Mi az a PPO és hogyan működik?

Fontolgatja a PPO egészségbiztosítási tervre való feliratkozást? Győződjön meg róla, hogy megfelel az Ön igényeinek, megértve a működését. Beiratkoztál már PPO-ba? A működésének megértése elősegíti az egészségbiztosítás hatékony felhasználását és a drága hibák elkerülését.

A PPO-k megértése

A PPO a preferált szolgáltatói szervezetet jelenti.A PPO-k azért kapták ezt a nevet, mert vannak listáik az egészségügyi szolgáltatókról, amelyeket szívesebben használnak. Ha ezeket az előnyben részesített szolgáltatókat kapja meg egészségével, akkor kevesebbet fizet.

A PPO-k egyfajta irányított egészségügyi egészségbiztosítási tervek, például távoli unokatestvéreik, egészségmegőrző szervezetek vagy HMO-k. Más típusú irányított gondozási tervek, beleértve a POS-t (szolgáltatási pont) és az EPO-t (kizárólagos szolgáltatói szervezet).

Hogyan kezelik az irányított egészségügyi tervek a költségeket

Valamennyi irányított egészségügyi ellátási terv szabályokat tartalmaz arra vonatkozóan, hogyan kell igénybe venni az egészségügyi ellátást. Ide tartoznak például, hogy hálózatban kell-e maradnia, szüksége van-e beutalóra egy alapellátást nyújtó szolgáltatóhoz, és szükség van-e előzetes engedélyekre bizonyos szolgáltatásokhoz. Ha nem tartja be a kezelt gondozási terv szabályait, akkor vagy nem fizeti meg ezt az ellátást, vagy megbüntetik, ha az ellátás költségeinek nagyobb részét saját zsebéből kell vállalnia.

A kezelt egészségügyi ellátási tervek ezeket a szabályokat tartalmazzák az egészségügyi költségek kordában tartása érdekében. A szabályok ezt általában két fő módon teszik:

• Csak olyan dolgokra korlátozzák az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyek orvosilag szükségesek, vagy amelyek hosszú távon alacsonyabbá teszik egészségügyi költségeit, például a megelőző ellátás.
• Korlátozzák, hol kaphat egészségügyi szolgáltatásokat, és kedvezményeket tárgyalnak a hálózatukban lévő szolgáltatókkal.

Hogyan működik a PPO

A PPO-k a következő módszerekkel működnek:

Költségmegosztás: Ön fizet egy részt; a PPO fizet egy részét. Az PPO a költségmegosztást használja a költségek kordában tartása érdekében. Amikor orvoshoz fordul, vagy egészségügyi szolgáltatásokat vesz igénybe, ön maga fizeti meg a szolgáltatások költségeinek egy részét önrészek, biztosítékok és visszafizetések formájában. A költségmegosztás a PPO rendszerének része, amely biztosítja, hogy valóban szüksége legyen a kapott egészségügyi szolgáltatásokra. Ha valamit fizetnie kell az ellátásáért, még egy kis visszafizetést is, akkor kevésbé valószínű, hogy komolytalanul használja fel a szükségtelen szolgáltatásokat. Azonban a megfizethető ellátási törvénynek köszönhetően a nem örökölt tervek nem igényelhetnek költségmegosztást bizonyos megelőző szolgáltatások esetében.

A költségmegosztás ellensúlyozza az ellátás költségeit. Minél többet fizet az ellátás költségeihez, annál kevesebbet fizet az egészségbiztosítási terve, és annál alacsonyabb szinten tudja tartani a havi díjakat.

Szolgáltatói hálózatok: Ha PPO szolgáltatói hálózatát használja, akkor kevesebbet fizet. A PPO korlátozza, hogy kitől és honnan kap egészségügyi szolgáltatásokat az egészségügyi szolgáltatók hálózatának felhasználásával, akikkel kedvezményeket kötött. A PPO hálózatába nemcsak orvosok tartoznak, hanem minden elképzelhető típusú egészségügyi szolgáltatás, például laboratóriumok, röntgenfelvételek, gyógytornászok, orvosi felszerelések szolgáltatói, kórházak és ambuláns sebészeti központok.

A PPO arra ösztönzi Önt, hogy az ellátását a szolgáltatói hálózattól kapja meg, mivel magasabb levonható és magasabb másolási költségeket és / vagy együttbiztosítási díjat számít fel Önnek, amikor ellátását hálózatán kívül kapja. Lehet például, hogy 40 dolláros másolata van a hálózaton belüli orvos meglátogatásához, de 50% -os együttbiztosítási díjat kell fizetnie a hálózaton kívüli orvosért. Ha a hálózaton kívüli orvos 250 dollárt számít fel az irodai látogatásért, akkor 125 dollárt fizet, nem pedig a 40 dolláros másolatot, amelyet akkor kellett volna felszámítania, ha hálózatán belüli orvost használna. És a zseben kívüli maximum általában legalább kétszer olyan magas, ha a hálózaton kívül részesül ellátásban. Bizonyos esetekben a hálózaton kívüli ellátáshoz egyáltalán nincs maximális összeg, ami azt jelenti, hogy a beteg díjai továbbra is növekedhetnek, felső határ nélkül (az ACA zseben kívüli költségekre vonatkozó korlátai csak -hálózati költségek).

Ezenkívül a hálózaton kívüli szolgáltatók kiegyenlíthetik az Ön számláját, miután a PPO kifizeti a követelés egy részét, még akkor is, ha már fizetik az egészségügyi tervben előírt költségmegosztást, mivel a hálózaton kívüli szolgáltatónak nincs szerződést kötött a biztosítóval, és nem köteles teljes egészében elfogadni a biztosító visszatérítési rátáit.

Mégis, bár többet fizet, ha hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatókat vesz igénybe, a PPO egyik előnye, hogy amikor hálózaton kívüli szolgáltatókat vesz igénybe, a PPO legalább hozzájárul valamennyivel ezen szolgáltatások költségeihez. Ez az egyik módja annak, hogy a PPO eltér a HMO-tól. A HMO nem fizet semmit, ha hálózatán kívülről kapja az ellátását, hacsak nem vészhelyzetről van szó.

Előzetes engedély: Sok esetben a PPO megköveteli, hogy előzetesen engedélyezze a nem sürgősségi szolgálatokat. Az előzetes engedély egy módja annak, hogy a PPO megbizonyosodjon arról, hogy csak a valóban szükséges egészségügyi szolgáltatásokért fizet, ezért a biztosítók megkövetelhetik, hogy előzetes engedélyt kapjanak, mielőtt drága teszteket, eljárásokat vagy kezeléseket végeznének. Ha a PPO-nak előzetes engedélyre van szüksége, és Ön nem kapja meg, akkor a PPO elutasíthatja az igényét. Fontos tehát elolvasni a házirend részleteit annak megértése érdekében, hogy szükség van-e előzetes engedélyre bizonyos orvosi szolgáltatások igénybevétele előtt.

A PPO-k abban különböznek, hogy mely tesztek, eljárások, szolgáltatások és kezelések esetében van szükség előzetes engedélyezésre, de gyanítanod kell, hogy előzetes engedélyre lesz szükséged bármihez, ami drága vagy bármi más, ami olcsóbban, más módon megvalósítható. Például előfordulhat, hogy előzetes engedély nélkül kitölti a régebbi generikus gyógyszerek receptjeit, de meg kell kapnia a PPO engedélyét egy drága márkanevű gyógyszerre ugyanazon állapot kezelésére.

Amikor Ön vagy orvosa előzetes engedélyt kér a PPO-tól, a PPO valószínűleg tudni akarja, miért van szüksége erre a vizsgálatra, szolgáltatásra vagy kezelésre. Alapvetően arra törekszik, hogy megbizonyosodjon arról, hogy valóban szüksége van-e erre az ellátásra, és hogy nincs-e takarékosabb módszer ugyanazon cél elérésére. Például, amikor az ortopéd sebész előzetes engedélyt kér a térdműtétjéhez, a PPO-nak megkövetelheti, hogy először fizikoterápiát próbáljon ki. Ha kipróbálja a fizikoterápiát, és ez nem oldja meg a problémát, akkor a PPO előre léphet és engedélyezheti a térdműtétet.

Nincs PCP követelmény: A HMO-kkal ellentétben nem kell elsődleges orvosnak (PCP) rendelkeznie PPO-val. Szabadon fordulhat közvetlenül szakemberhez, a PCP beutalója nélkül. A helyzettől függően azonban előfordulhat, hogy előzetes engedélyre van szüksége a biztosítótársaságtól, ezért minden esetben fel kell vennie a kapcsolatot a PPO-val, mielőtt orvosi rendelést rendelne.

A PPO és az egészségbiztosítás egyéb típusai közötti különbség

Az olyan felügyelt gondozási tervek, mint a HMO-k, az exkluzív szolgáltató szervezetek (EPO) és a szolgáltatási helyek (POS) tervei több szempontból is különböznek a PPO-któl és egymástól. Néhányan fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért; egyesek nem. Néhányan minimálisan osztják meg a költségeket; mások nagy önrészekkel rendelkeznek, és jelentős együttbiztosítást és másolatot igényelnek. Egyesek szerint az alapellátást kezelő orvosnak (PCP) kell működnie kapuőrként, és csak akkor engedheti meg, hogy egészségügyi szolgáltatásokat kapjon a PCP beutalásával; mások nem. Ráadásul a PPO-k általában drágábbak, mert nagyobb választási szabadságot biztosítanak.