Mivel az Affordable Care Act (ACA) számos rendelkezése az egyes piacokra vonatkozik, a munkáltató által támogatott biztosítási piac néha kimarad a vitából. De a munkáltató által támogatott egészségbiztosítás messze a legáltalánosabb fedezeti forma az Egyesült Államokban. Az amerikaiaknak csak körülbelül 6% -a vásárolt fedezetet az egyéni piacon 2018-ban, szemben azzal a mintegy 50% -kal, aki munkáltatói fedezettel rendelkezett.
Az egyéni egészségbiztosítási piac ma jelentősen eltér attól, mint az ACA (más néven Obamacare) bevezetése előtt volt. És bár a munkaadók által támogatott egészségbiztosítási piacon (különösen a nagycsoportos piacon) a változások nem voltak annyira hangsúlyosak, az ACA számos vonatkozása vonatkozik azokra az egészségügyi tervekre, amelyeket a munkaadók kínálnak alkalmazottaiknak.
Luis Alvarez / Getty Images
A nagy munkáltatóknak biztosítaniuk kell a lefedettséget
2014 előtt nem volt előírva, hogy a munkaadók egészségbiztosítást kínáljanak alkalmazottaiknak. A nagy munkaadók túlnyomó többsége felajánlotta a lefedettséget, de ez volt a választásuk. Az ACA munkáltatója megosztott felelősségre vonatkozó rendelkezése (munkáltatói megbízás) megköveteli, hogy a legalább 50 teljes munkaidőben foglalkoztatott munkavállalóval rendelkező munkaadók megfizethető egészségbiztosítást kínáljanak a heti legalább 30 órában dolgozó munkavállalóik számára. Ha nem, akkor büntetés.
Bár az ACA egyéni megbízási bírsága már nem alkalmazandó (2019-től), a nagy munkaadók, amelyek nem biztosítanak megfizethető, minimális értékű fedezetet teljes munkaidőben foglalkoztatott munkavállalóik számára, továbbra is büntetéseket fognak kiszabni.
Ez a munkáltatói megbízás azt jelenti, hogy a nagy munkáltatóknak minimális értéket biztosító és a munkavállaló számára megfizethetőnek tekinthető fedezetet kell kínálniuk. A munkáltatóknak azonban nem kötelező biztosítaniuk, hogy a fedezet megfizethető legyen a házastársak és az eltartottak számára, és a "családi hiba" azt jelenti, hogy egyes esetekben nincs életképes út a munkavállaló családtagjai számára megfizethető fedezet megszerzéséhez. (A legtöbb nagy munkaadó valóban fedezi a díjak oroszlánrészét, még a családtagok esetében is. De ez nem mindig így van).
Minden tervnek fedeznie kell a zsebéből felmerülő költségeket
2021-ben az összes nem nagyapás, nem nagymamás egészségügyi tervnek a zseben kívüli költségeket 8550 dollárnak kell lennie egy magánszemélynek és 17 100 dollárt egy családnak. És a családi terveknek be kell ágyazniuk az egyes zseben kívüli maximumokat, amelyek ne haladja meg a megengedett egyéni zsebből kifizetett összeget, függetlenül attól, hogy a terv rendelkezik-e családi önrésszel.
A zseben kívüli korlát csak a hálózaton belüli ellátásra vonatkozik (ha a terv hálózatán kívülre lép, akkor a zseben kívüli költségek jóval magasabbak, vagy akár korlátlanok lehetnek).
A zsebköltségek korlátozására vonatkozó rendelkezés a csoportos (munkáltató által támogatott) tervekre és az egyedi tervekre is vonatkozik, mindaddig, amíg azok nem öregek (azok a tervek, amelyek már akkor voltak érvényben, amikor az ACA-t március 23-án aláírták a törvényben) (2010) vagy nagymama (2013 vége előtt érvényben lévő tervek).
Az alapvető egészségügyi előnyökre nincs dollár korlátozás
Az ACA tíz "alapvető egészségügyi ellátást" határozott meg, amelyeket minden új egyéni és kiscsoportos tervnek fedeznie kell (a legtöbb államban a kiscsoportot legfeljebb 50 alkalmazottként határozzák meg).
Ha legfeljebb 50 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatónál dolgozik, és a munkáltatója 2014 januárja óta be van jegyezve a tervbe, az egészségügyi terve az alapvető egészségügyi előnyöket fedezi, dollárban nem korlátozva azt, hogy a terv mennyit fog fizetni ezekért az ellátásokért egy vagy több év alatt. a lefedettség teljes ideje alatt. (Felhívjuk figyelmét, hogy az egyes ellátási kategóriákon belül pontosan mit fedeznek az egyes államok, mivel az egyes államok benchmark tervén alapul.)
Ha nagy munkáltatónál dolgozik (a legtöbb államban több mint 50 alkalmazott; de Kaliforniában, Coloradóban, New Yorkban vagy Vermontban több mint 100 alkalmazott), akkor az egészségügyi terve nem feltétlenül fedi le az összes alapvető egészségügyet előnyök, mivel erre az ACA-ban nincs szükség (amint az alábbiakban kifejtésre kerül, a megelőző ellátás kivétel; minden nem örökölt tervre szükség van bizonyos megelőző szolgáltatások fedezésére költségmegosztás nélkül, és ez vonatkozik a nagy csoporttervek is).De bármi alapvető egészségügyi előny is származhat a tervbőlcsinálfedezetet, nem szabhat éves vagy egész életre szóló dollárhatárt arra, hogy a terv mennyit fog fizetni ezekért az ellátásokért. És a nagycsoportos tervek többsége az alapvető egészségügyi előnyök nagy részét fedezi, különösen most, amikor nagycsoportos tervekre van szükség a minimális érték biztosításához.
A létfontosságú egészségügyi ellátások életre szóló juttatásainak maximális tilalma még a régi jogú tervekre is vonatkozik, az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozó éves juttatási maximumok tilalma pedig a nagypapa munkáltató által támogatott tervekre vonatkozik.
Kiscsoportos tervekre nincs orvosi kötvény
2014 előtt a biztosítók egy kis csoport díját a csoport általános kórtörténetére alapozhatták, bár egyes államok korlátozták vagy tiltották ezt a gyakorlatot. Az ACA megtiltotta, hogy az egészségbiztosítási szolgáltatók egy kis csoport kórtörténetét használják fel a díjak megállapítására. A legtöbb államban ez ismét az 50 vagy annál kevesebb alkalmazottat foglalkoztató munkaadókra vonatkozik.
Az előre létező feltételeket várakozási idő nélkül fedjük le
Az ACA előtt a munkáltató által támogatott tervek várakozási időt szabhatnak ki a már meglévő feltételekre, ha a beiratkozott nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget a tervbe való beiratkozás előtt (a HIPAA feltételei szerint azok a beiratkozottak, akik a beiratkozás előtt folyamatos hiteles fedezetet tartottak fenn) nem függtek várakozási idővel a már meglévő körülményeik miatt).
Ez azt jelentette, hogy egy új alkalmazott biztosítása hatályban lehet (a munkavállaló díjakat fizet), de a meglévő feltételeket még nem fedezték. Az ACA megváltoztatta ezt. A munkáltató által támogatott egészségügyi tervek nem írhatnak elő korábban feltételes várakozási időket az új felvételizők számára, függetlenül attól, hogy a programba való beiratkozásuk előtt folyamatos fedezetet nyújtottak-e.
Minden terv tartalmazza az anyasági ellátást
1978 óta az Egyesült Államokban a munkáltató által támogatott egészségügyi terveknek tartalmazniuk kell az anyasági fedezetet, ha a munkáltatónak legalább 15 alkalmazottja van és egészségbiztosítást kínál. 18 államban pedig az ACA előtt rendelkezések voltak érvényben. anyasági fedezet kiscsoportos terveken akkor is, ha a munkáltatónál kevesebb mint 15 alkalmazott volt.
De az anyasági gondozás az ACA egyik alapvető egészségügyi előnye, ami azt jelenti, hogy minden 2014 óta értékesített új egyéni és kiscsoportos tervben benne van. Ez kitöltötte az űrt azokban az államokban, ahol nagyon kis csoportos tervek (kevesebb, mint 15 alkalmazott) nem teljesítették ”. 2014-ig nem kell fedeznie az anyasági ellátást. Az 50 főnél kevesebb alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók számára nincs munkáltatói megbízás. De ha a kis csoportok úgy döntenek, hogy fedezetet kínálnak alkalmazottaiknak, a terv mostantól minden államban tartalmazza az anyasági ellátást.
A várakozási idő nem haladhatja meg a 90 napot
Miután a munkavállalót megállapították, hogy a munkáltató által támogatott terv alapján jogosult a fedezetre, a fedezet megkezdésének várakozási ideje nem haladhatja meg a 90 napot (más szabályok alkalmazandók azokra az esetekre, amikor a munkavállalóknak bizonyos óraszámot kell dolgozniuk, vagy egy adott órát kell kapniuk) munkakör szerinti besorolás annak megállapításához, hogy jogosultak-e rá
Ne feledje, hogy ez különbözik a fent leírt, már meglévő állapot várakozási időtől. A munkáltató továbbra is arra kötelezheti a jogosult munkavállalót, hogy akár 90 napot is várjon a fedezet megkezdésére. De miután elkezdődik, nem lehet további várakozási idő, mielőtt a lefedettség hatályba lépne a már meglévő körülmények között.
A gyerekek 26 éves korukig maradhatnak a szülők terveiben
2010 óta minden egészségügyi terv megköveteli annak lehetővé tételét, hogy a gyermekek 26 éves korukig a szülők terveiben maradhassanak. Ez vonatkozik a munkáltató által támogatott tervekre, valamint az egyéni tervekre, valamint a nagyapa programokra is. Nincs szükség arra, hogy a fiatal felnőttek diákok legyenek vagy anyagi függőségben legyenek szüleiktől annak érdekében, hogy egészségbiztosítási tervükön maradhassanak.
A megelőző ellátás ingyenes
A megelőző ellátás az egyik alapvető egészségügyi előny, amelyet az ACA minden egyéni és kiscsoportos terve lefed. De ezt nagycsoportos tervekre és önbiztosított tervekre is ki kell terjedni (a nagyapák terve mentesül a megelőző-gondozási megbízás alól). Megtalálhatja a megelőző egészségügyi szolgáltatások átfogó listáját, amelyek költsége a beteg az ACA megelőző-gondozási megbízatása alapján az amerikai Medicare & Medicaid Services központok weboldalán: HealthCare.gov.
