Ha még nem ismeri az egészségbiztosítást, hét alapvető fogalmat kell megértenie, hogy elkerülje a csúnya pénzügyi meglepetéseket. Ha nem érti ezeket a kulcsfontosságú fogalmakat, akkor nem fog tudni okosan választani egy egészségügyi tervet, vagy hatékonyan felhasználni az egészségbiztosítását.
FatCamera / Getty Images
Költségmegosztás
Egészségbiztosítója nem fizeti az összes fedezett egészségügyi költséget. Ön felelős az egészségügyi számlák egy részének kifizetéséért, még akkor is, ha rendelkezik egészségbiztosítással. Ezt költségmegosztásnak nevezik, mert az egészségügyi ellátás költségeit megosztja az egészségbiztosító társasággal.
A lehetséges zavarok egyik pontjának tisztázása érdekében a "fedett" nem feltétlenül jelenti azt, hogy az egészségügyi terv fizetni fog a szolgáltatásért. Ez azt jelenti, hogy a szolgáltatást orvosilag szükségesnek tartják, és ezt az egészségügyi terv meg fogja fizetniha teljesítette költségmegosztási kötelezettségeit, amely magában foglalja az önrészeket, a visszafizetéseket és az együttbiztosítást.
A három leggyakoribb költségmegosztási mechanizmus az önrész, a visszafizetések és az együttbiztosítás. Egyes egészségügyi tervek mindhárom technikát alkalmazzák, míg mások csak egyet vagy kettőt alkalmazhatnak. Ha nem érti az egészségügyi terv költségmegosztási követelményeit, akkor nem tudhatja, mennyit kell fizetnie egy adott egészségügyi szolgáltatásért.
Ne feledje, hogy ha ezüst tervet vásárol az állam egészségbiztosítási tőzsdéjében, és a jövedelme lehetővé teszi, hogy költségmegosztási csökkentésekben részesüljön, akkor a zseben kívüli költségei alacsonyabbak lesznek, mint egyébként lennének.
Alevonhatóaz, amit minden évben fizetnie kell, mielőtt az egészségbiztosítási fedezete teljes mértékben beindulna, és elkezdené fizetni a részét. Például, ha rendelkezik 1000 dolláros önrésszel, akkor meg kell fizetnie az egészségügyi számláinak első 1000 dollárját (azokért a szolgáltatásokért, amelyek az önrészbe beleszámítanak, szemben azzal, hogy másolat fedezi), mielőtt az egészségbiztosító társaság megkezdi a fizetést. Miután befizetett 1000 dollárt az egészségügyi kiadások fedezésére, abban az évben „teljesítette az önrészt”, és a következő évig nem kell többet fizetnie (vegye figyelembe, hogy ha rendelkezik Original Medicare-vel, akkor az A rész önrész juttatási időszakonként, nem pedig évente).
A megfizethető ellátásról szóló törvénynek köszönhetően a nem dédapád egészségbiztosítónak most meg kell fizetnie bizonyos megelőző egészségügyi ellátásokat anélkül, hogy előbb fizetnie kellene az önrészt. Ez azt jelenti, hogy a terv akkor is fizet, mint az éves fizikai vizsga és a mammográfia szűrése, még akkor is, ha még nem teljesítette az önrészét (vegye figyelembe, hogy nem minden megelőző ellátás ingyenes; a lista meglehetősen konkrét). Ha azonban megrándul a bokája, vagy influenzás lesz, akkor meg kell felelnie az önrésznek (és / vagy a másolatoknak), mielőtt a biztosító fizet.
Tudjon meg többet az önrészről az „Önrész - mi ez és hogyan működik” c. Részben.
Kifizetésekfix összeg - általában jóval kisebb, mint az önrész -, amelyet minden alkalommal fizet, amikor egy bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatást kap. Például lehet, hogy 40 dolláros pótdíjat kell fizetnie orvoshoz. Ez azt jelenti, hogy minden alkalommal, amikor az orvoshoz fordul, 40 dollárt fizet, függetlenül attól, hogy az orvos számlája 60 vagy 600 dollár. A biztosítótársaság fizeti a többit. De ne feledje, hogy a költségtérítéses látogatás magában foglalhat olyan szolgáltatásokat is, amelyek beleszámítanak az önrészbe, ami azt jelenti, hogy külön számlát kap ezekért a szolgáltatásokért. Például, ha orvosa vért vesz és elemzésre elküldi a laboratóriumba, akkor a laboratóriumi munka költségeit bele lehet számítani az önrészbe, ami azt jelenti, hogy a költségtérítésen felül Ön is felelős lesz e költségek egy részéért vagy egészéért ( feltételezve, hogy még nem teljesítette az önrész (és adott esetben az együttbiztosítás) kötelezettségeit).
Coinsbiztosítása számla százaléka, amelyet minden alkalommal fizet, amikor egy bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatást kap (ez nem ugyanaz, mint a visszafizetés; a visszafizetés fix összeg, míg az együttbiztosítás a költségek százaléka). Coinsbiztosítás érvényesmiután teljesítette az önrészét, de még mielőtt elérte volna a zsebében elért maximumot. Tegyük fel például, hogy rendelkezik 1000 dolláros önrésszel, amelyet már fizetett az évre, zsebből maximum 5000 dollárt, és 30% -os biztosítékot nyújt a fekvőbeteg kórházi ápolásra. Tegyük fel, hogy van egy kórházi számlája, amely 10 000 dollárra rúg a hálózati egyeztetett kedvezmény alkalmazása után. Ebben az esetben 3000 dollárt, a biztosítótársaság pedig 7000 dollárt fizet.
Out-of-Pocket Maximum
De mi van akkor, ha a kórházi számlád helyette 100 000 dollár? Ez azt jelenti, hogy 30 000 dollárért állsz horogra? Nem, mert a zseben kívüli maximum akkor fog beindulni, amikor az önbiztosítási számla részesedése eléri a 4000 dollárt (mivel a zseben kívüli maximuma 5000 dollár ebben a példában, és már kifizette az önrészét, a 4000 dollár a maradék költségmegosztási kötelezettsége - de ebben a példában az együttbiztosítási felelőssége 4000 dollárnál alacsonyabb lehet, ha Ön is egész évben fizetne utánpótlást). Amint a fedezett kiadások összes zsebköltsége eléri a tervben meghatározott határt - ebben az esetben 5000 USD -, a terv az év hátralévő részében a fedezett ellátás költségeinek 100% -át kezdi fizetni.
Tehát a zseben kívüli maximum az a pont, amikor leállíthatja a saját zsebéből a pénz kivételét az önrész, a törlesztőrészlet és az együttbiztosítás kifizetésére. Miután elegendő összeget fizetett az önrész, a másolatok és az együttbiztosítások között, hogy megegyezzen az egészségügyi terv maximális összegével, egészségbiztosítója az év hátralévő részében elkezdi fizetni a fedezett egészségügyi kiadások 100% -át. Az önrészhez hasonlóan a zseben kívüli maximális összegre befizetett pénz minden év elején visszaáll, vagy ha új egészségügyi tervre vált.
A megfizethető ellátási törvény szabályai szerint a nem örökölt egészségügyi tervek zseben kívüli maximuma nem haladhatja meg a személyenként 8 150 dollárt (családonként 16 300 dollárt) 2020-ban. Az egészségügyi terveknek zseben kívüli korlátai lehetnek ezen összeg alatt, de legfeljebb Az ACA saját zsebre vonatkozó felső határa csak azokra a szolgáltatásokra vonatkozik, amelyeket a hálózaton belüli szolgáltatóktól kapnak, és amelyek alapvető egészségügyi előnyöknek számítanak.
Szolgáltató hálózatok
A legtöbb egészségügyi terv olyan egészségügyi szolgáltatóval rendelkezik, amely megállapodást kötött az egészségügyi tervvel, hogy kedvezményes áron nyújtson szolgáltatást. Ezeket az egészségügyi szolgáltatókat együttesen az egészségügyi terv szolgáltatói hálózatának nevezik. A szolgáltatói hálózat nemcsak orvosokat, hanem kórházakat, laboratóriumokat, fizikoterápiás központokat, röntgen- és képalkotó létesítményeket, otthoni egészségügyi vállalatokat, hospice-okat, orvosi felszereléssel foglalkozó vállalatokat, ambuláns sebészeti központokat, sürgősségi ellátási központokat, gyógyszertárakat és számtalan egyéb intézményt is magában foglal. az egészségügyi szolgáltatók típusai.
Az egészségügyi szolgáltatókat „hálózaton belüli” -nek nevezzük, ha az egészségügyi terv szolgáltatói hálózatának a része, és „hálózaton kívüli” -nek nevezzük, ha nem része a terv szolgáltatói hálózatának.
Egészségügyi terve azt kívánja, hogy a hálózaton belüli szolgáltatókat vegye igénybe, és ösztönzőket biztosít Önnek erre. Egyes egészségügyi tervek, általában a HMO-k és az EPO-k, semmit sem fizetnek a hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatóktól kapott orvosi ellátásért. A teljes számlát maga fizeti, ha kimarad a hálózatból.
Az egyéb egészségügyi tervek, általában a PPO-k és a POS-tervek fizetik a hálózaton kívüli szolgáltatóktól kapott ellátás költségeinek egy részét, de kevesebbet, mint amennyit fizetnek, ha hálózati szolgáltatót használnak. Például a PPO-mnak 45 dolláros másolata szükséges a hálózaton belüli szakorvoshoz, de 50% -os együttbiztosítás, ha a hálózaton kívüli szakemberhez fordulok. Ahelyett, hogy 45 dollárt fizetnék egy hálózati kardiológusért, végül 200-300 dollárt fizetnék egy hálózaton kívüli kardiológusért, a számla összegétől függően.
És mindig fontos megérteni, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók nem kötelesek kevesebbet elfogadni, mint az adott szolgáltatásért felszámított teljes összeg. A hálózaton belüli szolgáltatók szerződést kötöttek a biztosító társasággal, megállapodva abban, hogy elfogadják az egyes szolgáltatások tárgyalásos árfolyamát. Éppen ezért az előnyök magyarázata azt mondhatja, hogy a szolgáltató 200 dollárt számlázott, de 50 dollárt leírtak, a fennmaradó 150 dollárt a beteg és a biztosító társaság között osztották fel az egészségügyi terv sajátosságainak megfelelően. A hálózaton belüli szolgáltató ekkor nem küldhet számlát a másik 50 dollárért - a leírása a szerződéses kötelezettségük része.
De a hálózaton kívüli szolgáltatóknak nincsenek ilyen szerződéses kötelezettségei. Tegyük fel, hogy lát egy hálózaton kívüli szolgáltatót, aki 300 dollárt számláz egy adott szolgáltatásért, és a biztosítási terve 50% -ot fizet a hálózaton kívüli szolgáltatásokért. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a biztosítója a 300 dollár 50% -át fogja fizetni. Ehelyett a szolgáltatásért szokásos és szokásos összeg 50% -át fizetik. Tegyük fel, hogy 200 dollár. Ebben az esetben a biztosítója 100 dollárt fizet (a 200 dollár 50% -a). A hálózaton kívüli szolgáltató pedig kiegyenlítheti Önt a fennmaradó költségekért, amelyek 200 dollárt tesznek ki a zsebéből.
Előzetes engedély
A legtöbb egészségügyi terv nem teszi lehetővé, hogy bármilyen kívánt egészségügyi szolgáltatást igénybe vegyen, bármikor és bárhol. Mivel az egészségügyi terve a számla legalább egy részét fedezi (vagy beleszámítja az önrészbe), meg akarja győződni arról, hogy valóban szüksége van-e a kapott egészségügyi ellátásra, és hogy ésszerűen gazdaságos módon kapja-e meg. .
Az egyik biztosítási mechanizmus, amelyet az egészségbiztosítók alkalmaznak ennek megvalósításához, az előzetes engedélyezési követelmény (más néven előzetes engedély). Ha az egészségügyi tervének van ilyenje, ez azt jelenti, hogy meg kell kapnia az egészségügyi terv engedélyét, mielőtt egy bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatást kapna. Ha nem kap először engedélyt, az egészségügyi terv megtagadja a fizetést, és elakad a számlán.
Bár az egészségügyi szolgáltatók általában vezetnek abban, hogy a szolgáltatásokat előzetesen engedélyezzék az Ön nevében, ez végül is így vana te felelősségedgyőződjön meg arról, hogy bármi, amelyet előzetesen engedélyezni kell, előzetesen engedélyezett. Végülis te vagy az, aki végül fizet, ha ezt a lépést kihagyják, így a baki szó szerint megáll önnel.
Követelések
Az Ön egészségbiztosítója nem tud olyan számlákat fizetni, amelyekről nem tud. Az egészségbiztosítási igény az, ahogyan az egészségügyi terveket értesítik az egészségügyi számláról. A legtöbb egészségügyi tervben, ha hálózati szolgáltatót használ, az a szolgáltató automatikusan elküldi a kártérítést az egészségbiztosítójának. Ha azonban hálózaton kívüli szolgáltatót használ, akkor Ön lehet a felelős a követelés benyújtásáért.
Akkor is be kell nyújtania, ha nem gondolja, hogy egészségügyi terve fizet valamit a kárigényért. Például, ha nem gondolja, hogy az egészségügyi terve kifizetődik, mert még nem teljesítette az önrészét, akkor nyújtsa be a követelést, hogy a befizetett pénzt jóváírja az önrészén. Ha az egészségügyi terve nem tudja, hogy 300 dollárt költött egy kificamodott boka kezelésére, akkor ezt a 300 dollárt nem tudja jóváírni az önrészén.
Ezenkívül, ha van egy rugalmas kiadási számlája, amely megtéríti az egészségbiztosítás által nem fizetett egészségügyi költségeket, az FSA addig nem téríti meg, amíg be nem tudja bizonyítani, hogy az egészségbiztosítója nem fizetett. Ezt csak úgy tudja bemutatni, ha a biztosítónál benyújtja a kártérítést.
Díjak
Az egészségbiztosítás vásárlásáért fizetett pénzt egészségbiztosítási díjnak nevezzük. Minden hónapban vagy minden fizetési időszakban egészségbiztosítási díjat kell fizetnie, ha a tervét a munkáltatója szerzi be. Ha a türelmi idő végéig nem fizeti be az egészségbiztosítási díjait, akkor valószínűleg az egészségbiztosítási fedezete megszűnik.
Néha maga nem fizeti meg a teljes havi díjat. Ez gyakori, amikor az egészségbiztosítást munkája révén szerzi be. A havi díj egy részét kiveszik minden fizetéséből, de munkáltatója is kifizeti a havi díj egy részét. Ez hasznos, mivel nem maga viseli a teljes terhet, de megnehezíti az egészségbiztosítás valódi költségének és értékének megértését.
Ha egészségbiztosítását az állam Affordable Care Act egészségbiztosítási tőzsdéjén vásárolja meg, akkor jogosult lehet állami támogatásra a havi díjainak kifizetéséhez. A támogatások a jövedelmeden alapulnak, és közvetlenül az egészségbiztosítónak fizetik ki, hogy a havi díjból való részesedésed megfizethetőbb legyen. Tudjon meg többet a megfizethető ellátási törvény egészségbiztosítási támogatásairól: „Kaphatok segítséget az egészségbiztosítás kifizetéséhez?”
Nyissa meg a beiratkozást és a speciális beiratkozást
Nem írhat fel egészségbiztosítást, amikor csak akar; csak bizonyos időpontokban regisztrálhat egészségbiztosításra. Ez megakadályozza az embereket abban, hogy pénzt takarítsanak meg azzal, hogy megvárják, amíg meg nem betegednek, és egészségbiztosítást vásárolnak.
Az egészségbiztosításra a nyitott beiratkozási időszakban lehet jelentkezni.
- A legtöbb munkáltatónak évente egyszer nyílt a beiratkozási ideje, általában ősszel.
- A Medicare minden ősszel nyitott beiratkozási periódussal rendelkezik (de csak a Medicare Advantage és a D rész tervei esetében; a legtöbb államban nincs éves nyílt beiratkozási időszak a Medigap tervekre).
- Az Affordable Care Act egészségbiztosítási tőzsdéknek évente egyszer nyílt beiratkozási időszakuk is van (a legtöbb államban november 1-től december 15-ig tart, de egyes államokban meghosszabbították a beiratkozási időszakokat), és ugyanaz a beiratkozási időszak vonatkozik a piacon kívül vásárolt egyedi piaci tervekre a váltás.
Ha a nyílt beiratkozási időszak alatt nem jelentkezik egészségbiztosításra, akkor meg kell várnia a következő nyílt beiratkozási időszakot, általában egy évvel később.
Kivétel e szabály alól, bizonyos események által kiváltva, egy speciális beiratkozási időszak. A speciális beiratkozási időszak rövid idő, amikor megengedett az egészségbiztosítás iránti feliratkozás, még akkor is, ha az nem nyitott beiratkozás. A speciális beiratkozási időszakokat általában akkor váltják ki, amikor elveszíti meglévő egészségbiztosítását vagy megváltozik a család nagysága. Például, ha elveszíti (vagy elhagyja) munkáját és ezáltal munkahelyi egészségbiztosítását, az külön beiratkozási időszakot indítana - mind az egyéni piacon, mind pedig egy másik munkáltató által támogatott terv esetében, amelyre Ön jogosult - amely alatt regisztrálhat egy egészségügyi tervre, annak ellenére, hogy az nem nyitott beiratkozás.
Ne feledje, hogy az egyéni piacon a speciális beiratkozási időszakok (beleértve az államban az egészségbiztosítási tőzsdén vásárolt terveket) legalább 60 napig tartanak, míg a munkáltató által támogatott terveknek csak 30 napos speciális beiratkozási időszakokat kell kínálniuk.
További információ a speciális beiratkozási időszakokról, működésükről és azok kiváltó okairól: „Mi az a speciális beiratkozási időszak?”
