Az UB-04 egységes számlanyomtatvány az a szabványos igénylőlap, amelyet bármely intézményi szolgáltató felhasználhat az orvosi és mentálhigiénés állítások számlázásához. Piros tintával, fehér szabványos papírra van nyomtatva. Bár a Centre for Medicare és Medicaid (CMS) fejlesztette ki, az űrlap az összes biztosítási fuvarozó által használt szabványos formává vált.
Az Amerikai Kórházszövetség a hivatalos UB-04 adatspecifikációs kézikönyv szerzői jogaival rendelkezik, amely a Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság által elfogadott információkat tartalmazza.
Hős képek / Getty ImagesKi számlázhat az UB-04 segítségével?
Bármely intézményi szolgáltató használhatja az UB-04-et orvosi károk számlázására. Ebbe beletartozik:
- Közösségi mentálhigiénés központok
- Átfogó járóbeteg-rehabilitációs intézmények
- Kritikus hozzáférésű kórházak
- Végstádiumú vesebetegségek
- Szövetségi képesítésű egészségügyi központok
- Hisztokompatibilitási laboratóriumok
- Házi egészségügyi ügynökségek
- Hospices
- Kórházak
- Indiai egészségügyi szolgáltatások
- Szervbeszerző szervezetek
- Ambuláns fizikoterápiás szolgáltatások
- Foglalkozási terápiás szolgáltatások
- Beszédpatológiai szolgáltatások
- Vallási nem orvosi egészségügyi intézmények
- Vidéki egészségügyi klinikák
- Szakképzett ápolási létesítmények
Tippek az UB-04 előkészítéséhez
Az űrlap pontos és teljes kitöltéséhez feltétlenül tegye a következőket:
- Az egyes biztosítási ügyfelektől kérdezze meg, hogy milyen adatokra van szükség.
- Győződjön meg arról, hogy minden adatot helyesen és pontosan írt be a megfelelő mezőkbe.
- Adja meg a biztosítási információkat, beleértve a beteg nevét is pontosan úgy, ahogy az a biztosítási kártyán szerepel.
- Használjon helyes diagnosztikai kódokat (ICD-10) és eljáráskódokat (CPT / HCPCS), ha szükséges, módosítókkal.
- Csak a fizikai címet használja a szervizhely hely mezőjéhez.
- Adja meg a nemzeti szolgáltató azonosítójának (NPI) adatait, ha azt jelezte.
Részletesebb utasítások a www.cms.gov vagy a www.nubc.org weboldalon találhatók.
Az UB-04 mezői
Az UB-04-en 81 mező vagy vonal található. Formakeresőknek vagy "FL" -nek nevezik őket. Minden űrlapkeresőnek egyedi célja van:
- 1. űrlapkereső: Számlázási szolgáltató neve, utcai címe, város, állam, irányítószám, telefon, fax és országkód
- 2. űrlapkereső: A számlázási szolgáltató fizetési neve, címe, város, állam, irányítószám és azonosító, ha ez eltér az 1. mezőtől
- 3. űrlap lokátor: A beteg ellenőrzési száma és a létesítmény orvosi nyilvántartási száma
- 4. űrlap kereső: Számla típusa (TOB). Ez egy négyből álló négyjegyű kód, a Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság irányelvei szerint.
- 5. űrlapkereső: A létesítmény szövetségi adószáma
- 6. űrlapkereső: Nyilatkozat a követeléssel érintett szolgáltatásról és dátumokon keresztül, MMDDYY (hónap, dátum, év) formátumban.
- 7. űrlapkereső: Az adminisztrációhoz szükséges napok száma
- 8. formakereső: A beteg neve Last, First, MI formátumban
- 9. űrlapkereső: A beteg utcacíme, város, állam, irányítószám és országkód
- Formalokátor 10: A beteg születési dátuma MMDDCCYY (hónap, nap, század, év) formátumban
- Formalokátor 11: A beteg neme (M, F vagy U)
- 12. űrlapkereső: A felvételi dátum MMDDCCYY formátumban
- 13. formanyomtató: Felvételi óra kétjegyű kód használatával 00-tól éjféltől 23-ig 23-ig.
- Formalokátor 14: A látogatás típusa: 1 sürgősségi, 2 sürgős, 3 választható, 4 újszülött, 5 trauma, 9 információ nem áll rendelkezésre.
- Formanyomtatvány 15: Kiindulási pont (belépési forrás)
- 16. űrlapkereső: A 13. sorral megegyező formátumú kisütési óra.
- 17. űrlapkereső: A mentesítés állapota a NUBC kézikönyvének kétjegyű kódjaival.
- Forma lokátor 18-28: Állapotkódok a NUBC kézikönyvének kétjegyű kódjaival, legfeljebb 11 esetre.
- 29. formakereső: Baleseti állapot (adott esetben) kétjegyű állapotkóddal
- 30. űrlapkereső: Baleset dátuma
- 31-34. Űrlapkereső: Előfordulási kódok és dátumok a NUBC kézikönyv használatával a kódokhoz
- 35-36. Űrlapkereső: Előfordulási időtartam kódok és dátumok MMDDYY formátumban
- 37. formanyomtató:Nem használt
- Formanyomtató 38: A felelős fél neve és címe
- Formalokátor 39-41: Értékkódok és összegek különleges körülmények esetén a NUBC kézikönyvéből
- 42. űrlapkereső: Bevételi kódok a NUBC kézikönyvéből
- Űrlap lokátor 43: Bevételi kód leírása, vizsgálati eszköz mentességének száma (IDE) vagy Medicaid gyógyszer-visszatérítés NDC (nemzeti gyógyszerkód)
- 44. űrlaplekátor: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), szállásdíjak, HIPPS (egészségbiztosítási leendő fizetési rendszer) árkódjai
- 45. űrlapkereső: Szolgáltatás dátumai
- Formalokátor 46: Szolgáltató egységek
- 47. űrlapkereső: Teljes díjak
- 48-as formanyomtatvány: Nem fedezett díjak
- 49. űrlapkereső :___oldal és a létrehozás dátuma
- 50. formanyomtatvány: Fizető azonosítása (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 51. formanyomtatvány: Egészségügyi terv azonosítója (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 52. formanyomtatvány: Információ kiadása (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 53. formanyomtatvány: Az ellátások hozzárendelése (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 54. űrlapkereső: Előzetes befizetések (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) harmadlagos
- 55. formakereső: Becsült esedékes összeg (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) harmadlagos
- 56. űrlapkereső: Számlázási szolgáltató nemzeti szolgáltató-azonosítója (NPI)
- 57. formanyomtató: Egyéb szolgáltató azonosítója (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 58. formanyomtató: Biztosított neve (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- Formalokátor 59: A beteg kapcsolata (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) harmadlagos
- 60. formanyomtató: A biztosított egyedi azonosítója (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 61. űrlapkereső: Biztosítási csoport neve (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 62. formanyomtatvány: Biztosítási csoport száma: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- Formanyomtatvány 63: A kezelés engedélyezési kódja: a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- 64-es formanyomtatvány: A dokumentum-ellenőrzési szám, amelyet belső ellenőrzési számként is emlegetnek: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- 65. formanyomtatvány: A biztosított munkáltatójának neve (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- Forma lokátor 66: Diagnosztikai kódok (ICD)
- 67. űrlap lokátor: Alapvető diagnózis kód, egyéb diagnózis, és jelen van a felvételi (POA) mutatókon
- Formaválasztó 68:Nem használt
- 69. űrlap lokátor: Diagnosztikai kódok befogadása
- 70-es formakereső: A látogatási kódok betegének oka
- 71. űrlapkereső: Leendő fizetési rendszer (PPS) kód
- 72. formanyomtatvány: A sérülés külső kódja és a POA mutató
- Űrlap lokátor 73:Nem használt
- 74-es formanyomtatvány: Egyéb eljáráskód és dátum
- 75-ös formakereső:Nem használt
- 76. űrlapkereső: Jelenlévő szolgáltató NPI, azonosító, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- 77-es nyomtatvány-helymeghatározó: kezelőorvos NPI, személyi igazolvány, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- 78. űrlapkereső: Egyéb szolgáltató NPI, azonosító, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- 79. űrlapkereső: Egyéb szolgáltató NPI, azonosító, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- Formalokátor 80: Megjegyzések
- Formalokátor 81.: Rendszertani kód és minősítő
.jpg)
.jpg)