Tüneti bradycardia a terepen

Az Egyesült Államok körüli legtöbb kórházi sürgősségi orvosi ellátórendszerben két lehetőség áll rendelkezésre a tünetekkel járó bradycardia közvetlen kezelésére a mentősök számára, transzkután ingerléssel (TCP) vagy atropin-szulfát intravénás beadásával. Sok rendszerben vita folyik arról, hogy melyik kezelési módot részesítik előnyben. Ez nagyszerű példa arra, ahogyan a bizonyítékokon alapuló orvoslás egyes körülmények között a kezelések között ingadozik a vita egyik vagy másik oldalán felhalmozódó adathalmaz alapján.

Tüneti Bradycardia

A bradycardia (lassú pulzusszám) tipikusan kevesebb mint 60 ütés / perc pulzusszám (BPM).Aggódunk, ha egy bradycardia-ban szenvedő betegnek olyan tünetei vannak, amelyeket a lassú pulzus okozhat, vagy ha a betegnek ugyanazokat a tüneteit okozza, amelyek a bradycardia-t is okozzák. Akárhogy is, a betegről azt mondják, hogy tüneti bradycardia van. A bradycardiát kísérő és jelentősnek tekintett tünetek a következők:

• Hipotenzió (alacsony vérnyomás)
• Mellkasi fájdalom
• Légszomj
• Szédülés
• Szinkron
• Zavar

Néhány embernek, különösen az állóképességi sportolóknak, a nyugalmi pulzusuk lassabb lehet, mint 60 BPM, és bár ez technikailag bradycardia, tünetek nélkül jelentkezik (tünetmentes).

Instabil vagy stabil tüneti Bradycardia

Ezek a tünetek két kategóriába sorolhatók: hemodinamikailag instabil, szemben a hemodinamikailag stabil. A hemodinamikailag instabil bradycardiák azokra utalnak, amelyek perfúzió elvesztéséhez vezetnek, és alacsony vérnyomás vagy olyan tünetek kísérik őket, amelyek az agy perfúziójának hiányát mutatják (szédülés, syncope és zavartság). Ezek a tünetek általában a bradycardia következményei, így a bradycardia javítása megoldhatja a tüneteket.

A mellkasi fájdalom és a légszomj kísérheti akár hemodinamikailag stabil, vagy instabil bradycardiát. Instabil bradycardia esetén a perfúzió hiánya okozhatja a mellkasi fájdalmat vagy a nehézlégzést. Stabil bradycardia esetén más szívbetegségek vezethetnek mind a tünetekhez, mind a bradycardia kialakulásához. Egyes sürgősségi orvosi ellátórendszerek stabilnak tartják a bradycardiát, ha az egyetlen kísérő tünet a mellkasi fájdalom vagy a légszomj. Más rendszerek instabilnak tartják. A mentőknek mindig követniük kell a helyi protokollokat.

Atrioventrikuláris blokk (AVB)

Néhány bradycardia az atrioventrikuláris (AV) csomóponton keresztüli gyenge vezetés következménye lehet, amely átteszi a szív összehúzódását okozó impulzust az pitvarokról (a két felső kamra) a kamrákra (a két alsó kamra). Az AV csomópont enyhe szünetet biztosít az impulzus vezetésében, hogy időt hagyjon arra, hogy a vér kiszoruljon a pitvarokból, és teljesen kitöltse a kamrákat. A szünet után az impulzust a His kötegében továbbítják, majd továbbadják a Purkinje szálakhoz, ahol a kamrák összehúzódnak és vért nyomnak az artériákba (a pulzus). A szívblokkok (egy másik kifejezés az AVB-nek) három fokozatúak.

Az első fokú AVB egyszerűen megnöveli azt a természetes szünetet, amelyet az AV csomópontnak létre kell hoznia. Az első fokú AVB-nek nincs sok hatása, ha van ilyen, a pulzusra. A sebességet ebben az esetben még mindig a bal pitvarban elhelyezkedő sinus csomópont határozza meg. A legtöbb elsőfokú blokkot ártalmatlannak tekintik.

A másodfokú AVB-nek két típusa van:

1. I. fokú második fokozat (más néven:Wenckebach) a vezetés fokozatos lassulása az AV csomóponton keresztül, amíg egy impulzus nem jut át ​​a pitvaroktól a kamrákig. Amint ez megtörténik, a vezetés gyorsabban kezdődik, majd fokozatosan ismét lassul. Ha az elejtett impulzusok elég gyakran fordulnak elő, akkor ez csökkentheti a BPM-et kevesebb mint 60-ra. Például, ha a betegnek 1-es típusú másodfokú AVB-je van, és minden harmadik szívverés nem történik meg, de a sinuscsomópont percenként 70 impulzust küld, az így kapott pulzusszám percenként 46 lesz.
2. A II. Fokú II. Fokozat nem progresszív, mint az I. típus, de ennek ellenére egyes impulzusokat nem hajtanak végre az AV csomóponton keresztül, és kimarad az ütés. Az elmaradt ütemek mintán vagy véletlenszerűen történhetnek. Akárhogy is, az elegendő percenkénti ütés elvesztése miatt az impulzus kevesebb, mint 60 BPM lehet, és bradycardiának tekinthető.

A harmadik fokú AVB (teljes AVB-nek vagy teljes szívblokknak is nevezik) akkor fordul elő, amikor az impulzusok egyáltalán nem jelennek meg az AV-csomóponton keresztül. Ebben az esetben az pitvarok a sinus csomópont dobjáig ütnek, de a kamrák megteszik a maguk dolgát. A kamrák, mivel nincs gyorsabb pacemakerük, 20-40 BPM között fognak verni, elég lassan ahhoz, hogy bradycardiának lehessen tekinteni. Annak ellenére, hogy teljes blokknak hívják, a harmadfokú AVB során még mindig lehet némi vezetés az AV csomóponton keresztül. Ha a vezetés túl lassú, a kamrák nem várják meg, hogy kiderüljön-e valami, és ugyanúgy fognak viselkedni, mint akkor, ha a vezetés teljesen blokkolt lenne. Ez az árnyalat nagyon fontos annak megvitatásakor, hogy egyáltalán kipróbáljuk-e az atropint a teljes szívblokkok érdekében.

A tüneti bradycardia kezelése

A stabil bradycardia kezelésére a bradycardia kiváltó okának kezelése szolgál. Ha ez akut miokardiális infarktushoz (AMI) kapcsolódik, az AMI kezelésének pozitív hatással kell lennie a bradycardiára. Ha ez gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos, akkor a gyógyszer eltávolítása vagy beállítása segíthet.

Az instabil bradycardiát közvetlenül kell kezelni. Kezelés nélkül a hemodinamikailag instabil bradycardia spirálon kívül kerülhet - a perfúzió hiánya tovább befolyásolhatja a szív véráramlását. Az agy csökkent perfúziója stroke-hoz, szédüléshez vagy zavartsághoz vezethet.

Az instabil tüneti bradycardia kezelésének három módja van: növeli a vérnyomást (és ezáltal a perfúziót) a szív- és érrendszer folyadékmennyiségének növelésével, a perifériás erek összehúzódásával, hogy a vért a létfontosságú szervek felé tolják, vagy a megnövekedett pulzusszámot. A legsikeresebb kezelés mindhárom kombinációját alkalmazza.

Az infúzióval beadott iv. Folyadék bolusza növelheti a vérnyomást és javíthatja a perfúziót. A szimpatomimetikus gyógyszerek, mint például a dopamin, segíthetnek a vér elterelésében a perifériáról, és a magra, elsősorban az agyra és a szívre gyakorolt ​​nyomást összpontosíthatják. A szimpatomimetikus gyógyszerek szintén hozzájárulhatnak a pulzus növeléséhez, ami a lehető legközvetlenebb kezelés. A legtöbb esetben a pulzusszám jelentős növekedése csak atropin-szulfát beadásával vagy terápiás ingerléssel jár.

És most, a vita.

Atropin vagy transzkután ingerlés

Az American Heart Association az atropin-szulfátot javasolja a tüneti bradycardia első kezelési vonalaként, függetlenül attól, hogy az AVB-nek köszönhető-e vagy sem. Itt jelentkezik a teljes szívblokk árnyalata. Általában úgy gondolják, hogy bár az atropin javítja az AV csomóponton keresztüli vezetést, ez nem tesz semmit a valódi teljes szívblokkért.

Pontosan abban az időben, amikor a transzkután ingerlés (az elektromos pacemaker átmeneti ideiglenes alkalmazásának lehetősége a mellkason és / vagy a háton található tapasztó tapaszok használatával) elérhetővé vált a mentők számára a terepen, az atropin alkalmazása megkezdődött. Több oka is van. A leggyakoribb ok az, hogy az atropin fokozza az oxigénfelhasználást a szívizomban, ami ronthatja az AMI-t. A második leggyakoribb ok az, hogy az atropin nem befolyásolja a teljes szívblokkokat.

Ezeknek az okoknak azonban egyikét sem lehet ellenőrizni. Nincs publikált bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az atropin, ha tüneti bradycardia esetén alkalmazzák, súlyosbítja a szívinfarktust. Emellett a teljes AVB rendkívül ritka állapot, amelyet viszonylag könnyű azonosítani az EKG-n keresztül. Még akkor is, ha egy harmadik fokú AVB-t hibásan azonosítanak vagy nem világos, és atropint adnak be, a legrosszabb esetben a pulzus nem változik, és a legjobb esetben javulás tapasztalható.

Az atropin használatának vonakodását súlyosbítja az a meggyőződés, hogy a transzkután ingerlés könnyen alkalmazható a kórház előtti körülmények között, és jóindulatú kezelés, kevés mellékhatással. A gyakorlatban a mentők a TCP-t gyakran helytelenül alkalmazzák, és a betegek nem mindig rendelkeznek pozitív eredményekkel, még akkor is, ha a mentős úgy véli, hogy a pacemaker „elfogja” (kamrai összehúzódást és impulzust eredményez minden ingerelt impulzusra). A TCP használata nagy élességű, alacsony frekvenciájú készség, amely jelentősen helytelen alkalmazásra képes.

A lényeg

A sürgősségi sürgősségi orvosi szolgáltatások súlyos nehézségekkel küzdő területein ez a vita gyakran arról szól, hogy az instabil bradycardia kezelésében Edison-t (elektromosságot) vagy gyógyszert (atropint) használjon-e. Hasonló vita vitarész nélkül zajlik arról, hogy az instabil tachycardia esetén Edison-t vagy gyógyszert kell-e alkalmazni.

A legjobb dolog, amire emlékezni kell, ha követed az American Heart Association-t, és megpróbálod az atropint. A bizonyítékok azt sugallják, hogy nem árt a betegnek. Ha az atropin működni fog, akkor általában a beadástól számított egy percen belül működik. Ha két adag és két perccel később az atropin nem tette meg a trükköt, akkor itt az ideje a TCP-re lépni.