje a kártérítés utáni kötvényeket, és ne tévesszenek meg a hamis biztonságérzetben: Az, hogy a biztosító rövid távú tervet ajánlott fel, még nem jelenti azt, hogy nem kell aggódnia a már meglévő feltételek miatt. A

A legtöbb esetben a rövid távú tervek általános kizárásokat tartalmaznak a már meglévő állapotokról, és számíthat arra, hogy még egyszer ellenőrizni fogja az Ön kórtörténetét, ha végül igényt nyújt be a házirend birtokában.

Egy szó Verywellből

Az orvosi biztosítás olyan eszköz, amelyet a biztosítók a károk és a díjak lehető legalacsonyabb szinten tartására használnak, elkerülve, hogy a már meglévő feltételekért fizetniük kell.

Az orvosi biztosítás sokkal kevésbé elterjedt, mint korábban, köszönhetően a megfizethető ellátási törvénynek és a már meglévő betegségekkel küzdő embereknek nyújtott védelemnek. De bizonyos fedezeteket, beleértve a rövid távú egészségbiztosítást, az egyéni élet- és rokkantsági biztosításokat, valamint a Medigap-terveket, amelyeket a beiratkozottak kezdeti beiratkozási ideje után vásároltak, továbbra is orvosi garancia alá kell helyezni.

A beiratkozás előtt győződjön meg róla, hogy megértette, hogyan lehet az orvosi kötvényt felhasználni a jogosultság és / vagy a díjak meghatározására. És ne feledje, hogy még akkor is, ha a tervét szabványos áron adják ki, és nincsenek külön kizárások, a biztosító továbbra is képes lehet orvosi biztosítás felhasználására, ha Önnek van igénye arra, hogy megállapítsa, hogy valamiféle a meglévő állapot érintett.