Mi az egészségbiztosító gyógyszerformája és szintje?

A gyógyszerkészítmény az orvosi terv által preferált vényköteles gyógyszerek listája. Ha magánbiztosítással vagy kormányzati fedezettel rendelkezik a receptjeire vonatkozóan, akkor megismerheti a fizetője gyógyszerkészítményét, így időt és pénzt takaríthat meg. Egy recept vényköteles gyógyszerekből áll, és általában generikus és márkanevű gyógyszereket is tartalmaz.

Függetlenül attól, hogy fizetője magánbiztosító, Medicare, Tricare, Medicaid vagy más program, fenntartja a gyógyszerek listáját, amelyekért fizetni fognak, és rangsorolják őket a receptjeik alapján, amelyek alapján inkább Ön használja.

Formuláris szintek

A gyógyszerkészítmények általában sok kábítószert sorolnak fel és csoportokba sorolják őket. Az 1. szintű gyógyszerek általában nem igényelnek előzetes engedélyt, és gyakran keveset fizetnek, ha van ilyen, önfizetésben. Magasabb szintekhez megkövetelheti a biztosítás jóváhagyását, és magas önfizetéssel járhat.

• 1. vagy I. szint: Az 1. szintű gyógyszerek általában a generikus gyógyszerekre korlátozódnak, amelyek a legalacsonyabb költségű gyógyszerek. Néha az olcsóbb márkájú gyógyszerek is ebbe a rétegbe esnek. Az I. szintű gyógyszereket általában a biztosítója automatikusan jóváhagyja, és azokba a legalacsonyabb társfizetésekbe kerül, amelyek a tervében szerepelnek.
• 2. vagy II. Szint: A II. Szint általában márkanevű gyógyszerekből vagy drágább generikus gyógyszerekből áll. Fizetője megkapja az általa preferált márkájú gyógyszerek listáját, amelyek költségszinten általában az alsó végén vannak. A II. Szintű gyógyszerekhez előzetes engedélyre lehet szükség a biztosítótársaságtól.
• 3. szint: vagy III. Szint: A drágább márkanevű gyógyszerek többe kerülnek, és nem tekinthetők előnyben részesítettnek. A III. Osztályú gyógyszerek általában előzetes engedélyt igényelnek, az orvos elmagyarázza az egészségbiztosítójának, miért kell ezt a gyógyszert olcsóbb lehetőség helyett szednie. Ezek a gyógyszerek magasabb önköltségbe kerülnek, mint az alacsonyabb szintek.
• Tier 4 vagy Tier IV, más néven speciális gyógyszerek: Ezek általában újonnan jóváhagyott gyógyszerek, amelyeket fizetõje el akarja akadályozni költségeik miatt. A Tier IV egy újabb megnevezés, amelyet először 2009-ben használtak. Ezek a gyógyszerek szinte mindig előzetes engedélyt igényelnek, és orvosa bizonyítja, hogy nincs semmilyen olcsóbb lehetősége. A biztosító kijelölhet Önnek egy adott dolláros önrészt, vagy megkövetelheti, hogy fizesse a költségek egy százalékát, 10 és 60 százalék között. Például egy nagyon drága kemoterápiás gyógyszer, amelynek ára havi 1400 dollár, havi 600 dollárba kerülhet. Minden biztosítónak megvan a maga politikája az ön mértékére vonatkozóan, amikor a 4. szintről van szó.

Miért szerepelnek a kábítószerek a szintekben?

A gyógyszerek felsorolása három dolog függvénye: a tényleges költség, a fizető által megbeszélt költség és az, hogy vannak-e olcsóbb lehetőségek. Minél többe kerül a gyógyszer a fizetőnek, annál magasabb a szint, de a szintek a kábítószer-osztályon is alapulnak.

Kábítószer osztály

A gyógyszerosztály olyan gyógyszerek csoportját írja le, amelyek mindegyike ugyanazt az állapotot kezeli. Az egyes kábítószer-osztályok különböző kábítószereit a költségek alapján különböző szinteken sorolják fel. Például a GERD-ben (gastrooesophagealis reflux betegség) szenvedő embereket segítő gyógyszerek osztályát protonpumpa-inhibitoroknak vagy PPI-knek nevezik. A legolcsóbb PPI a generikus, az úgynevezett omeprazol, és jellemzően az I. rétegben található. Néhány közepes árú márkás PPI, például a Prevacid, általában a II. A legdrágább PPI-k, mint például az Aciphex vagy a Nexium, a III.

Fizetője tárgyalásos költsége

A fizető a legdrágább gyógyszerek - például az Aciphex vagy a Nexium - gyártójával vagy forgalmazójával nagyon alacsony szintig tárgyalhat árról. Ha ezt sikerrel teljesítik, akkor ez a gyógyszer "preferált márkává" válhat, ami általában azt jelenti, hogy II. Szintű gyógyszerré válik. Ha nem tudnak elég alacsonyan tárgyalni róla, akkor a III. Szintbe kerül, és ez általában magasabb önrészbe kerül a betegek számára is.

Generikus kontra Márka

A kutatási tanulmányok gyakran összehasonlítják a generikus gyógyszereket és a márkanevű gyógyszereket abban a tekintetben, hogy mennyire működnek és mennyire tolerálják őket. Ezeket az adatokat a biztosítók gyakran használják arra, hogy támogassák a magas költségű gyógyszerek magas szintű alkalmazását, ha a generikus gyógyszerek ugyanolyan jól működnek. Hasonlóképpen, az orvosok gyakran felhasználják bizonyítékként az előzetes engedélyeztetési kérelmekhez, amikor aggódnak amiatt, hogy egy generikus gyógyszer nem biztos, hogy olyan jól működik, mint egy márka.

Megtalálja az egészségbiztosító kiadványát

Bármely egészségügyi fizető hozzáférhetővé teszi az űrlapot az Ön számára, mert azt akarja, hogy rendelkezzen vele és használja - az alacsony zsebköltségek általában a fizetőjének alacsony költségeit jelentik. A teljes űrlap gyakran elérhető a fizető weboldalán, vagy felhívhatja az ügyfélszolgálat számát, és megkérheti őket, hogy küldjék el Önnek.

Különböző egészségbiztosítási fizetők nem sorolják fel ugyanazokat a gyógyszereket ugyanazon a szinten, mert az egyes fizetői hozzárendelések a gyógyszergyártókkal egyeztetett költségektől függenek. Ha az A fizető alacsonyabb árat tud tárgyalni egy adott márkájú gyógyszerért, mint a B fizető, akkor az A fizető az adott márkát a II., Míg a B fizető a III.

Nem szokatlan, hogy a fizető megváltoztatja az űrlapot, vagy áthelyezi a kábítószert egyik szintről a másikra. Ha naponta vagy rendszeresen szed kábítószert, értesítést kaphat, ha műszakra kerül sor. Érdemes évente kétszer ellenőrizni a nyílt beiratkozás során, amikor lehetősége van változtatni a lefedettségi terven, hogy meggyőződjön arról, hogy a gyógyszer megváltoztatta-e pozícióját a fizető űrlapjában.

Egy szó Verywellből

Ha alapvető ismerete van a gyógyszerosztályokról és az árképzésről, akkor orvosával együttműködve kiválaszthatja azt a gyógyszert, amely a legkevesebbbe kerül. Tekintse át a vényköteles osztályt, és keresse meg gyógyszerének helyzetét a fizető űrlapján, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a szükséges gyógyszereket kapja-e a legkevesebb zsebköltségért.