Alapvetően a már meglévő állapot olyan betegség, amelyet Ön az egészségbiztosítási fedezet igénylése előtt kap. A meglévő állapotok a legtöbb államban akadályozták a fedezet megszerzését az egyéni egészségbiztosítási piacon, de a megfizethető ellátási törvény (ACA) megváltoztatta ezt.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesMiért létező körülményekSzokottegy nagy dolog
Az ACA előtt a legtöbb államban a biztosítók orvosi biztosítással határozták meg a kérelmező díját és a fedezetre való jogosultságot. A biztosítók egyszerűen megtagadhatják az Ön egyéni piaci egészségbiztosítási kötvényének eladását, ha Önnek korábban fennálló állapota volt. Más esetekben a biztosító egy már meglévő feltétel kizárását írta elő, ami azt jelentette, hogy a kötvény kimondta, hogy a az Ön meglévő állapotát nem fedné le.
Bizonyos esetekben a biztosító beleegyezett abba, hogy fedezze az Ön már meglévő állapotát, de sokkal magasabb díjakat számított volna fel Önnek ezért a fedezetért, mint amennyit ugyanezen fedezetért felszámítottak volna Önnek már meglévő feltétel nélkül. Ez a megközelítés az idő múlásával elnyerte a biztosítók kedvét, egyszerűen azért, mert adminisztratív szempontból könnyebb volt, mint kizárni a már meglévő feltételeket.
Egy olyan meglévő állapot, mint a magas vérnyomás kizárása az egészségbiztosítási fedezetből, nagyobb dolog volt, mint csak a saját magas vérnyomású tablettáinak fizetése. A már meglévő állapot kizárása nemcsak ezt az egyetlen létező feltételt zárhatja ki a lefedettségből. Kizárhatja az összes olyan állapotot, amely a már meglévő állapotod következtében alakult ki.
Például, ha a kizárt, már meglévő állapota magas vérnyomás volt, és a magas vérnyomása következtében agyvérzése volt, az egészségbiztosító megtagadhatja a stroke kezelésének kifizetését. Azt mondaná, hogy mivel a stroke a kizárt magas vérnyomás közvetlen következménye volt, a stroke-ot is kizárták a lefedettségből.
A már meglévő állapotkizárások megnehezítették az egyszerű, már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára az ésszerű díjakkal járó egészségbiztosítási fedezetet. Gyakran egyáltalán nem kaphattak tudósítást. Ha fedezetet tudtak szerezni, az nagyon drága volt és / vagy kizárta a már meglévő körülményeiket.
1996-ban a HIPAA, az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és az elszámoltathatóságról szóló törvény korlátokat szabott arra vonatkozóan, hogy az egészségbiztosítók mikor engedélyezhetik a már meglévő állapotok kizárását, és hogy bizonyos esetekben mennyi ideig tarthat egy már meglévő kizárási időszak. A HIPAA-védelem azonban főleg azokra vonatkozott, akik munkáltató által támogatott tervek alapján kerestek fedezetet.
Az egyéni piacon (a lefedettség, amelyet Ön vásárol, ahelyett, hogy munkát szerezne), a meglévő feltételek 2014 előtt a legtöbb államban még mindig nagy problémát jelentettek a kérelmezők számára. Nehéz, drága vagy lehetetlen volt olyan egészségbiztosítást szerezni, amely kiterjed egy jelentős, már meglévő állapotra és minden egyéb, potenciálisan kapcsolódó állapotra.
A megfizethető ellátási törvény és a már meglévő feltételek
2014-ben beindult az Affordable Care Act fogyasztóvédelme. Most, a megfizethető ellátási törvénynek köszönhetően, az Egyesült Államok egészségbiztosítói nem vehetik figyelembe egészségügyi állapotát, amikor nagyobb orvosi, átfogó egészségbiztosítási kötvényt igényel. Nem zárhatnak ki egy már meglévő állapotot a lefedettségből, és nem is számolhatnak fel többet azért, mert Önnek van már meglévő állapota.
Ez sokkal könnyebbé tette a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára az egyéni egészségbiztosítás megvásárlását, az állásváltást, a nyugdíjba vonulást, mielőtt a Medicare-re jogosultak lettek volna, vagy vállalkozóként önállóan sztrájkolhatnak. Az embereknek már nem kell attól tartaniuk, hogy egy diagnózis választja el attól, hogy biztosíthatatlanok legyenek.
A megfizethető ellátási törvény által létrehozott egészségbiztosítási tőzsdéken értékesített egészségbiztosítás garantált kérdés, vagyis az egészségbiztosító társaság nem tagadhatja meg az egészségbiztosítási fedezet eladását mindaddig, amíg az éves nyílt beiratkozási időszak alatt erre a fedezetre jelentkezik, vagy speciális kvalifikációs esemény által kiváltott beiratkozási időszak. Ugyanez vonatkozik a tőzsdén kívül értékesített egyes nagyobb orvosi ellátásokra is, amelyeknek szintén ACA-kompatibiliseknek kell lenniük (és amelyek ugyanazt a nyílt beiratkozási rendet és a speciális beiratkozási szabályokat követik).
Mikor nyílt a beiratkozás az egészségbiztosítási tőzsdékre?
Azoknak a terveknek, amelyek nem felelnek meg az ACA-nak, nem kell lefedniük a már meglévő feltételeket
Az ACA által nem szabályozott egészségbiztosítási terveknek nem kell fedezniük a már meglévő feltételeket. Továbbra is elutasíthatják a jelentkezőket kórtörténet alapján, kizárhatják a már meglévő állapotokat, vagy magasabb díjat számíthatnak fel a jelentkezők kórtörténete alapján.
Ezek a tervek magukban foglalják a rövid távú egészségbiztosítást, a baleseti kiegészítéseket, a rögzített kártalanítási fedezetet, a kritikus betegségre vonatkozó irányelveket és más hasonló típusú fedezeteket.
A Trump-adminisztráció kibővítette a rövid távú tervekhez való hozzáférést, de ezek a politikák továbbra is csak az egészséges kérelmezők számára jelentenek reális lehetőséget, jelentős, előzetesen fennálló feltételek nélkül.
A Trump-adminisztráció véglegesítette az egyesületi egészségügyi tervekhez (AHP-k) való hozzáférés kiterjesztésére vonatkozó szabályokat is, bár egy bíró 2019-ben blokkolta a végrehajtást, és az ügy ellen fellebbezést nyújtanak be. Ha a Trump-adminisztráció érvényesül egy fellebbezésben, és az AHP-k megkezdhetik az egyedüli marketinget A tulajdonosok és a kisvállalkozások az új szabályok szerint ezek a tervek valószínűleg vonzóak lesznek az egészséges jelentkezők számára (mivel a lefedettség általában soványabb lesz, mint az egyéni és a kiscsoportos piacokon kínált tervek). De az AHP-knek le kell fedniük a már meglévő feltételeket, amennyiben a terv lefedi a feltételt. Az anamnézis miatt nem utasíthatják el a jelentkezőket, vagy a már meglévő állapotok alapján többet nem számíthatnak fel számukra.
Azt is érdemes megjegyezni, hogy ha beiratkozott a Medicare-ba és Medigap-tervre pályázik, miután az eredeti Medicare-beiratkozási időszaka lejárt, a legtöbb állam biztosítói figyelembe vehetik a már meglévő körülményeket, amikor eldöntik, hogy elfogadják-e a kérelmet és milyen arányban. felszámítani (korlátozott számú kivétel van a speciális beiratkozási időszakra vonatkozóan, de a Medigap nem rendelkezik éves beiratkozási ablakkal, mint más magán Medicare-tervek).
És még akkor is, ha a kezdeti beiratkozási időszakban folyamodik a Medigap-tervhez - amikor a díjak és a fedezetre való jogosultság nem alapulhat az Ön kórtörténetén -, a Medigap biztosítója akár hat hónapig is kizárhatja a már meglévő feltételeit, ha a Medigap-tervbe való beiratkozás előtt nem volt hiteles fedezet (vegye figyelembe, hogy egyes államok korlátozzák vagy tiltják ezt a már meglévő feltételes várakozási időt, és egyes biztosítók úgy döntenek, hogy nem alkalmazzák).
Ezenkívül nincs szövetségi követelmény, hogy a Medigap terveket garantálni kell azoknak az embereknek, akik 65 évnél fiatalabbak és fogyatékosság miatt jogosultak a Medicare-re. Egyes államok megkövetelik, hogy a Medigap biztosítói garantált kibocsátású fedezetet kínáljanak ezeknek a jelentkezőknek, de a díjak gyakran lényegesen magasabbak, mint a 65 év feletti személyekre vonatkozó díjak.
Ha az ACA-t hatályon kívül helyezik vagy megsemmisítik, akkor a korábban fennálló körülmények ismét problémát okoznak-e?
2017 folyamán a kongresszus republikánusai az ACA visszavonásán munkálkodtak. Végül sikertelenek voltak (csak az egyéni mandátum büntetését hatályon kívül helyezték, amely 2019-ben lépett hatályba, az adócsökkentésekről és a munkahelyekről szóló törvény értelmében).
De az Amerikai Egészségügyi Törvény (AHCA) 2017-ben valóban elfogadta a képviselőházat, bár a szenátusban kudarcot vallott. Az AHCA kezdeti változata megtartotta volna a már meglévő állapotvédelmet, de a MacArthur-módosítás módosította a törvényjavaslatot, hogy az államok lemondhassanak az ACA egyes fogyasztói védelmeiről. Különösen az államok engedélyezhették volna, hogy a biztosítók magasabb díjakat számoljanak fel a egyéni piacon, amikor a kérelmezőnek már volt állapota, és az új tervbe való felvételét megelőző 12 hónapban nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget.
Az AHCA-ban szereplő MacArthur-módosítás lehetővé tette volna az államok számára, hogy megváltoztassák az alapvető egészségügyi előnyök definícióját, így a szűkebb terveket el lehetne adni. Ez közvetve kihatott volna a már meglévő állapotokkal rendelkező emberekre, mivel azok a tervek, amelyek tartalmazzák a körülményeiket, elérhetetlenné vagy megfizethetetlenül drágává válhattak.
A 2017-ben bevezetett jogszabály szenátusi változatai eltérő megközelítést alkalmaztak a már meglévő feltételek kérdésében.Általánosságban elmondható, hogy míg általában arról beszéltünk, hogy a már meglévő állapotokkal rendelkező embereket megvédik, a valóság az volt, hogy nem biztos, hogy voltak. Közös téma volt az az ötlet, hogy nagyobb rugalmasságot biztosítsanak az államoknak az alapvető egészségügyi ellátások meghatározásának megváltoztatásához, vagy blokkolják az ACA finanszírozását az államok számára, és hagyják, hogy kifejlesszék saját megoldásaikat.
A republikánus törvényhozók röviden átgondolták az újabb ACA-visszavonási erőfeszítések lehetőségét 2018-ban, de nem léptek előre ezzel, és a ház a 2018-as választások után demokratikus többségre váltott, egyelőre levéve az ACA hatályon kívül helyezésének lehetőségét. [2020-tól egyes demokraták inkább az egyfizetős fedezet bővítését szorgalmazzák; technikailag ez az ACA hatályon kívül helyezésének tekinthető, de ez nem állítaná vissza a szabályokat az ACA előtti normákra a már meglévő feltételek tekintetében.]
De Trump elnök és a vezető republikánus törvényhozók továbbra is kifejezik az ACA hatályon kívül helyezésének vágyát, és számos alkalommal jelezték, hogy még mindig dolgoznak egy helyettesítési terv részletein. Az ACA hatályon kívül helyezésének jogalkotási megközelítése csak akkor történne meg, ha a republikánusok nyerje vissza a ház irányítását, és tartsa fenn a szenátus és a Fehér Ház ellenőrzését. De aggodalomra ad okot az is, hogy a kaliforniai kontra Texas-per (korábban Texas kontra Azar néven ismert) az ACA megsemmisülését eredményezheti, aminek következtében megszűnik a törvény védelme a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára. hogy az érv hosszú, de a Trump-kormány úgy döntött, hogy nem védi meg az ACA-t ettől a jogi támadástól, a védelmet a demokrata vezetésű államok ügyvédjeire bízza. Az ügyet a Legfelsőbb Bíróság abban az időszakban tárgyalja, 2020 őszén kezdődik, 2021-ben várható döntés.
Cory Gardner (R, Colorado) szenátor a már meglévő állapotvédelmek esetleges megszüntetésével kapcsolatos kritikák közepette bevezette a 2020-ig hatályos védelmi törvényt. A jogszabály meglehetősen rövid és egyszerű: Kimondja, hogy az egyéni és csoportos egészségbiztosítók nem engedélyezhetik a már meglévő állapotok kizárását, orvosi biztosítással biztosíthatják a díjak megállapítását, vagy "más módon kizárhatják az előnyöket, korlátokat határozhatnak meg vagy díjakat emelhetnek bármilyen meglévő állapot vagy egészségi állapot alapján".
Noha ez egyértelműen már meglévő állapotvédelemnek tűnik, fontos megérteni, hogy önmagában nem lenne különösebben hasznos, feltételezve, hogy az ACA-t megdöntenék (és hogy világos legyen, az ilyen jogszabályokra csak akkor lenne szükség, ha az ACA meg kellett volna dönteni, mivel az ACA már magában foglalja mindazokat a már meglévő állapotvédelmeket). Annak érdekében, hogy valóban megvédhessük a már meglévő betegségeket, egészségügyi tervekre van szükség az alapvető egészségügyi ellátások fedezésére, prémium támogatásokat kell rendelkezésre bocsátani a lefedettség megfizethetővé tétele érdekében, a díjak nem változhatnak a kórtörténet alapján, a már meglévő állapotoknak teljes mértékben fedezni kell, mint bármely más egészségügyi állapotot, és garantálni kell a lefedettséget. Gardner törvényjavaslata nem foglalkozik az alapvető egészségügyi előnyökkel vagy támogatásokkal annak érdekében, hogy megfizethető legyen a lefedettség. Ennek eredményeként nem igazán védené a már meglévő állapotokkal rendelkező embereket, ha az ACA megdőlne.
A már meglévő állapotvédelmek kiküszöbölése a legtöbb ember számára anatóma, mivel ez a védelem általában az egyik legnépszerűbb ACA-rendelkezés. De ez egy olyan tényező is, amely a díjak növekedését okozta az egyéni piacon, és egyes amerikaiak azt szeretnék, ha a már meglévő állapotokkal rendelkező emberek kevésbé lennének erőteljesebb védelemben az alacsonyabb összdíjakért folytatott kereskedelemben.
Egyelőre azonban az ACA összes fogyasztóvédelme teljes mértékben fennmarad mindaddig, amíg a fogyasztók az ACA-nak megfelelő piacon vásárolnak (tőzsdén vagy tőzsdén kívül). A nyílt beiratkozás a legtöbb államban minden év november 1-jén kezdődik és ugyanazon év december 15-én ér véget, a lefedettség január 1-től lép hatályba. Ez a lehetőség az egyéni piaci lefedettség megvásárlására, és a kórtörténete nem fogja befolyásolni az Ön jogosultságát, ill. a prémiumod.
Ha munkáltatója egészségbiztosítást kínál, akkor éves nyílt beiratkozási időszakot tart, amikor regisztrálhat, vagy módosíthatja a fedezetét. A HIPAA szabályai szerint az alkalmazottak kórtörténetük miatt nem utasíthatók el a lefedettség miatt. Az ACA szabályai szerint a már meglévő feltételes várakozási idő nem alkalmazható a munkavállaló fedezetére, még akkor sem, ha a munkáltatói tervbe való felvétel előtt nem volt fedezet (vegye figyelembe, hogy az új alkalmazottak várakozási ideje akár három hónap is lehet) mielőtt jogosultak lennének a lefedettségre, de miután beiratkoztak az egészségügyi tervbe, az nem zárhatja ki a már meglévő állapotukat).
A speciális felvételi időszakok lehetőséget nyújtanak a már meglévő feltételek fedezésére is, egyedi piaci tervek vagy a munkáltató által támogatott tervek alapján. A speciális beiratkozási időszakot kiváltó minősítő események többsége mindkét lefedettségtípusnál megegyezik, de vannak bizonyos különbségek.
-test.jpg)
