Mi a tüdő granuloma?

A tüdőgranulómák az egész világon gyakoriak, diagnosztizálni nagy kihívást jelenthet. Konkrét betegség helyett a tüdőgranulómák a tüdőben lokalizált gyulladás területei, amelyeket sokféle állapot okozhat. Ezek a fertőzésektől kezdve az autoimmun betegségeken át a környezeti expozícióig és egyebekig terjednek.

A röntgen- vagy számítógépes tomográfiai (CT) vizsgálat során gyakran "véletlenszerű" leletként felfedezett tüdőgranulómák nem okozhatnak tüneteket. Máskor légzési tünetekkel (például köhögés) vagy a granulomáért vagy granulomákért felelős alapbetegséggel kapcsolatos tünetekkel társulhatnak. A diagnózis általában gondos előzmények, képalkotó vizsgálatok, laboratóriumi vizsgálatok és gyakran biopszia kombinációját igényli. A kezelés a kiváltó októl függ.

A tüdőgranulómákat "granulomatózus tüdőbetegségnek" is nevezhetjük.

Alapok / Definíció

A tüdőgranulomákat gyakran először tüdőcsomóként vagy több tüdőcsomóként jegyzik fel a mellkas röntgenfelvételén vagy a mellkas CT-vizsgálatán. Mivel a felvétel során néha utánozhatják a tüdőrákot, felfedezésükkor gyakran jelentős szorongást okoznak.

A tüdő granulómái a tüdőben lokalizált (gócos) területek. Lehet egyetlen granuloma, vagy több granuloma szétszórva a tüdőben.

A tüdő granuloma a gyulladásos sejtek lokalizált gyűjteménye.

A granulomák közös jellemzője, hogy "normális" testi folyamatként fordulnak elő, amelynek során a test megpróbál valami idegenet tartalmazni a tüdőben. Más szavakkal, a granuloma lényegében a mikroszkopikus karantén területe a tüdőben. Az idegen anyag lehet mikroorganizmus (például gomba vagy baktérium), talkum- vagy fémdarab, vagy a szervezetben autoimmun reakcióval kapcsolatos termékek.

Mikroszkóp alatt a granuloma gyulladásos sejtekből áll, úgynevezett aktivált makrofágokból (epithelioid hisztociták). Más sejtek, például limfociták és Langerhan óriássejtjei is megtalálhatók.

A granulomák csak a tüdőben lehetnek jelen, de az októl függően a test más területein is előfordulhatnak, például a bőrön és a nyirokcsomókon.

A tüdő granuloma tünetei

A tüdő granulomák jelei és tünetei a tünetek hiányától a széles körben elterjedt tünetekig terjedhetnek, amelyek a granuloma vagy a granulomák kiváltó okához kapcsolódnak.

Nincsenek tünetek (tünetmentes)

Sok tüdőgranuloma "véletlenül" kerül kimutatásra, amikor a mellkas CT-vizsgálata más okból történik, vagy tüdőrák-szűrés során. Amikor ez bekövetkezik, néha nehéz megtudni, hogy a granuloma összefüggésben áll-e a vizsgálat okával, vagy egyszerűen csak véletlenszerű megállapítással (amit az orvostudományban "vörös heringnek" neveznek).

A tüdő granulomájához kapcsolódó tünetek

Sok granuloma nem okoz semmilyen légzési tünetet. Kivételek azonban akkor fordulhatnak elő, ha a granulomák a tüdő nagy légutai közelében fekszenek, vagy ha sok granuloma van jelen. Ezenkívül a granulomatózus tüdőbetegség társulhat más tüdőbetegségekkel (például intersticiális tüdőgyulladás), amelyek tüneteket okoznak.

Jelenlétük esetén a tünetek köhögés, zihálás, légszomj vagy ismételt légúti fertőzések lehetnek.

A mögöttes okhoz kapcsolódó tünetek

A tünetek jelenlétében gyakran összefüggenek a granuloma kiváltó okával.

Például:

• A tuberkulózis olyan tünetekhez vezethet, mint láz, éjszakai izzadás, krónikus köhögés és akaratlan fogyás.
• A gombás fertőzések, különösen nagyobb expozíció esetén, az influenzához hasonló tüneteket eredményezhetnek.
• A szarkoidózis olyan tüneteket okozhat, mint a láz, az ízületi fájdalmak és az alsó lábakon vöröses gyengéd csomók (erythema nodosum).
• Autoimmun betegségek, például reumás ízületi gyulladás esetén ízületi elváltozások jelen lehetnek.
• A vasculitis tünetei széles körben változóak, de lehetnek láz, éjszakai izzadás, fejfájás, kiütés, neurológiai tünetek és még sok más.

A granuloma kiváltó okainak mérlegelésekor fontos, hogy az emberek beszéljenek orvosukkalBármiolyan tünetek, mint például a fáradtság.

Okoz

Megtanulni, hogy tüdőgranuloma van, ijesztő lehet, és sokan attól tartanak, hogy a mellkas röntgenének vagy CT-jének rendellenes foltja rák lehet. Szerencsére a legtöbb tüdőgranuloma jóindulatú (nem rákos). Noha számos lehetséges oka van, összességében a gombás fertőzések és a tuberkulózis a leggyakoribb.

A granulomát valójában a szervezet válasza okozza az elkövetőre. Ez a gyulladásos reakció akkor következik be, amikor a test megpróbálja "elfalazni" egy idegen anyagot, legyen szó fertőző organizmusról, olyan anyagokról, mint a talkum vagy néhány fém, amely a tüdőbe kerül, vagy az autoimmun állapotokkal kapcsolatos immunkomplexekről. Mint ilyen, a granuloma önmagában nem "rendellenes", hanem annak a jele, hogy valami más történik a tüdőben.

A granulomákat "nekrotizáló granulomáknak" nevezhetjük, ami azt jelenti, hogy a granulomán belül van egy nekrózis (sejthalál) vagy nem nekrotizáló terület. A nekrotizáló granulomák gyakoribbak a mögöttes fertőzésekkel.

A granuloma vagy a granulomák lehetséges okai néhány fő kategóriába sorolhatók.

Fertőzések

A fertőzések a granulomák leggyakoribb okai, és magukban foglalják:

Tuberkulózis: Világszerte a tuberkulózis a pulmonalis granulomák leggyakoribb oka, bár az előfordulás az utóbbi időben növekszik az Egyesült Államokban.

Nem tuberkulózisos mikobaktériumok: Mikobakteriális fertőzések, mint plMycobacterium aviumkomplex ésMycobacterium kansasiifontos ok.

Gombák: Több mint 140 gombafertőzés létezik, amelyek tüdőgranulómákhoz vezethetnek, a leggyakoribbak:

• A kriptococcosis, amely madár ürülékkel kevert talajban található, különösen galambokkal
• Coccidiomycosis (San Joaquin Valley-láz), az USA délnyugati és nyugati részén gyakori
• Hisztoplazmózis, leggyakrabban a Mississippi folyó völgyeiben és a Karib-szigeteken
• Blastomycosis, leggyakrabban az Ohio és a Mississippi folyó völgyében, az Egyesült Államok délkeleti részén és a Nagy Tavak környékén
• Aspergillosis, gyakran asztmával vagy allergiás bronchopulmonalis aspergillózissal társítva
• Mások, például Zygomycosis (mucormycosis), Absidia, Rhizopus és Cunninghamelia

Paraziták: A parazita fertőzések mint ok ritkábban fordulnak elő az Egyesült Államokban, de mégis előfordulhatnak.

• Dilofilariasis (kutya szívféreg): Leggyakrabban az Egyesült Államok keleti részén és Texasban fordul elő, amikor az embereket olyan szúnyogok harapják meg, amelyek a fertőzött kutyák mikrofiláriáját hordozzák.
• Ascariasis (gömbférgek): Becslések szerint nagyjából 1 milliárd ember fertőzött meg Ascaris-szal világszerte (a teljes népesség több mint 12% -a). Leggyakrabban a világ trópusi és szubtrópusi régióiban fordul elő, de az Egyesült Államok délkeleti részén található meg. , különösen a vidéki területeken.
• Echinocococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Az Egyesült Államokban ritka, a galandféreg szennyezett étellel vagy vízzel érintkezve terjed.
• Toxoplazmózis

Bakteriális: A bakteriális fertőzések (kivéve az aspirációval járó fertőzéseket) kevésbé gyakoriak.

• Aspirációs tüdőgyulladás
• Brucellosis
• Nocardia
• Mások, köztük a szifilisz, a lepra (Hansen-kór), a tularemia és a macska-karcolás

Gyulladásos granulomák

A gyulladásos granulomák gyakran társulnak a betegséggel kapcsolatos mögöttes tünetekkel.

Szarkoidózis: A szarkoidózis gyulladásos betegség, amely a test számos régióját érintheti, és gyakran a mirigyek megduzzadásával, a bőr megváltozásával, a fáradtsággal, valamint az ízületi fájdalmakkal és duzzanatokkal kezdődik.

Nekrotizáló szarkoid granulomatosis: Sokan a szarkoidtól elkülönült állapotnak tekintik, az állapotot tévesen tuberkulózisként diagnosztizálhatják.

Bronchocentrikus granulomatosis: Ez egy gyulladásos állapot, amely magában foglalja a bronchiolákat, és úgy gondolják, hogy válasz a tüdő valamilyen típusú sérülésére.

Gyulladásos bélbetegség: Gyulladásos bélbetegség (ilyen Crohn-kór és fekélyes vastagbélgyulladás) esetén a granulomák nemcsak a gyomor-bél traktusban, hanem a test más régióiban, például a tüdőben is előfordulhatnak. Egy tanulmányban az emberek 21-36% -ának volt bizonyítéka ezekre a granulomákra a GI traktuson kívül.

A gyulladásos bélbetegségek kezelésére alkalmazott gyógyszerek közül több is társult a tüdő granulomáinak kialakulásával (lásd alább).

Környezeti expozíció

Számos különböző környezeti expozíció vezethet tüdő granulomákhoz.

Túlérzékenységi tüdőgyulladás: Túlérzékenységi pneumonitis vagy allergiás reakció következtében kialakuló tüdőgyulladás számos különböző expozíció esetén fordulhat elő. Ezek egy része tartalmaz gombákat (például Penicillium és Aspergillus), madárfehérjéket és vegyszereket, például néhány színezéket.

Forró kád tüdeje: A pezsgőfürdő tüdeje a pezsgőfürdőt használó embereknél fordulhat elő, és az okaMycobacterium aviumkomplex.

Berilliózis: A berilliumnak való kitettség (általában a munkahelyen) berillózist okozhat.

Egyéb fémpor-expozíció: Számos egyéb fémpor-expozíció a berilliózishoz hasonló tüneteket okozhat. Néhány ilyen például az alumínium, a titán, a cirkónium, a kobalt és a szilícium-dioxid.

Most azt gondolják, hogy a szilícium-dioxid valóban kiválthatja a fent említett nekrotizáló szarkoid granulomatózist.

Talkum granulomatosis ("droghasználó tüdeje"): A talkum (hidratált magnézium-szilikát) granulomák leggyakrabban illegális kábítószer-használattal függenek össze. Elsősorban zúzott tabletták (tehát a talkum), például opiátok, barbiturátok és metilfenidátok injekciójával látható.

Ritkán a kozmetikai talkum (talkum a testápolási termékekben) belégzése talkum granulomákhoz vezethet, bár kevesebb mint 10 esetről számoltak be.

Gyógyszerek: Számos különböző gyógyszer mellékhatásai társultak a tüdő granulomáinak kialakulásához. Ez zavaró lehet, mivel ezek közül a gyógyszerek közül néhányat a pulmonalis granulomákkal társuló egészségügyi állapotok kezelésére alkalmaznak. Ezek egy része a következőket tartalmazza:

• Metotrexát
• Interferon
• BCG vakcina (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimusz)
• Arava (leflunomid)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mezalamin)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azatioprin)

Autoimmun betegség / kollagén érrendszeri betegségek

A tüdő granulómái számos különböző autoimmun állapotban fordulhatnak elő.

Rheumatoid arthritis: A tüdőgranulomák (nekrotizáló granulomák) viszonylag gyakoriak a rheumatoid arthritisben szenvedő embereknél, és előfordulhatnak a tüdőben, valamint a bőr alatt (szubkután). Előfordulhatnak az alapbetegséghez kapcsolódóan, vagy a betegség kezelésére alkalmazott gyógyszerek káros mellékhatásaként.

Sjogren-kór: Számos tüdőbetegség, beleértve a tüdőgranulómákat, társul a Sjogren-kórhoz.

Vasculitis: A vasculitis egy olyan kifejezés, amely az erek krónikus gyulladására utal, és a test bármely részén előfordulhat az erekben. A leggyakoribb helyek azonban a tüdő és a vesék. A granulomákkal kapcsolatos vasculitis típusai a következők:

• Granulomatosis polyangiitissel (korábban Wegener-féle granulomatosisnak hívták): Ez az állapot a 40 és 60 év közötti embereknél fordul elő leggyakrabban.
• Ezozinofil granulomatózis polyangitissel (korábban Churg-Strauss szindrómának hívták)

Immunhiány

Az immunhiány társulhat granulomákkal felnőtteknél vagy gyermekeknél.

Granulomatózus – limfocita intersticiális tüdőbetegség: A granulomák felnőtteknél vagy gyermekeknél gyakori változó immunhiányos állapotban fordulhatnak elő, és úgy gondolják, hogy ezeket a szindrómákat alul diagnosztizálják.

A rákkal kapcsolatos

A granulomák általában jóindulatú állapotokkal társulnak, de néha rák esetén is megfigyelhetők:

• Lymphomatoid granulomatosis: A leukémiában vagy a lymphomában szenvedő emberek diffúz tüdőgranuloma lehet.
• Szarkoidszerű granulomatosis: Ez néha a rák esetében is megfigyelhető.

Más feltételek

Egyéb állapotok, amelyekben tüdőgranuloma előfordulhat, a tüdő Langerhans-sejt hisztocitózis / eozinofil granulomatózis (PLCH). Ez egy ritka állapot, amelyet általában a dohányzó fiatal felnőtteknél tapasztalnak. Az ok ismeretlen.

Diagnózis

A lehetséges okok széles skálája miatt a tüdő granulomáinak diagnosztizálása kihívást jelenthet. A gondos kórtörténet és fizikai vizsgálat mellett laboratóriumi vizsgálatokra, képalkotó vizsgálatokra (például mellkasi CT), tüdőfunkciós vizsgálatokra és leggyakrabban tüdőbiopsziára van szükség.

Történelem és fizikai vizsga

A granuloma diagnózisa a tünetek körültekintő kórelőzményével kezdődik, beleértve azokat is, amelyek a tüdővel nem állnak kapcsolatban. A tünetek jelenlétében fontos megjegyezni, hogy ezek nemrégiben jelentkeztek-e (akut) vagy egy ideje tartósan (krónikusak). Ahol egy személy él, hasznos lehet a lehetséges gombás okok szűkítésében, és az utazás története növelheti a tuberkulózis valószínűségét. A munkahelyi kitettségeket (például a berilliumot) is meg kell említeni.

Ismételt fertőzések (például orrmelléküreg-gyulladás) kórtörténetét lehet megállapítani immunhiányos embereknél. Mivel az ismétlődő fertőzések kiváltó okaként az immunhiányos szindrómákat felnőtteknél és gyermekeknél sem diagnosztizálják, ezért fontos, hogy tájékoztassa kezelőorvosát, ha ismételt orrmellékürege vagy más légúti fertőzése volt.

Képalkotó tanulmányok

A tüdő granuloma vagy granulomák gyakran először "véletlenül" fordulnak elő, amikor a mellkas röntgenvizsgálatát vagy a mellkas CT vizsgálatát más okból végezzük. Anagy felbontásúa mellkas CT vizsgálata nagyon fontos lépés a tüdő granuloma diagnosztizálásában és értékelésében, mivel a granulomákban található kalcium lerakódások gyakran láthatóvá teszik őket. Azok számára, akiknek alacsonyabb felbontású CT-vizsgálata van, például tüdőrák-szűrésre, nagy felbontású vizsgálatot kell végezni. Bizonyos esetekben a mellkas MRI hasznos lehet.

PET-vizsgálatot gyakran végeznek, ha aggódnak a rák, vasculitis és gyulladásos betegségek miatt, bár a hamis pozitív eredmények (a rákra gyanús, de nem rákos vizsgálatok) aránya magas.

Fontos megjegyezni, hogy cukorbetegségben szenvedő embereknél a kicsi tüdőgranulómákat gyakran hibásan diagnosztizálják a PET-n, mint tüdőrákot.

A PET-vizsgálatok hasznosak lehetnek a diagnózis felállításában, de cukorbetegségben szenvedőknél a tüdőgranulómákat néha tévesen diagnosztizálják rákként.

A lehetséges tüdőgranuloma értékelésekor a radiológusok számos olyan jellemzőt vizsgálnak meg, amelyek segíthetnek a lehetséges okok szűkítésében. Ezek egy része a következőket tartalmazza:

• Elhelyezkedés: Különböző állapotok társulnak a granulomákkal a tüdő különböző régióiban. A granulomák egyes okai nagyobb valószínűséggel fordulnak elő, ha a granulomák a felső lebenyben vagy a jobb középső lebenyben találhatók, míg mások a tüdőben szétszórt granulomákkal társulnak. A radiológusok az okok szűkítésében is segíthetnek, ha megjegyzik, ha a granulomák a tüdőben lévő fő erek vagy nyirokerek közelében fekszenek.
• Nekrózis: Ha a granulomának vannak nekrózisos területei (szövethalál), akkor valószínűleg fertőzés vagy néhány egyéb ok áll fenn.
• Kialakulás: A granuloma leírható "jól formáltnak" (gyakran szarkoiddal látva) vagy "laza" vagy gyengén formáltnak (gyakoribb a túlérzékenységi tüdőgyulladásnál).

Laboratóriumi tesztek

Számos laboratóriumi vizsgálat segíthet a tüdő granulomáinak okainak meghatározásában.

CBC: A teljes vérkép (CBC) néha hasznos lehet. Például a fehérvérsejtek, az úgynevezett eozinofilok (eozinofília) megnövekedett számát észlelhetjük parazita fertőzések vagy allergiás bronchopulmonalis aspergillosis esetén.

Szerológia: A gombás fertőzések diagnosztizálását a tüdő granulomáinak okaként elsősorban szerológiai tesztek (vérvizsgálatok) útján végzik, nem pedig a gombákat izoláló tesztek (bár a gombák biopszia után egy mikroszkóp tárgylemezén láthatók).

TB teszt: A tuberkulózis vizsgálata mindenki számára fontos, akinek ismeretlen okú tüdőgranuloma van, függetlenül attól, hogy utazott-e vagy sem. Bőrvizsgálat vagy vérvizsgálat, valamint tenyészetek végezhetők.

Nem tuberkulózisos mikobaktériumok vizsgálata: Az atipikus mikobaktériumok tenyésztését és / vagy PCR-jét fontolóra lehet venni.

Immunglobulinok: A szérum IgE és IgE növekedhet, ha az Aspergillus felelős a granulomáért.

Eljárások

A bronchoszkópiát gyakran a légutak szemléltetésére, és néha további vizsgálatok elvégzésére, például bronchoalveoláris átmosásra vagy endobronchialis ultrahang / biopszia elvégzésére használják. A bronchoszkópiában egy rugalmas csövet helyeznek be (szedáció után) a szájon keresztül és lefűzik a tüdő nagy légutaiig.

Endobronchialis ultrahang: Ultrahangos szonda csatlakoztatható a bronchoszkóphoz, hogy az orvosok vizualizálhassák a légutak közelében lévő tüdő régióit. Speciális eszközökkel biopsziát lehet végezni (transzbronchiális biopszia) a légutak közelében elhelyezkedő granulomákra.

Bronchoalveoláris öblítés: A bronchoalveoláris mosás egy bronchoszkópia során végzett eljárás, és úgy gondolják, hogy nagyon érzékeny módszer a túlérzékenységi pneumonitis kimutatására, mint a granulomák oka. Az eljárás során steril sóoldatot injektálnak a tüdőbe a bronchoszkópon keresztül, majd kiszívták. A kapott minta az alsó légutak sejtjeit tartalmazza, amelyeket aztán mikroszkóp alatt vizsgálhatunk.

Biopszia

Nagyon gyakran biopsziás mintára van szükség a tüdő granuloma pontos okának megállapításához vagy megerősítéséhez.

A tüdőbiopsziás mintát néhány módon lehet beszerezni:

• Finom tűt szívó biopszia: Finom tű biopszia elvégezhető úgy, hogy egy hosszú, vékony tűt helyezünk a mellkas falán keresztül egy granulomába. Ez ultrahang vagy CT irányításával történik. Kis mintát szívunk le, amelyet aztán mikroszkóp alatt értékelhetünk.
• Endobronchialis biopszia (transzbronchialis biopszia): Ha hörgővizsgálatot végeznek, biopsziát lehet végezni egy endobronchialis ultrahang (transzbronchiális biopszia) során. A szarkoidózissal egy transzbrochiális biopszia és egy PET-vizsgálat kombinálva nagyrészt felváltotta az invazívabb eljárást, az úgynevezett mediastinoscopy-t (sokkal invazívabb eljárás) a diagnózis felállításához.
• Műtéti tüdőbiopszia: Bizonyos esetekben egy finom tűvel vagy transzbronchiális biopsziával nem lehet elég nagy mintát adni a granuloma okának meghatározásához, és szükség van egy eljárásra nagyobb minta megszerzésére. A műtéti biopszia kétféle módon történhet. A video-asszisztált thoracoscopic műtét (VATS) a hasi laparoszkópiához hasonló eljárás. Néhány kis bemetszést végeznek a mellkason, és a tüdőszövet mintáját speciális műszerekkel eltávolítják. Ritkábban torakotómiára (nyílt tüdőműtét) van szükség a minta megszerzéséhez vagy a granuloma eltávolításához.

A biopsziás minta értékelése magában foglalja a mikroszkóp alatt lévő sejtek vizsgálatát, valamint olyan speciális foltokat, mint a gombák Grocott methenamine silver (GMS) festékét, a mikobaktériumok esetében a Ziehl-Neelson foltot és másokat.

Mikroszkóp alatt néhány gomba láthatóvá válhat. Szíváskor olyan anyag, mint növényi anyag látható.Ha nekrózis látható, ez egyes okokat többre utal, mint másokat (például fertőzés). Más anyagok, például talkum is láthatók.

Egyéb tesztelés

Más vizsgálatok elvégezhetők a granuloma feltételezett kiváltó okától függően. Ha több granuloma van jelen, vagy ha más tüdőbetegségek vannak jelen, a granuloma mellett valószínűleg tüdőfunkciós vizsgálat is javasolt.

Kezelés

A tüdő granulomák kezelése a kiváltó októl függ. Általában a granulómák többségét nem kell műtéti úton eltávolítani. Kivételek történhetnek, ha a granuloma vagy a granulomák tüneteket okoznak, vagy ha a diagnózis bizonytalan.

Néhány lehetséges kezelés a következőket tartalmazza:

• Sok gombás fertőzés (például a hisztoplazmózis) nem igényel kezelést, mivel a szervezet már leküzdötte a fertőzést.
• A tuberkulózis kezelése sok tényezőtől függ, beleértve azt is, hogy a törzset több gyógyszer-rezisztensnek tekintik-e. A kezelés gyakran hosszadalmas, és gyógyszerek kombinációját is magában foglalhatja.
• Túlérzékeny tüdőgyulladás és fémek vagy pezsgőfürdők kitettsége esetén kulcsfontosságú az expozíció kiküszöbölése.
• Ha a granulomák autoimmun állapothoz kapcsolódnak, a mögöttes állapot kezelése kulcsfontosságú.

Egy szó Verywellből

A tüdőgranulómák gyakoriak (és az előfordulás valószínűleg megnő a tüdőrák szűrésének szélesebb körű alkalmazásával), de mivel számos lehetséges oka van, a diagnosztizálás némi időt vehet igénybe. Ez egyszerre lehet frusztráló és szorongást kiváltó.

A lehetséges okoktól függetlenül fontos, hogy saját szószólója legyünk az egészségügyben, és sok kérdést tegyünk fel. Néha bölcs dolog a második vélemény megszerzése; mind az esetleges tünetek, mind a szkennelés eredményei tekintetében, de egy második vélemény a patológiáról, ha biopsziát is végzett. A granulomák biopsziás tárgylemezeinek olvasása bonyolult, és szükség lehet olyan patológusra, aki ezen diák olvasására szakosodott.