A már meglévő állapot kizárásának időszaka

Mielőtt az Affordable Care Act megreformálta volna az egészségbiztosítást az Egyesült Államokban, a már meglévő állapotok gyakran jelentős szerepet játszottak abban az egészségbiztosítási fedezetben, amelyet az emberek megszerezhettek.

Hat állam kivételével mind az államban értékesített egészségbiztosítás teljesen kizárhatja a már meglévő állapotokat, magasabb díjakkal járhat a kérelmező kórtörténete alapján, vagy egyszerűen nem érhető el bármi áron, ha a már meglévő feltételek elég súlyosak voltak. A

A munkáltató által támogatott piacon az egyes munkavállalókat, akik egyébként jogosultak voltak a munkáltatói fedezetre, nem lehetett visszautasítani vagy további díjakat felszámítani a kórtörténetük alapján (bár mind a nagy, mind a kis csoportok díjai a csoport általános kórtörténetén alapulhattak) sok államban), de azokra az alkalmazottakra, akik nem tudták bizonyítani, hogy folyamatos fedezetet kaptak, a már meglévő feltételektől való kizárási időszakok vonatkoztak, amelyek hossza változó volt, attól függően, hogy a munkavállaló mennyi ideig volt korábban nem biztosított.

Most, hogy az ACA megvalósult, a legtöbb emberre már nem vonatkoznak a már meglévő feltételektől való kizárási időszakok. Bár az alábbiakban tárgyaltuk, a nagymama és a nagyapa tervei az egyes piacokon eltérő szabályokkal rendelkeznek, és a Medigap-tervek bizonyos esetekben a már meglévő állapot kizárási időszakokat is előírhatnak.

Hogyan működtek a már meglévő állapotkizárások az ACA előtt

2014 előtt, amikor az ACA jelentősen átalakította az egészségbiztosítási ágazatot, egyes egészségügyi tervek új beiratkozókat fogadnának el, de előzetesen fennálló feltétel-kizárási időszakkal rendelkeznek (vagyis a lefedettség előtti várakozási időszakot biztosítanák a már meglévő állapottal kapcsolatos kérdésekre) ). Ez gyakrabban fordult elő a munkáltató által szponzorált terveknél, mint az egyedi piaci terveknél, mivel az egyes piaci tervek inkább drakonikusabb megközelítést alkalmaznak a már meglévő feltételekkel szemben - korlátlan ideig kizárják őket, magasabb díjakat számolnak fel vagy teljesen elutasítják az alkalmazást. Néhány egyedi piaci terv azonban csak korlátozott ideig tartalmazott már létező feltételeket.

Ha korábban már fennállt a betegség kizárásának időszaka, akkor a havi díjak befizetése ellenére nem volt fedezettje a meglévő állapotához kapcsolódó gondozásra vagy szolgáltatásra előre meghatározott ideig. Ez azt jelentette, hogy az ebben az időszakban felmerült új, nem kapcsolódó egészségügyi kérdéseket az egészségbiztosító fedezte, de a már meglévő állapothoz kapcsolódó egészségügyi kérdésekre a korábbi állapot kizárás végéig nem volt lehetőség. időszak.

A HIPAA (az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és az elszámoltathatóságról szóló 1996. évi törvény) értelmében a munkáltató által támogatott (csoportos) tervek megengedhették a már meglévő feltételektől való kizárási időszakok bevezetését, ha egy új beiratkozottnak nem volt legalább 12 hónap hiteles fedezete (azaz a csoporttervbe való beiratkozás előtt nem volt biztosítva), legalább 63 napos hiányosságok nélkül. Tizennyolc hónap hiteles fedezetre lehet szükség, ha az illető későn, a kezdeti beiratkozási időszaka letelte után jelentkezett be a csoporttervbe.

A terv lehetővé tette, hogy visszatekintsen az illető kórtörténetének előző hat hónapjára, és kizárja azokat a már meglévő betegségeket, amelyeket ez alatt a hat hónap alatt kezeltek, a kizárási időszak pedig legfeljebb 12 hónap volt. A már meglévő feltételektől való kizárási időszak hosszát csökkentette az a hónapok száma, amelyeken a személy hiteles fedezettel rendelkezett az előző 12 hónapban. Tehát egy négy hónapig nem biztosított beiratkozott négy hónapos előzetes feltételekkel rendelkezhet az új tervvel, feltéve, hogy az elmúlt hat hónapban korábban fennálló állapot miatt kezelték.

Egyes államok korlátozták a már meglévő feltételeket a HIPAA korlátain túl, de általában olyan dolgokkal kellett megküzdeniük az embereknek, amelyeknél hiányosságokat tapasztaltak a lefedettség előtt, mielőtt 2014 előtt új tervbe vonták magukat.

Az egyéni piacon a HIPAA korlátozásai általában nem voltak érvényesek. Számos államban a biztosítók gyakran visszatekintettek a kérelmezők öt vagy több éves kórtörténetére, és általában korlátlan ideig kizárhatták a már fennálló állapotokat.

Meglévő állapot

A már meglévő állapot olyan egészségügyi probléma, amely már létezett (hivatalosan diagnosztizált vagy éppen tüneti), mielőtt egészségbiztosítási kötvényt igényelne, vagy új egészségügyi tervbe iratkozna be.

Az ACA előtti napokban gyakorlatilag minden orvosi kérdés egy már fennálló állapot égisze alá eshet. A már meglévő állapotok változhatnak oly gyakori dologtól, mint az asztma, egészen olyan súlyosig, mint a szívbetegség, a rák és a cukorbetegség. Az ilyen krónikus egészségügyi problémákat, amelyek a lakosság nagy részét érintik, valamennyien már meglévő állapotnak tekintették.

Megfizethető ellátási törvény

A megfizethető ellátási törvény megváltoztatta a meglévő állapotok kezelésének módját az Egyesült Államokban. Az egyéni piacon (vagyis azokban a tervekben, amelyeket az emberek önállóan vásárolnak, szemben a munkáltatótól), az egészségbiztosítók már nem vehetik figyelembe az Ön egészségi állapotát, amikor eldöntik, hogy eladnak-e Önnek egy egészségbiztosítási kötvényt. Ez 2014 óta így van, amikor a megfizethető ellátási törvény döntő részét végrehajtották. Nem zárhatnak ki egy már meglévő állapotot a lefedettségből, és nem is számolhatnak fel többet azért, mert Önnek van már meglévő állapota.

Ugyanez vonatkozik a munkáltató által támogatott piacra is, és a csoportos egészségügyi tervek már nem rendelkeznek előzetes feltétel-kizárási időszakokkal, függetlenül attól, hogy a beiratkozottaknak már története van-e folyamatos lefedettségben és / vagy már létező állapotokban. Amint a beiratkozott fedezete hatályba lép, az egészségügyi terv feltételei teljes körűen lefedik, a már meglévő állapotok kivételével. Ne feledje, hogy az ACA továbbra is lehetővé teszi, hogy a munkáltató által támogatott egészségügyi tervek legfeljebb három hónapos várakozási idővel rendelkezzenek, mielőtt a munkavállaló fedezete hatályba lépne, így az új munkavállalónak esetleg néhány hónapig kell dolgoznia, mielőtt jogosult lenne a munkáltatói terv hatálya alá. De miután a terv életbe lép, nem szabhat további várakozási időt a már meglévő feltételekre.

Az egyedi piacon vásárolt nagymama és nagyapa tervek azonban különböznek egymástól. Nem kell betartaniuk az ACA szabályait a már meglévő feltételek lefedésére vonatkozóan, és továbbra is kizárhatják a tagok már meglévő feltételeit. A nagyapás egyéni piaci tervek 2010 márciusa óta nem tudnak új tagokat beíratni, a nagymama által kezelt egyedi piaci tervek pedig 2013 vége óta nem tudnak új tagokat beíratni. De ha egy meglévő beiratkozónak már volt előzetes feltételkizárása, akkor ez folytatódhat hogy korlátlan ideig alkalmazzuk.

Korábban fennálló állapot kizárások és Medicare

A Medicare a már meglévő állapotokat fedi le, várakozási idő nélkül. De a Medicare kiegészítő biztosítása (Medigap) bizonyos esetekben előírhatja a már meglévő várakozási időket.

Amint 65 éves vagy és beiratkozott a Medicare B részébe, megkezdődik a Medigap féléves kezdeti beiratkozási ideje. Ez alatt a hat hónap alatt bármelyik Medigap-tervet kiválaszthatja, amely elérhető a környékén, és a biztosítónak el kell fogadnia Önt, függetlenül a kórtörténetétől. De ha a Medicare-beiratkozás előtt nem volt folyamatos fedezete (azaz ha a Medicare-terv hatályba lépése előtt több mint 63 nappal volt fedezeti rés), akkor a Medigap biztosító akár hat hónapos várakozási időt is előírhat. a terv előnyöket fizet a már meglévő állapotokért.

A Medigap-nak nincs éves nyílt beiratkozási ideje, mint a Medicare Advantage és a Medicare D rész esetében. Tehát, ha Medigap-tervre pályázik, miután a kezdeti beiratkozási ideje lejárt, a biztosító megnézheti az Ön kórtörténetét annak eldöntésére, hogy elfogadja-e vagy sem. alkalmazást, és mennyit kell felszámítania (vegye figyelembe, hogy egyes államok ezt tiltják, de a legtöbb nem). Vannak korlátozott helyzetek, amelyek elindítják a garantált kiadású ablakokat, amelyek során regisztrálhat bizonyos Medigap-tervekre, és a biztosító nem tudja elutasítani Önt a kórtörténet alapján. De ha garantált kibocsátási joggal jelentkezik be, és a beiratkozást megelőző 63 napban nem volt fedezeted, a Medigap biztosító akár hat hónapos várakozási időt is előírhat, mielőtt a terv fedezi a már meglévő körülményeidet.

Előzetesen fennálló állapotok egészségügyi lefedettség alatt, az ACA nem szabályozza

Különböző típusú egészségügyi ellátások léteznek, amelyeket a megfizethető ellátási törvény nem szabályoz (vagy egyszerűen egyáltalán nem egészségbiztosítás), és ezért nem tekinthetők minimális alapvető fedezetnek. Ez magában foglalja a rövid távú egészségügyi terveket, a rögzített kártalanítási terveket, az egészségügyi ellátást megosztó minisztériumi terveket, a közvetlen alapellátási terveket és egyes államokban a Farm Bureau terveit.

Ha beiratkozik az ilyen típusú lefedettségre, akkor valószínűleg azt tapasztalja, hogy a már létező feltételek kizártak. Bármilyen egészségügyi terv esetén mindig érdemes alaposan elolvasni az apró betűs részt. De ez különösen igaz, ha olyan tervet vásárol, amely nem számít minimálisan elengedhetetlen lefedettségnek.