Mi az önbiztosított egészségbiztosítás?

Amikor a munkáltatók egészségbiztosítást akarnak felajánlani munkavállalóiknak, lényegében két lehetőségük van: Önbiztosított terv - más néven önfinanszírozott terv - vagy teljesen biztosított.

Mi az önbiztosított egészségbiztosítás?

Az önbiztosított egészségbiztosítás azt jelenti, hogy a munkáltató saját pénzét használja munkavállalói követelései fedezésére. A legtöbb önbiztosított munkáltató biztosítási társasággal vagy független harmadik féltől (TPA) szerződik a terv adminisztrációjára, de a tényleges kártérítési költségeket a munkáltatói alapok fedezik.

A teljesen biztosított azt jelenti, hogy a munkáltató egészségbiztosítási fedezetet vásárol egy kereskedelmi biztosítótól, majd a biztosító társaság vállalja a munkavállalók egészségügyi állításaihoz kapcsolódó kockázatot.

A Kaiser Family Foundation 2019-es elemzése szerint a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással rendelkező amerikai munkavállalók 61% -a önbiztosított. A 200 vagy annál több alkalmazottat foglalkoztató vállalkozások többsége önbiztosított, a fedezett munkavállalók 80% -a pedig ezen vállalkozásoknál beiratkozott önbiztosított egészségügyi tervekre. A 200 főnél kevesebbet foglalkoztató vállalkozások között azonban a fedezett munkavállalóknak csak 17% -a önbiztosított (ez a 2018-as 13% -hoz képest).

Ennek van értelme, mivel általában a nagyobb vállalkozások rendelkeznek azzal az anyagi képességgel, hogy vállalják az alkalmazottak egészségügyi igényeivel kapcsolatos kockázatokat. De az erre képes munkaadók számára az önbiztosítás pénzügyi megtakarításokat nyújthat, valamint lehetőséget kínál arra, hogy személyre szabjanak egy egészségügyi tervet a munkáltató és a munkavállalók igényeinek megfelelően.

Az önbiztosított vállalkozásokkal szerződő biztosítók és TPA-k pedig egyre inkább olyan termékeket kínálnak, amelyek megkönnyítik a kisebb vállalkozások önbiztosítását, ideértve a stop-loss (más néven viszontbiztosítás) fedezetet is, amely jelentős kárigény esetén megtéríti a munkáltatót, és olyan szintű finanszírozású fedezeti csomagok, amelyek kiküszöbölik a kárigény ingadozását, amellyel az önbiztosított terv egyébként szembesülhet.

Hogyan szabályozzák az önbiztosított terveket

A teljes körűen biztosított egészségbiztosítási terveket többnyire állami szinten szabályozzák, bár különféle szövetségi minimumszabályok vannak érvényben (amelyeket olyan törvények tartalmaznak, mint a HIPAA, a COBRA és az ACA).

Az önbiztosított egészségbiztosítási tervekre nem vonatkoznak az állami biztosítási törvények és a felügyelet. Ehelyett szövetségi szinten szabályozzák őket az ERISA (az alkalmazottak nyugdíjazási jövedelembiztonsági törvénye) és más szövetségi törvények, például a HIPAA és az ACA különféle rendelkezései.

Minden államnak megvannak a saját törvényei és rendeletei az egészségbiztosítással kapcsolatban, és az állam által szabályozott terveket az állam biztosítási biztosa felügyeli. De az állami törvények és rendeletek csak a teljesen biztosított tervekre vonatkoznak - nem vonatkoznak az önbiztosított tervekre.

Tehát például amikor egy állam szabályokat ír elő a meglepetés egyenleg számlázásának korlátozására, vagy egészségügyi terveket ír elő a vazektómiák vagy a meddőség kezelésére, akkor a követelmények nem vonatkoznak az önbiztosított tervekre. És a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással rendelkezők többségére önbiztosítási tervek tartoznak.

Ez néha csalódást és zavart okozhat, különösen akkor, ha egy személy olyan állapotban van, ahol egy új biztosítási megbízás vagy törvény jelentős izgalmat és médiavisszhangot vált ki, és az önbiztosítással rendelkező lakosok nem tudják, hogy az új szabályok nem vonatkoznak lefedettségük.

Az önbiztosított tervekre vonatkozó rendeletek

Van néhány alapvető szövetségi minimumszabály, amely ugyan érvényes az önbiztosított tervekre. Ide tartoznak például a HIPAA-szabályok, amelyek megtiltják a munkáltató által támogatott terveknek a jogosult (vagy eltartott) kórelőzmény alapján történő elutasítását, valamint az ACA-szabályok, amelyek tiltják, hogy a tervek várakozási időket szabjanak ki a már meglévő állapotokra.

A terhességi megkülönböztetésről szóló törvény minden 15 vagy több alkalmazottat foglalkoztató egészségügyi tervre vonatkozik, beleértve az önbiztosítottakat is. Különböző egyéb megkülönböztetésmentességre vonatkozó rendelkezésekkel együtt a törvény előírja, hogy a munkáltató által támogatott egészségügyi terveknek tartalmazniuk kell az anyasági fedezetet (a törvény nem írja elő, hogy egy kis munkáltatónak ajánlania kell fedezetet, de ha mégis, akkor tartalmaznia kell az anyasági ellátásokat).

Az önbiztosított tervek szintén a COBRA hatálya alá tartoznak (feltételezve, hogy a csoportnak 20 vagy annál több alkalmazottja van), ami azt jelenti, hogy a jogosult alkalmazottak és eltartottjaik választhatnak a lefedettség folytatásáról, ha egy életváltoztatási esemény egyébként a fedezet megszüntetését eredményezné.

A Családok első koronavírus-elhárítási törvénye szinte az összes egészségügyi tervre, beleértve az önbiztosított terveket is, előírja a COVID-19 teszt költségeinek megosztását, vagyis a beiratkozottaknak semmit sem kell fizetniük az irodai látogatásért vagy magáért a vizsgálatért. A

Számos megfizethető ellátási törvény rendelkezése ugyanúgy vonatkozik az önbiztosított tervekre, mint a teljesen biztosítottakra. Ebbe beletartozik:

• A zseben kívüli maximális korlátok (kivéve, ha a terv nagypapa vagy nagymama).
• Az a követelmény, hogy az eltartottak maradhassanak a terven 26 éves korukig, feltéve, hogy a terv függő lefedettséget kínál (ez akkor is érvényes, ha a terv már nagypapa vagy nagymama).
• Az a követelmény, hogy a nem örökölt tervek hozzáférést biztosítsanak egy belső és külső felülvizsgálati folyamathoz, ha a tag követelését vagy előzetes engedélyezési kérelmét elutasítják.
• Az ACA munkáltatói mandátumára vonatkozó követelmények. Tehát, ha a munkáltatónak legalább 50 teljes munkaidős alkalmazottja van, az általuk kínált fedezetnek megfizethetőnek és minimális értéket kell nyújtania. Ellenkező esetben a munkáltató büntetést vonhat maga után.

Az önbiztosított tervekre nem alkalmazandó rendeletek

A fentiekben leírtak szerint az állami törvények és rendeletek általában csak a teljesen biztosított tervekre vonatkoznak. Az önbiztosított tervek nem vonatkoznak rájuk, bár néha lehetőség van arra, hogy az önbiztosított tervek választhassanak ezekre a követelményekre.

Vannak olyan szövetségi követelmények is, amelyek nem vonatkoznak az önbiztosított tervekre. Néhány példa:

• Az orvosi veszteségarány szabályainevonatkozik az önbiztosított tervekre.
• Az önbiztosított terveknek nem kell tartalmazniuk az ACA alapvető egészségügyi ellátásainak fedezését (a megelőző ellátás kivételével, amelyet minden nem örökölt terv esetében fedezni kell - költségmegosztás nélkül). Bármilyen alapvető egészségügyi előny, amelyet ők nyújtanakcsinálda fedezetnek nem lehet éves vagy életkori felső határa az ellátás összegére. Ez megegyezik a nagycsoportos egészségbiztosítási tervekre vonatkozó szabályokkal, és az önbiztosítottak többsége szintén nagycsoportos terv. Egyes munkáltatók, akiknek egyébként a kiscsoportos piacon kellene fedezetet vásárolniuk, úgy döntöttek, hogy önbiztosítják, ami azt jelenti, hogy lehetőségük van arra, hogy az összes alapvető egészségügyi ellátást ne vegyék figyelembe a lefedettségükben (négy kivételével minden államban "nagy csoport" "legalább 51 alkalmazottat jelent; Kaliforniában, Coloradóban, New Yorkban és Vermontban legalább 101 alkalmazottat jelent".
• Három-egy prémiumkorlát (az idősebb beiratkozók díjainak felső határa legfeljebb a fiatalabbak számára felszámított díjak háromszorosa) nem vonatkoznak az önbiztosított tervekre. Nem vonatkoznak a nagycsoportos tervekre sem, és ismételten az önbiztosított terveket a nagy munkáltatók kínálják. Ha egy kis munkáltató az önbiztosítás mellett dönt, akkor nem vonatkoznak rájuk az ACA korlátai, amelyek szerint a díjak életkoruktól függően változhatnak.

Harmadik fél adminisztrációja

A legtöbb önbiztosított munkáltató egy harmadik fél adminisztrátorával (TPA) áll együtt a kárigények, a hálózati tárgyalások és a terv átfogó adminisztrációjának kezelésében (a gyógyszertári ellátások menedzserei a TPA típusai).

A TPA szolgáltatásokat biztosító társaságok vagy független társaságok nyújthatják. Az önbiztosított tervek bérelhetnek hálózati megállapodásokat a már meglévő biztosítótársaságoktól, ami gyakran része a TPA által nyújtott szolgáltatásoknak.

A TPA-k és a hálózati megállapodások miatt előfordulhat, hogy az önbiztosított egészségügyi tervbe bekerültek nincsenek tisztában azzal, hogy önbiztosított tervben vannak. Mivel a beiratkozottak tervdokumentumai és személyi igazolványai szerint a Blue Cross, az UnitedHealthcare, a Cigna vagy a Humana állhat be, természetes, hogy a beiratkozottak azt feltételezik, hogy a személyi igazolványukon szereplő biztosító biztosítja a fedezetet és vállalja a csoport esetleges kárkockázatát.

A COVID-19 járvány közepette a szövetségi kormány olyan jogszabályokat fogadott el, amelyek szinte az összes egészségügyi tervet - beleértve az önbiztosított terveket is - a COVID-19 vizsgálati költségeinek teljes fedezésére kötelezik. Ezt követően hamarosan az ország számos biztosítója bejelentette, hogy szintén lemond költségmegosztás a COVID-19 számárakezelés, ami nyilvánvalóan sokkal drágább, mint a tesztelés. De az e társaságok által kezelt önbiztosított terveknél fontos megérteni, hogy a lemondott költségmegosztás csak akkor érvényes, ha a munkáltató ezt választja. Ez a lehetséges zavarok másik pontja, hogy a nagyobb biztosítók által kezelt önbiztosítási tervekkel rendelkező emberek nem mindig tudják, hogy tervük önbiztosított.

Ha a munkáltató önbiztosító (ami általában akkor van, ha a munkáltatónak több mint 200 alkalmazottja van), akkor valójában azmunkáltatóami vállalja a kárkockázatot - az igazolványon szereplő biztosítótársaságot éppen fizetik a károk kezeléséért, a hálózati megállapodás kezeléséért stb.

A fent leírtak szerint a munkáltató fizethet a biztosítónak a stop-loss fedezetért is, amely beindul, ha a kárigény egy bizonyos pontot elér (ezt gondolhatja úgy, mint a biztosítási kötvény biztosítási kötvényét), vagy egy szintű finanszírozási megállapodást ami elősegíti a kárigények időbeli elsimítását. A teljesen biztosított és az önbiztosított tervek közötti elmosódott határok miatt nem meglepő, hogy még a kisfinanszírozású munkáltatók sem tudják, hogy a tervük önbiztosított, ha a finanszírozási megállapodásokat alkalmazzák.