A megfizethető ápolásról szóló törvény (ACA, más néven Obamacare) hatálybalépése előtt az egészségbiztosítási tervek által kínált fedezet mértéke államonként jelentősen változott. A fogyasztóvédelem az állami alapú szabályozások foltját jelentette, amelyek egyes államokban robusztusak, másokban minimálisak voltak.
Hős képek / Getty ImagesAz ACA-nál átfogóbb állami követelmények továbbra is érvényesek, de az ACA minden államban megállapított minimumszabályokat. Az alapvető egészségügyi ellátások (EHB) az orvosi ellátás tíz típusa, amelyeknek fedezetet kell nyújtaniuk - az éves vagy az egész életre szóló juttatások dolláros korlátozása nélkül - minden egyéni és kiscsoportos főbb orvosi tervre, amelyek hatálybalépésének dátuma 2014. január vagy később. Az EHB-k fedezete függetlenül attól, hogy a tervet tőzsdén vagy tőzsdén kívül értékesítik.
A nagymama és a nagyapa tervei még mindig léteznek, de 2014 előtt hatályba léptek. Tehát az EHB követelményei nem vonatkoznak a nagymama és a nagyapa tervekre, kivéve a megelőző ellátást, amelyet a nagymama - de nem a nagyapa - fedeznie kell. Az EHB követelményei nem vonatkoznak a nagycsoportos tervekre sem (a legtöbb államban a "nagy csoport" 50 vagy annál több alkalmazottat jelent, bár négy olyan állam van, ahol a küszöbérték 100+ felett van.) Az EHB-k , és hogyan működnek.
Ambuláns szolgáltatások
Ez magában foglalja az orvosi rendelő és klinika látogatását, valamint a járóbeteg alapon nyújtott kórházi ellátást (az "ambuláns" a körbejárást jelenti, tehát a nem fekvőbeteg-ellátásokra vonatkozik. Az emberek néha azt feltételezik, hogy az ambuláns szolgálatok mentőket és sürgősségi szállítás, de ez nem így van).
Krónikus betegségek kezelése, wellness-ellátás és megelőző szolgáltatások
A megelőző ellátást a beteg költségeinek megosztása nélkül fedezik (azaz a biztosítótársaság fizeti a teljes költséget), de csak akkor, ha a kérdéses megelőző szolgáltatás szerepel a fedezett megelőző ellátások listáján.
Négy ügynökség ajánlása alapján készítik el a lefedett megelőző ellátás listáját. Ezen ügynökségek közé tartozik az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPTF), az immunizálási gyakorlatokkal foglalkozó tanácsadó bizottság (ACIP), az Egészségügyi Erőforrás- és Szolgáltatási Igazgatóság (HRSA) Fényes Jövők Projektje, valamint a HRSA és az Orvostudományi Intézet (IOM) nőkkel foglalkozó bizottsága klinikai prevenciós szolgáltatások. A lista elsősorban azon szolgáltatások alapján készül, amelyek "A" vagy "B" minősítést kapnak az Egyesült Államok Preventív Szolgáltatások Munkacsoportjától (USPSTF). A 40–49 éves nők mellrák-szűrésének csak egy Az USPSTF "C" besorolása, de kivételt tett az ACA szerinti lefedett megelőző szolgáltatások listájára való felvétel céljából.
Az USPSTF irányelvek mellett a CDC immunizálási gyakorlatokkal foglalkozó tanácsadó bizottsága (ACIP) oltási ajánlásokat, az Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Igazgatósága (HRSA) pedig további ajánlásokat nyújt a nők, csecsemők és gyermekek megelőző ellátására.
A fogamzásgátlást a megelőző ellátás fedezi, ami azt jelenti, hogy a biztosítottak számára ingyenesen elérhető. De az egészségbiztosítási tervekre csak az FDA által jóváhagyott női fogamzásgátlók mindegyikének legalább egy változatára van szükség.
Sürgősségi ellátás
Bár az egészségbiztosítási szolgáltatók korlátozhatják a legtöbb lefedettséget a hálózaton belüli szolgáltatókra, ez nem igaz a sürgősségi szolgálatokra.
Egészségbiztosítója nem írhat elő magasabb költségmegosztást a hálózaton kívüli kórházi sürgősségi ellátás esetén, és lehetővé kell tennie, hogy a legközelebbi sürgősségi helyiségbe menjen, még akkor is, ha az nem szerepel a terv hálózatában.
Az a követelmény, hogy az egészségbiztosítók fedezzék a sürgősségi ellátást, a mentőautókra is kiterjed, ideértve a légi mentőket is.
Fontos azonban megjegyezni, hogy az egyenleg számlázása továbbra is problémát jelenthet a hálózaton kívüli sürgősségi helyiségek és / vagy mentőszolgálatok használata esetén. Még akkor is, ha a kórház vagy a mentőszolgálat hálózatán kívül van, ez nem kötelezi a kórházat, a sürgősségi orvosokat vagy a mentőautó-társaságot arra, hogy a beteg számláját megegyenlítsék a beteg biztosítótársasága által fizetett összeg felett.
Egyes államok vészhelyzetekben betiltották az egyenleg számlázását. Szövetségi szinten többször fontolóra vették azokat a jogszabályokat, amelyek megvédik a fogyasztókat a meglepetés egyenleg számlázásától, bár 2020 elejétől semmit sem hoztak.
Kórházi ápolás
Ez magában foglalja a fekvőbeteg-ellátás teljes skáláját, beleértve az orvosok és nővérek által végzett kezelést, a fekvőbeteg laboratóriumi és gyógyszertári szolgáltatásokat, valamint a sebészeti ellátást.
Laboratóriumi szolgáltatások
A fent leírt megelőző ellátás körébe tartozó laboratóriumi munkát a beteg nem terheli költségekkel.
Az egyéb szükséges laboratóriumi munkákra a terv normál költségmegosztási irányelvei vonatkoznak.
Anyasági és újszülöttgondozás
Ez magában foglalja az összes anyasági, szülési és újszülött ellátást, bár a prenatális szűrésekre általában a megelőző ellátás vonatkozik (a fentiekben leírtak), és előfordulhat, hogy a kismama költségeinek megosztása nélkül. A HRSA szerint a terhesgondozás a jó nőgondozás kategóriájába tartozik. És bár a legtöbb esetben ez évente egyszer szerepel, az ügynökség megjegyzi, hogy egyes esetekben "több látogatásra lehet szükség az összes szükséges ajánlott megelőző szolgáltatás megszerzéséhez".
Maguk az ellenőrzések mellett vannak olyan speciális tesztek (terhességi cukorbetegség, hepatitis B és Rh inkompatibilitás esetén), amelyek terhes nők számára a megelőző ellátás kategóriájába tartoznak, költségmegosztás nélkül.
A mentális egészség és az anyagokkal való visszaélés kezelése
Ez magában foglalja a mentális egészség és a kábítószer-visszaélés kezelésének kórházi és járóbeteg-ellátását.
A mentálhigiénés paritáskövetelmények az ACA-t megelőzőek voltak, bár az ACA kibővítette a paritási törvényt az egyes piaci tervekre, valamint a munkáltató által támogatott lefedettségre. A paritás követelménye szerint az egészségügyi tervnek nem lehet szigorúbb korlátja a mentális egészség kezelésére, mint az orvosi / sebészeti kezelésre.
Gyermekgyógyászati szolgáltatások, beleértve a gyermekek fogorvosi és látásellátását
A többi EHB-vel ellentétben a gyermekfogászatot nem kell feltüntetni az egészségbiztosítási tervekben a tőzsdén, mindaddig, amíg önálló gyermekfogászati terv is rendelkezésre áll a tőzsdén.
A prémium támogatások nem feltétlenül állnak rendelkezésre a program költségeinek fedezéséhez, ha a tőzsdén külön önálló fedezetként vásárolják őket. A rendelkezésre álló támogatási összeg nem alapulhat külön önálló fogászati terv költségeinek hozzáadásán, attól függően, hogy a díjak hogyan viszonyulnak egymáshoz, ha az önálló fogászati terv költségét hozzáadják az ezüst költségéhez olyan tervek, amelyek nem terjednek ki a gyermekfogászati szolgáltatásokra.
Nincs szükség arra, hogy az egészségügyi tervek kiterjedjenek a felnőttek fogorvosára vagy látására.
Vényköteles gyógyszerek
Az egyéni és a kiscsoportos terveknek ki kell terjedniük a vényköteles gyógyszerekre, és készítményeiknek tartalmazniuk kell legalább egy gyógyszert minden egyes Egyesült Államok Pharmacopeia (USP) kategóriájában és osztályában (vagy többben, ha az állam referenciaterve többet tartalmaz).
A formanyomtatványokat a gyógyszerészeti és a terápiás (P&T) bizottságok hozzájárulásával is kifejlesztik, de ezek egészségbiztosítónként jelentősen eltérhetnek.
A fent leírt megelőző ellátási irányelvek értelmében az egészségügyi terveknek ki kell terjedniük - a biztosítottak költsége nélkül - az FDA által jóváhagyott női fogamzásgátlók minden típusának legalább egy változatára.
Más gyógyszerekre a terv költségmegosztási szabályai érvényesek, a tervek pedig lépcsős terápiát követelhetnek meg (az a követelmény, hogy a biztosítottak a legköltséghatékonyabb és legkevésbé kockázatos gyógyszerekkel kezdjék meg, hogy lássák, működnek-e, mielőtt drágább, kockázatosabb gyógyszerekkel próbálkoznának). .
A legtöbb egészségbiztosító a fedett gyógyszereket négy vagy öt szintre osztja. Az első osztályú gyógyszerekkel a legalacsonyabb a zsebköltség, a negyedik vagy öt szintű gyógyszerrel (általában speciális gyógyszerekkel) a legmagasabb a zsebköltség.
Rehabilitációs és rehabilitációs szolgáltatások
Ez magában foglalja mind a terápiát, mind a rehabilitációhoz és a habilitációhoz szükséges eszközöket.
A rehabilitációs szolgáltatások az elvesztett képességek visszaszerzésére összpontosítanak, például balesetet vagy stroke-ot követő foglalkozási vagy fizikoterápiára.
A habilitációs szolgáltatások elsősorban a készségek elsajátításában nyújtanak segítséget, például beszédet vagy foglalkozási terápiát egy olyan gyermek számára, aki nem az elvárásoknak megfelelően beszél vagy jár.
Az éves látogatások számára általában korlátozások vonatkoznak (bár a tervek nem szabhatnak dollárkorlátokat az EHB-k számára, a látogatási korlátozások megengedettek). Bizonyos államokban a határ a fizikoterápia, a foglalkozási terápia és a logopédia kombinációjára vonatkozik, míg másokban külön korlátok vannak az egyes terápiás típusokra.
Az EHB kategóriákon belül az államok meghatározzák, hogy mire kell kiterjedni
Bár az ACA tíz olyan szolgáltatási kategóriát határoz meg, amelyekre az egyéni és a kiscsoportos biztosítóknak ki kell terjedniük, a törvény bizonyos mozgásteret ad az államoknak abban, hogy pontosan meghatározzák, hogy ennek a fedezetnek hogyan kell kinéznie. Minden államnak ki kell választania egy benchmark tervet ehhez, és ezek a tervek államonként eltérnek.
Tehát bár az ACA alapvető egészségügyi előnyei minden ACA-kompatibilis egyéni vagy kiscsoportos tervben szerepelnek az Egyesült Államokban, az egyes államokban a minimális lefedettségi követelmények részletei eltérőek lehetnek.
