Major Medical Health Insurance Overview

A nagyobb egészségügyi egészségbiztosítás egy olyan típusú egészségbiztosítás, amely fedezi a súlyos betegséggel vagy kórházi kezeléssel járó költségeket.

A fő egészségügyi egészségbiztosítás az a terminológia, amelyet történelmileg a legszükségesebb ellátásra kiterjedő átfogó egészségügyi tervek leírására használtak. A megfizethető ápolásról szóló törvény végrehajtása óta gyakran használják a "minimális fedezet" kifejezést, bár ezek nem teljesen felcserélhetők.

A minimális elengedhetetlen fedezet az, amire 2014 és 2018 között rendelkeznie kellett, hogy elkerülje az ACA biztosítás nélküli büntetését. Bár az ACA egyéni megbízatása még mindig létezik, a minimális alapvető fedezet hiánya miatt a szövetségi büntetést 2018 végén megszüntették (egyes államoknak saját büntetései vannak). De a minimális alapvető lefedettség fogalma továbbra is fontos, mert több minősített életesemény csak akkor indít külön beiratkozási időszakot, ha a minősítő esemény előtt már volt érvényben a minimális alapvető lefedettség.

A rövid távú egészségbiztosítás kivételével (amelyet az alábbiakban tárgyalunk) minden fontosabb egészségügyi egészségbiztosítási terv minimális fedezetnek számít.

"Igazi" egészségbiztosítás

A laikusok szerint a legfontosabb egészségügyi egészségbiztosítás az, amit az emberek általában "valódi" egészségbiztosításnak tartanának. Nem tartalmazza a korlátozott ellátású terveket, a rögzített kártérítési terveket, a fogorvosi / látási terveket, a baleseti kiegészítéseket és a kritikus betegségeket érintő terveket, amelyek egyikét sem a megfizethető ellátási törvény szabályozza.

A főbb orvosi tervek általában meghatározott összeggel vagy önrésszel rendelkeznek, amelynek kifizetéséért a beteg felelős. Miután az önrész kifizetésre került, a terv általában az ellátás fennmaradó költségeinek nagy részét fedezi; általában az önrész teljesülése után van biztosíték, amely magában foglalja azt, hogy a beteg kifizeti a számla egy százalékát (20% a közös összeg), a többit pedig a biztosító fizeti. Amint a beteg hálózaton belüli költségeinek teljes összege (beleértve az önrészt, az együttbiztosítást és az esetleges másolatokat) eléri a terv maximális zsebre szabott határát, az egészségügyi terv a páciens fedezett hálózaton belüli ellátásának 100% -át fizeti az év ... ja.

2020-ban minden ACA-kompatibilis tervnek a hálózaton belüli, zsebköltségeket kell fedeznie (az alapvető egészségügyi előnyökért), legfeljebb egy magánszemély esetében 8 150 dollárt, egy család esetében pedig 16 300 dollárt. 2021-ben ez a felső határ a zsebköltségek egy magánszemély esetében 8550 dollárra, egy család esetében pedig 17 100 dollárra nőnek.

Jelentősebb orvosi terveknema teljesen ACA-kompatibilis (azaz a nagymama és a nagyapa tervei) magasabb zsebhatárokkal rendelkezhetnek, de nagyon szokatlan lenne, ha még ezeknek a terveknek is korlátlan költségei lennének (vegye figyelembe, hogy a hagyományos Medicare, Medigap nélkül kiegészítés, nincs felső határa a zseben kívüli költségeknek, de általában ezt a modellt nem követi a magánbiztosítás).

A főbb orvosi tervek nagyon robusztusak lehetnek, alacsony zsebköltségekkel, de tartalmaznak magas, HSA-kompatibilis, önrészből kivonható egészségügyi terveket és az ACA által meghatározott katasztrofális terveket is.

Fő orvosi versus tervekNemMajor orvosi lefedettség

A nagyobb orvosi lefedettségre vonatkozóan nincs hivatalos meghatározás. De általánosan elfogadott, hogy a minimálisan elengedhetetlen (meghatározott) tervek jelentõs orvosi lefedettséget nyújtanak.

De még így sincsenek olyan szigorú szabályok, amelyek a minimális alapvető lefedettségre vonatkoznának, tekintve, hogy mit kell fedeznie a tervnek. Az ACA-kompatibilis tervek sokkal egyértelműbben vannak meghatározva, de az ACA-kompatibilis tervek csak a minimális alapvető lefedettség (és a nagyobb orvosi lefedettség) egyik részhalmaza.

Pontosabban, a nagypapa és a nagymama által gondozott egészségügyi tervek jelentõs orvosi fedezetet jelentenek, és minimálisan elengedhetetlenül szükségesek, de nem kötelesek lefedni mindazokat a dolgokat, amelyeket az ACA-kompatibilis terveknek fedezniük kell.

És még az ACA-kompatibilis tervek esetében is eltérőek a szabályok a nagycsoportos terveknél, szemben az egyéni és a kiscsoportos tervekkel. Például a nagycsoportos tervekre nincs szükség az ACA alapvető egészségügyi előnyeinek fedezésére, míg az egyéni és a kiscsoportos tervekre. De mindegyik a minimális elengedhetetlenségnek számít. Szinte minden esetben jelentős orvosi lefedettségnek is tekintenék őket, bár egyes nagy munkaadók "sovány" egészségügyi terveket kínálnak annak érdekében, hogy megkerüljék a munkáltatói megbízások közül a jelentősebb szankciókat. Ezek a "sovány" politikák nem nyújtanak átfogó lefedettséget, és nem tekinthetők jelentős orvosi lefedettségnek. A munkáltatókat továbbra is büntetés terheli a munkáltatói megbízás alapján, ha felajánlják ezeket a terveket, de ez lehet kisebb büntetés, mint amivel szemben szembesülnének, ha egyáltalán nem nyújtanának fedezetet.

Az olyan dolgok, mint a korlátozott ellátású tervek, a rögzített kártérítési tervek, a baleseti kiegészítők, a fogorvosi / látási tervek és a kritikus betegségre vonatkozó tervek, azonban nagyon eltérőek. Általában egy nagyobb orvosi terv kiegészítésére szolgálnak, nem pedig az ember elsődleges lefedettségére szolgálnak. Tehát segítenek fedezni azokat a zsebköltségeket, amelyek egy személynek felmerülhetnek egy nagy orvosi terv során, vagy fedezetet nyújtanak olyan dolgokra, amelyekre nem vonatkoznak a főbb orvosi tervek, például a fogorvosi és látásellátás, vagy a távoli helyre való utazás költségeinek egy része az orvosi kezelés miatt. De az a személy, aki teljes egészében e tervek egyikére támaszkodik - komolyabb orvosi terv hiányában - súlyos károkozás esetén sajnos alulbiztosított lenne.

A kivételes juttatási programok díjai általában alacsonyabbak, mint a főbb orvosi díjak, de ez azért van, mert sokkal kevesebbet fedeznek. (Ne feledje, hogy az ACA prémium támogatásai sokkal több ember számára jelentenek megfizethetőbb orvosi ellátást, mint ha teljes árat kellene fizetniük. És a munkáltatók fedezik a munkáltató által támogatott egészségbiztosítás költségeinek döntő részét.)

Néhány állam a rövid távú egészségügyi terveket jelentős orvosi lefedettségnek tekinti

A rövid távú egészségbiztosítást szintén nem szabályozza az ACA, de ez nem tekinthető kivételes ellátásnak. Abban különbözik a kivételektől, hogy egyes államok az egyes főbb egészségbiztosítási törvényeiket rövid távú tervekre alkalmazzák (egyesek azonban kifejezetten megkülönböztetik a főbb egészségügyi és a rövid távú fedezeteket). Míg a rövid távú egészségbiztosítást egyes állami szabályozók jelentős orvosi fedezetnek tekintik, és néha "rövid távú nagy orvosi ellátásnak" is nevezik, soha nem tekintik minimális alapvető fedezetnek.

A rövid távú egészségbiztosítási tervek közelebb vannak a "valódi" egészségbiztosításhoz, mint a kivételes ellátások. Sok szempontból hasonlítanak azokhoz a nagyapák és nagymamák nagy orvosi terveihez, amelyeket az ACA bevezetése és végrehajtása előtt értékesítettek, és ma is elérhetőek (ellentétben a nagyapás és nagymamás tervekkel, amelyeket 2010 óta nem adtak el. 2013). 2018-ban a Trump-adminisztráció enyhítette a rövid távú tervekre vonatkozó szabályokat, lehetővé téve számukra, hogy a kezdeti feltételek legfeljebb 364 napig tarthassanak, a teljes időtartam pedig a megújítással együtt akár 36 hónapos legyen. Az államok azonban szigorúbb szabályokat is előírhatnak, és sokan megtették, vagyis számos olyan állam van, ahol a rövid távú tervek sokkal rövidebb időtartamokra korlátozódnak.

Amikor egy rövid távú terv akár 36 hónapig is eltarthat, és összehasonlítható a még mindig hatályos nagyapa és nagymama által tervezett egészségügyi tervekkel, könnyen belátható, hogy miként tekinthető jelentős orvosi lefedettségnek. Ezzel szemben a kivételes juttatásokat soha nem tekintik jelentős orvosi lefedettségnek.

Hol kaphat jelentős orvosi fedezetet?

A munkáltatótól kapott fedezet valószínűleg jelentős egészségügyi egészségbiztosítás. Ha nagy munkáltatónál dolgozik, akkor a minimális értéket biztosító fedezetet kell kínálniuk az ACA munkáltatói megbízásának teljesítése érdekében. A minimális értéket biztosító terv általában szintén jelentős orvosi lefedettségnek minősül, mivel meglehetősen átfogó lesz. Amint azt fentebb megjegyeztük, a nagy munkaadók - különösen az alacsony bérű, nagy forgalmú munkaerővel rendelkező személyek - kisebbsége úgy dönt, hogy olyan terveket kínál, amelyek nem nyújtanak minimális értéket, és amelyek nem tekinthetők jelentős orvosi lefedettségnek.Ezeket a munkáltatókat büntetés éri (bár potenciálisan kisebb, mint amekkora lenne, ha egyáltalán nem kínálnának fedezetet), de alkalmazottaiknak alternatív lehetőségük van arra, hogy jelentős orvosi fedezetet szerezzenek a cserében, és jövedelmük esetén prémium támogatásban részesülhetnek. jogosulttá teszi őket.

Minden olyan terv, amelyet az államában vásárol a tőzsdén, jelentős orvosi fedezetnek minősül. A tőzsdén kívüli tervek (amelyeket közvetlenül a biztosítótól vásároltak, nem pedig az állam egészségbiztosítási tőzsdéjétől) szintén fő orvosi tervek, amennyiben teljes mértékben megfelelnek az ACA-nak. Minden új nagy orvosi tervnek 2014 óta meg kell felelnie az ACA-nak, beleértve a tőzsdén kívül értékesítetteket is. De a kiegészítő fedezet, a korlátozott juttatású és a rövid távú tervek továbbra is értékesíthetők a tőzsdéken kívül; ezeket a terveket az ACA nem szabályozza, és nem tekintik jelentős orvosi lefedettségnek.

Ha fedezetet vásárol az államban lévő tőzsdén, akkor jogosult lehet prémium támogatásokra, hogy ellensúlyozza a főbb orvosi ellátások vásárlásának költségeit. 2020-ig a négy tagú család támogatására való jogosultság kiterjed a háztartások jövedelmére akár 103 000 dollárig is (a jogosultság az előző évi szegénységi szint 400% -ának felső határa; alul a támogatás nem áll rendelkezésre, ha jövedelme a szegénység alatt van) vagy ha jogosult a Medicaid-re).

A Medicare és a legtöbb Medicaid-terv is minimális elengedhetetlenségnek számít, és ezért jelentős orvosi tervnek tekinthető (egyesek korlátozott ellátású Medicaid-lefedettségre jogosultak - a Medicaid például csak a terhességgel kapcsolatos szolgáltatásokat fedi le), és ez nem minősül minimálisnak nélkülözhetetlen lefedettség vagy nagyobb orvosi lefedettség).

A nagymamás és a nagyapás egészségügyi tervek jelentős orvosi ellátásnak számítanak, bár már nem vásárolhatók meg. De ha még mindig van fedezete ezeken a terveken, akkor megkapja a minimális alapvető fedezetet (és a jelentős orvosi lefedettséget). A nagyapai tervek a végtelenségig érvényben maradhatnak, amennyiben azokat lényegesen nem változtatják meg. A nagymama tervei jelenleg az államok és a biztosítók belátása szerint 2021 december 31-ig maradhatnak (ez a határidő újra meghosszabbítható).