Gyakori hibák a külső pacemakerekkel

A tüneti bradycardia sürgősségi kezelésének egyik legnagyobb furcsasága az a hajlandóság, hogy kihagyja az atropin beadását és egyenesen a külső ingerre ugorjon. A mentősök körében gyakori választás. Az a gondolkodás, hogy az atropin olyan megnövekedett oxigénigényt okoz, hogy indokolatlan stresszt okoz a szívizomban, és miokardiális infarktushoz vezethet. Ehelyett azt gondolja, használja a transzkután ingerlést a pulzus növelésére az atropin káros hatásai nélkül.

Anélkül, hogy belemennénk a vitába, hogy ez a megfelelő választás-e vagy sem, fontos felismerni a külső transzkután ingerlés buktatóit. Messze van egy csodaszer. Ez egy nagy élességű, alacsony frekvenciájú eljárás, amely több mint zavart okoz a vészhelyzetben. A tünetekkel járó bradycardia esetén a beteg megfelelő tempójának eléréséhez meg kell győződni arról, hogy teljesen megértik a külső transzkután pacemaker mechanikáját és klinikai alkalmazását.

A tempó története

Először is, a szívritmus-szabályozók mindaddig léteztek, amíg az emberi szív körül volt. Saját, természetes pacemakereivel érkezik - valóban, minden szívizom sejt képes ellátni ezt a szerepet, ha szükséges -, de a békákon, bár a békákon, a szív összehúzódását kiváltó elektromos áram felhasználása az 1700-as évek vége óta létezik.

A terápiás pacemakerek az 1900-as évek közepén kerültek a klinikai színtérre, és azóta egyre kisebbek és okosabbak. Vannak beültethető pacemakerek, amelyeket krónikus szívritmuszavarban szenvedő betegek számára alkalmaznak. A kórházban 1985 óta használják a transzkután külső pacemakereket, amelyek ragasztófoltokba ágyazott elektródákat használnak.

A gép

A transzkután külső pacemakereknek több márkája és modellje létezik, de mindegyik ugyanazt az alaptervet követi. Legalább egy alapvető, folyamatos, egyszemélyes elektrokardiogramra (EKG) képes szívmonitor párosul egy két elektródával ellátott pacemakerrel. Az elektródákat általában egyszer használatos, előre zselésített ragasztópárnákba ágyazzák. A legtöbb modern modellben a pacemaker rész és a párna kettős defibrillátorként működik.

Ezek többségéhez tartozik egy nyomtató is, amely rögzíti a beteg EKG-ritmusát, és bármilyen kísérletet annak ütemezésére vagy defibrillálására. Számos eszköz képes más létfontosságú jelek megfigyelésére, mint például a non-invazív vérnyomás (NIBP), a pulzus oximetria, a vég-árapály capnográfia stb.

A transzkután pacemakereknek két változója van, amelyeket a gondozónak ellenőriznie kell: az elektromos impulzus erejét és az impulzusok percenkénti sebességét. Az arány eléggé magától értetődő. Ez a tüneti bradycardia kezelésére szolgál, ezért az arány beállításának gyorsabbnak kell lennie, mint a beteg aritmiája. Általában percenként 80 körüli számra lövünk. Ez országonként változik, ezért feltétlenül forduljon orvosához az útmutatásért a megfelelő ingerlési sebességről.

Az elektromos impulzus erejét milliamperben (milliamperazoknak, akik tudnak). Minimális energiára van szükség ahhoz, hogy áttörje a beteg küszöbét az összehúzódás kiváltásához. Ez a küszöb minden beteg esetében más és a transzkután pacemaker használatának leggyakoribb hibája az, hogy nem sikerül eléggé feltölteni az energiát. A dolgok még bonyolultabbá tétele érdekében különböző küszöbértékek vannak a szív és a tényleges szívizom vezetési útjaira, ami azt jelenti, hogy az EKG képesnézmint a pacemaker, de a szívizom valójában nem reagál.

Az eszköz csatlakoztatása

Mindegyik modell különbözik, és nagyon fontos, hogy minden gondozó időt fordítson arra, hogy megismerkedjen a terepen használt eszközzel. Ennek ellenére az eljárások nagyon hasonlóak több márkánál is.

A pacer párnákat a monitorelektródákkal együtt kell rögzíteni. Amikor a transzkután pacemakerek és a defibrillátorok különálló készülékek voltak, a szívritmus leállításakor a pacer betéteket a defibrillátor lapátok elől el kellett helyezni, ami jogos aggodalomra ad okot, amikor a beteg szívvezetési rendszerével játszik. Most, hogy a transzkután pacemakerek többsége defibrillátorként működik, a tapaszokat gyakran ugyanazokra helyezik mindkét felhasználásra. Kövesse ismét a gyártó utasításait.

A pácienskellcsatlakoztatni kell a szívmonitorhoz. Ez fontos. Azok számára, akik ismerik a legtöbb kézi szívdefibrillátor működését, gyakori hiba azt feltételezni, hogy a pacemaker elektródák (pacer betétek) képesek lesznek figyelemmel kísérni a beteg szívritmusát is. A defibrillátorok így működnek, de a defibrillátorok egyetlen sokkot adnak, majd visszatérnek a ritmus monitorozásához. A transzkután pacemaker folyamatosan ad impulzusokat, és valójában nincs esélye arra, hogy bármit is figyeljen a pacer padokon keresztül.

Győződjön meg arról, hogy az EKG-monitor úgy van beállítva, hogy a vezetéket a monitorelektródákon keresztül olvassa le, és ne a pacer betétjein. Mivel egy kombinált defibrillátor / pacemaker ugyanazokat a tapaszokat használja mindkét elektromos terápiához, nagyon könnyű ezt helytelenül beállítani. Ha be van állítva a betétek átolvasására, akkor sok eszköz egyszerűen nem fog működni, amikor megpróbálják az ingerlést.

A páciens felpörgetése

Miután a készüléket megfelelően alkalmazta és aktiválta, keresse meg az EKG nyomon követésében a pacer tüskéit. Ha ez megvan, ideje felpörgetni a beteget:

1. Állítsa be a kívánt ütem / perc sebességet. A legtöbb eszköz alapértelmezetten 70-80 közötti arányt használ, de az arányt a gondozó állíthatja.
2. Növelje az energiaszintet, amíg az impulzusok kiváltják a QRS komplexet, amely az úgynevezettelfog. Az EKG-monitor szilárd tüskét mutat minden impulzusnál és az egyes tüskék követésekorazonnalegy QRS komplex segítségével a rögzítés elérhető (lásd a fenti képet).
3. Érezd a radiális impulzust. Biztos van egysugárirányúimpulzus minden QRS komplexumhoz, különben ez a dolog nem segít. Ha a beteg nem sugározza a radiális pulzust, a vérnyomás még mindig túl alacsony ahhoz, hogy fenntartható legyen.
4. Üsse fel 10 milliamperrel az energiát a befogási pont mellett. Ez csökkenti annak valószínűségét, hogy a jövőben elveszíti az elfogást.

Miután a pacemaker működik és a beteg állapota javul, fontolja meg a szedációt. Ez a dolog őrülten fáj. Minden impulzusnál sok a vázizomzat összehúzódása a mellkas falán. A beteg néhány percig elviseli, de nem túl sokáig. Ha ezt a terepen alkalmazzák, a beteget még mindig kórházba kell szállítani, mielőtt valami invazívabb (és kevésbé fájdalmas) anyag felválthatja a transzkután pacemakert.

A transzkután ingerlés buktatói

Három szó: Rögzíts! Elfog! Elfog! A kórházon kívüli transzkután pacemaker-alkalmazás leggyakoribb hibája a rögzítés elmulasztása. A legnagyobb ok az EKG téves értelmezése és annak a hite, hogy a rögzítés megtörtént.

Amikor úgy tűnik, hogy a pacer tüskék közvetlenül a QRS komplexek előtt ütnek, akkor úgy tűnik, hogy az eszköz segít (lásd a fenti képet). Néhány hiba segít elkerülni ezt a hibát:

• Hasonlítsa össze az előre ütemezett ritmust azzal, amit a gondozó úgy gondol, hogy a "tempójú" ritmus. A valódi rögzítés a QRS komplex másképp alakul ki, mert az impulzus fókuszpontja egy másik helyről érkezik (a mellkason egy hatalmas folt, amely akkora, mint a szív, ahelyett, hogy a szívvezetési út mentén valamilyen pontos hely lenne). Ha a QRS kialakulása nem változott, akkor a rögzítés nagyon valószínűtlen.
• Ha a pacer túllépi a QRS komplexeket, akkor még nem sikerült elérnünk a rögzítést. A fenti képen három tüske van, de csak két QRS-komplex van a csík rögzítés nélküli részében.
• Ha a pacer tüskék változó távolságban vannak a QRS komplexektől, akkor nem kell rögzíteni.
• Ha az energia 40 milliamper alatt van egy felnőtt páciensnél, akkor valószínűtlen, hogy a befogás megtörténhet. A legtöbb beteg küszöbértéke meghaladja ezt a szintet. Fordítson fel egy rovatot. A legtöbb eszköz öt vagy tíz milliamperes lépésekben növeli az energiát.

QRS minden tüskéhez; eureka! Van elfogásunk!

Nem olyan gyorsan ... van-e pulzusunk ezzel? Az elektromos rögzítést az EKG azonosítja, defizikaia befogást életfontosságú jelek révén értékelik. A második leggyakoribb hiba, amelyet nem látok a fizikai rögzítés megerősítésében. Keresse meg ezeket a jeleket:

• A sugárirányú impulzus minden QRS esetében a legjobb mutató. Ez azt mondja a gondozónak, hogy minden szívösszehúzódás legalább 80-90 Hgmm szisztolés vérnyomást ér el.
• Hack a nehéz betegek számára a pulzus oximetria hullámalakjának figyelése. Ha a hullámforma megegyezik a QRS sebességgel - amelykelllegyen az eszközön beállított arány, vagy mi nemigazánvan elfogása - akkor tudjuk, hogy a szív összehúzódik az egyes QRS-ekkel. Vegyen vérnyomást, hogy meggyőződjön arról, fenntartható-e a nyomás. Ha alacsony, folyékony bolus segíthet a probléma kijavításában. Feltétlenül forduljon orvoshoz.

Kerülje a carotis pulzus használatát a fizikai befogás jelzőjeként. A transzkután ingerléssel járó vázizom-összehúzódások nagyon megnehezítik a carotis impulzusok azonosítását. Ott vannak, de talán nem olyan gyorsan, mint a tempó, ami elsősorban a pulzus ellenőrzésére szolgál.

Végül kezelje a fájdalmat. Legalább egy példa van arra, hogy a pacernek égési sérülései vannak a pacer betétjeinél, és a betegek szinte általánosságban panaszkodnak a transzkután ingerléssel járó vázizomstimuláció okozta fájdalomra.