A fánklyuk vagy lefedettségi rés régóta a Medicare D rész vényköteles gyógyszer előnyeinek egyik legvitatottabb része, és sok ember számára aggodalomra ad okot, akik csatlakoztak a D rész drogtervéhez. Jó hír, hogy a megfizethető ápolásról szóló törvény 2020-tól lezárta a fánk lyukat, miután több évig lassan csökkent. A fánk lyuk 2019-ben lezárult a márkanevű gyógyszerek esetében (egy évvel korábban, a kétpárti költségvetési törvénynek köszönhetően 2018-ban), és 2020-ban a generikus gyógyszerek esetében. De a Medicare D résztervek megtervezése miatt a fánklyuk-koncepció még mindig fontos szerepet játszik abban, hogy az embereknek mennyit kell fizetniük a gyógyszerekért.
Robert Daly / Getty ImagesHa beiratkozott egy Medicare D részre, akkor most a gyógyszerek költségeinek legfeljebb 25% -át kell fizetnie, amint teljesíti a terv önrészét (ha van ilyen). Egyes tervek olyan másolatokkal készülnek, amelyek kevesebb, mint a gyógyszerköltség 25% -a, de az önrész teljesülése után a D résztervek nem írhatnak elő olyan költségmegosztást, amely meghaladja a gyógyszerköltség 25% -át.
Verywell / Brianna Gilmartin
Hogyan működött a fánklyuk 2020 előtt
Mielőtt az ACA lezárta a fánk lyukat, néhány időskorú jelentősen magasabb költségeket fizetett a gyógyszerekért, miután az év során elértek egy bizonyos szintet a gyógyszerekre. Ezek a magasabb költségek addig folytatódnak, amíg az illető el nem éri az újabb küszöböt, amely után a költségek ismét csökkennek.
Amikor a D rész tervei először 2006-ban hozzáférhetővé váltak, a kedvezményezettek fizették a gyógyszerköltségeik 100% -át, amíg ebben a kiadási időszakban voltak (a lefedettségi rés, vagy még inkább a "fánk lyuk" néven ismert). Más szavakkal, önrészt fizetnének, majd a D rész terve megfizeti a gyógyszerköltségeik jelentős részét - de csak addig, amíg kiadásaik nem lesznek elég magasak ahhoz, hogy belépjenek a fánk lyukába. Ekkor a beiratkozók elkezdenék fizetni a gyógyszerköltségeik 100% -át, és ezt tovább kell fizetniük, amíg el nem érik a katasztrofális lefedettségi szintet. A beiratkozott költségei ezen a ponton csökkennének, bár soha nem esnek 0 dollárra, mivel a Medicare D részének nincs felső határa a zseben kívüli teljes költségekre.
A megfizethető ápolásról szóló törvény 2010-ben elfogadott 3301. cikke fokozatosan csökkenteni kezdte a gyógyszerköltségek százalékos arányát, amelyet a D részből beiratkozottaknak fizetniük kellett, amíg a fánk lyukában voltak. 2020-ra ez 25% -ra csökkent, ami megegyezik azzal, hogy a "standard" D. részterv hogyan fedezi a gyógyszerköltségeket a kezdeti lefedettségi időtartam alatt (az önrész után, de még mielőtt a fánklyuk elkezdődne). Tehát egy általános terv szerint a beiratkozott fizeti az önrészt, majd fizeti a gyógyszerek költségeinek 25% -át egészen a katasztrofális lefedettségi határig, a fánklyuk alatt semmi változás.
De a legtöbb D részterv nem használja a szokásos tervtervet. Ehelyett inkább a másolatokat használják a kezdeti lefedettségi időszakban, ahelyett, hogy a beiratkozottak fizessék a gyógyszerük költségeinek 25% -át. Ezek a másolatok gyakran a gyógyszerköltség kevesebb, mint 25% -át teszik ki, ami azt jelenti, hogy az ember drogköltségei továbbra is növekedhetnek, ha elérik a költési küszöböt, ahol a kezdeti lefedettségi szint véget ér, és a fánklyuk elkezdődik.
Tehát bár a fánklyuk most "lezárult", a kedvezményezetteknek még mindig meg kell fizetniük a gyógyszerköltségek egy részét, miközben a fánklyukban vannak, és ez nagyobb lehet, mint amennyit a kezdeti fedezeti időszak alatt (azaz az önrész után) fizettek. és a fánklyuk előtt).
Hogyan működik a fánklyuk 2020-ban
A szövetségi kormány minden évben meghatározza a D rész terveinek maximális önrészét, és meghatározza a dollár összegeket azon küszöbértékekhez, ahol a fánk lyuk kezdődik és véget ér. Így működnek ezek a számok 2020-ban (vegye figyelembe, hogy ezeket az összegeket minden évben indexálják, így idővel inkább növekedni szoktak):
- Önrész: Ha beiratkozik egy Medicare vényköteles gyógyszer tervbe, akkor a tervétől függően a gyógyszerköltség első 435 dollárját kell fizetnie. Ezt önrésznek nevezik. Egyes tervekben nincs önrész, vagy kisebb az önrész, de a D rész egyik tervében sem lehet ennél nagyobb összegű önrész.
- Kezdeti lefedettségi szint: A kezdeti lefedettségi fázisban (miután az önrész teljesül, ha feltételezzük, hogy a terv önrésszel rendelkezik), fizetnie kell egy visszafizetést vagy együttbiztosítást, és a D rész szerinti drogterv minden egyes lefedett gyógyszerért fizeti a részét, amíg az összege (beleértve az önrész) eléri a 4020 dollárt.
- Belépés a fánk lyukába: Miután Ön és a D rész drogterve 4020 dollárt költött fedett gyógyszerekre, akkor a fánk lyukába kerül. 2011 előtt ezen a ponton meg kellett volna fizetnie a vényköteles gyógyszerek teljes költségét. De most, hogy az ACA lezárta a fánk lyukat, a fánk lyukában fizetnie kell a gyógyszerek költségeinek 25% -át. Ismét a fánk lyuk "zárt", mert a költségek 25% -a megegyezik azzal, amit a kezdeti lefedettségi szinten fizetne, egy szokásos tervkialakítással. De mivel a legtöbb terv nem rendelkezik szabványos kivitellel, nagyon valószínű, hogy a gyógyszerek költségeinek 25% -a (miközben a fánk lyukban van) többet fog érni, mint amennyit fizetett, mielőtt belépett a fánk lyukába.
- A fánk lyuk elhagyása: A fánk lyuk addig folytatódik, amíg a zseben kívüli teljes költség el nem éri a 6350 dollárt (jelentős növekedés a 2019-ben alkalmazott 5100 dolláros szinthez képest). Ez az éves zsebből származó kiadási összeg tartalmazza az Ön éves levonható, visszafizetendő és biztosítási összegeit,és magában foglalja a gyártó kedvezményét is azokra a gyógyszerekre, amelyeket a lefedettségi rés alatt kap.Ez azt jelenti, hogy bár a fánklyukban csak a gyógyszerek költségeinek 25% -át fizeti, a márkanevű gyógyszerek költségeinek 95% -át beleszámítják ahhoz, hogy eljusson a 6350 dolláros szintre, ahol kijuthat fánk lyuk és lépjen be a katasztrofális lefedettségi szintre. De a generikus gyógyszerek esetében csak az általad fizetett 25% számít bele a kiadások elérésébe arra a 6350 dolláros szintre, ahol elhagyod a fánk lyukat, mivel ezekre a gyógyszerekre nincs gyártói kedvezmény.
- Katasztrofális lefedettségi szint: Amikor a gyógyszerköltsége eléri a 6350 dollárt 2020-ban, a lefedettségi rés megszűnik, és a drogterv fizeti a fedezett gyógyszerek költségeinek nagy részét az év hátralévő részében. Ezután Ön felel majd egy kis visszafizetésért (3,60 USD vagy 8,95 USD, attól függően, hogy a gyógyszer általános / előnyben részesített márkanév vagy nem előnyben részesített márkanév) vagy az együttbiztosításért (a költség 5% -a), amelyik nagyobb. Fontos megjegyezni, hogy a nagyon drága gyógyszerek esetében a költségek 5% -a továbbra is jelentős összeg lehet minden hónapban.) Ez a szint, amikor a gyógyszerköltségeknek csak nagyon kis részét fizetik, katasztrofális fedezetként ismert (ez a kifejezés a Medicare D. részére vonatkozik, és nem ugyanaz, mint a katasztrofális egészségbiztosítás).
A fent vázolt kiadások csak a vényköteles gyógyszerek költségeit tartalmazzák. Nem tartalmazzák azt a havi díjat, amelyet a vényköteles gyógyszerekért fizet.
A lefedettség a tervétől függően változhat
Fontos megérteni, hogy a D rész szerinti vényköteles gyógyszerterv csak akkor térhet el a szokásos Medicare-tervtől, ha a terv jobb előnyt nyújt Önnek. Például a terv kiküszöbölheti vagy csökkentheti az önrész összegét, vagy beállíthatja a költségeket a kezdeti lefedettségi szinten, amely kevesebb, mint a gyógyszer teljes költségének 25% -a.
Medicare D rész
Annak érdekében, hogy jobban megértsük, mennyibe kerülhetnek a vényköteles gyógyszerek a Medicare D-n, íme néhány példa:
Charley Smith
Charley Smith három gyógyszert szed magas vérnyomásának és magas koleszterinszintjének kezelésére. Ezek a gyógyszerek körülbelül 1200 dollárba kerülnek 2020-ban. Charley beiratkozott egy Medicare vényköteles gyógyszer tervbe, amelynek alacsony a prémiuma, és amely a Medicare standard gyógyszerelőnyét kínálja, beleértve a levonható és a szokásos gyógyszerfedelmet a fánk lyukában.
Ez az, amit a vényköteles gyógyszerek fognak fizetni a kiválasztott tervben:
- Charley 435 dolláros önrészt fizet.
- Ezután fizeti a gyógyszerek fennmaradó 765 dolláros költségének 25% -át (együttbiztosítás) (1200 USD - 435 USD = 765 USD). További zsebköltsége ebben a kezdeti fedezeti időszakban 191 dollár lesz. (785 USD x 25% = 191 USD).
- Mivel Charley nem érte el a 4020 dolláros kezdeti fedezeti határt, nem lép be a fánk lyukába.
Charley becsült éves zsebre szabott vényköteles gyógyszerköltsége a Medicare D részének tervével együtt 435 USD (levonható) + 191 USD (25% -os részesedése a gyógyszerköltségekből) = 626 USD (plusz a Medicare D rész terv havi díjai) .
Mary Jones
Mary Jones három gyógyszert szed a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás és a magas koleszterinszint kezelésére - mindez márkanevű gyógyszerek. Ezek a gyógyszerek körülbelül 5500 dollárba kerültek 2020-ban. Mary csatlakozott egy Medicare vényköteles gyógyszer tervhez, amely a szokásos Medicare gyógyszerelőnyöket kínálja, beleértve a levonható és szabványos lefedettséget, miközben a fánk lyukban van.
Ez az, amit a vényköteles gyógyszerek fognak fizetni a kiválasztott tervben:
- Mary 435 dolláros önrészt fizet.
- Ezután a következő 3585 dollár értékű gyógyszerekért (ez a 4020 dolláros felső határ mínusz a 435 dolláros önrész) fizeti a gyógyszerek költségeinek 25% -át, amíg el nem éri a lefedettségi rést. További zsebköltségei ebben a kezdeti fedezeti időszakban körülbelül 896 USD lesz (mivel a 3585 USD 25% -a 851,25 USD).
- Mivel Mary valóban elérte a 4020 dolláros gyógyszerköltséget (435 + 3585 dollár = 4020 USD), belép a fánk lyukába. 2011 előtt Mary lett volna felelős a költségek 100 százalékáért ezen a ponton. De 2020-ban csak a gyógyszerköltségek 25% -áért lesz felelős a fánk lyukában. Addig marad a fánk lyukában, amíg a gyógyszer teljes költsége el nem éri a 6350 dollárt. Ez az összeg magában foglalja a 435 dolláros önrészét, a 896 dollárt, amelyet a kezdeti fedezeti szint alatt fizetett, valamint a márkanevű gyógyszerek költségeinek 95% -át, miközben a fánk lyukban tartózkodott (annak ellenére, hogy csak a költségek 25% -át fizeti). Tehát 5 019 dollárt kell felhalmoznia további gyógyszerköltségekért - miközben a fánk lyukában van -, hogy elérje a katasztrofális lefedettségi szintet, de ennek többségét a márkanevű gyógyszerekre érvényes 70% -os gyártói kedvezmény fedezi. az illető a fánk lyukában van. Mivel Mary gyógyszereinek összköltsége csak körülbelül 5500 dollár 2020-ban, nem éri el a katasztrofális lefedettségi szintet. Ehelyett az év hátralévő részében a fánk lyukban marad, és a gyógyszerköltségek 25% -át fizeti. Ez körülbelül 370 dollárt tesz ki, ami a gyógyszerek fennmaradó költségének 25% -a (a teljes költség 5500 dollár, levonva a 4020 dolláros gyógyszerköltséget, amely felhalmozódott, mielőtt Mary elérte a fánk lyukat).
- Bár a fánk lyuk lezárult a márkanevű gyógyszereknél (ez azt jelenti, hogy a beiratkozott a költségek mindössze 25% -át fizeti, miközben a fánk-lyukban van), a fánk-lyuk fogalma továbbra is fontoskimennia fánk lyukának felszámolása és katasztrofális lefedettségre való áttérés. Ha Marynek további drága gyógyszereket írnának fel az év folyamán, és drogköltségei drasztikusan növekednének, a fánk lyukának felső küszöbe pénzügyi védelmet nyújtana, biztosítva, hogy csak szerény másolatokat vagy a gyógyszerek költségeinek 5% -át fizesse meg a katasztrofális lefedettségi szint elérése. Más szavakkal, nem kellene tovább fizetnie a gyógyszerköltségek 25% -át a végtelenségig. De megint fontos megjegyezni, hogy a nagyon drága gyógyszer 5% -a is jelentős összeg lehet, amelyet egyeseknek fizetniük kell, ha a katasztrofális lefedettség szintjén vannak.
Mary teljes becsült éves zseb nélküli vényköteles gyógyszerköltsége az évre a Medicare D részének tervével 435 USD (levonható) + 896 USD (25% -os részesedése gyógyszerfedezetéből a fánk lyuk előtt) + 370 USD (amit meg kell tennie) fizetés a fánk lyukában) = 1701 USD (plusz a Medicare D rész terv havi díjai).
