Lisa Bodvar / Getty Images
Ésszerű és szokásos díj az a pénzösszeg, amelyet az adott egészségbiztosító társaság (vagy az önbiztosított egészségügyi terv) meghatároz egy adott egészséggel kapcsolatos szolgáltatás vagy orvosi eljárás fizetésének normál vagy elfogadható tartománya. Az ésszerű és szokásos díjak biztosítónként és helyszínenként változnak.
A biztosító megvizsgálja az átlagos díjat, amelyet egy adott területen az összes egészségügyi szolgáltató felszámol egy adott szolgáltatásért, és az ésszerű és szokásos díjat erre az összegre alapozza. Általában a biztosító nem fizet többet, mint az ésszerű és szokásos díj egy adott szolgáltatásért, függetlenül attól, hogy az orvosi szolgáltató mennyit számláz.
Lisa Bodvar / Getty Images
Irányított gondozási tervek: A hálózaton kívüli ellátáshoz ésszerű és szokásos díjak vonatkoznak
Manapság szinte az összes egészségügyi terv irányított gondozási terv (HMO, PPO, EPO vagy POS terv). A menedzselt gondozási tervekben mindaddig, amíg a betegek az egészségügyi terv szolgáltatói hálózatán belül maradnak, nem kell aggódniuk az ésszerűnek és szokásosnak tekintett összeg miatt. Ehelyett a biztosító társaság kamatlábat fog tárgyalni a szolgáltatóval. Ez az egyeztetett kamat hasonló az ésszerű és szokásos kamatlábhoz, azzal a különbséggel, hogy szolgáltatónként változik, még ugyanazon földrajzi területen belül és ugyanazon biztosítótársaság esetében is. Ennek oka az, hogy más tényezők is szerepet játszanak a kialkudott kamatláb meghatározásában, többek között az üzleti tevékenység mennyisége, amelyet a biztosító társaság várhatóan elküld a szolgáltatónak, valamint a szolgáltató eredményes eredményei.
Amikor a kezelt gondozási tervben szereplő beteg a hálózatban működő egészségügyi szolgáltatótól kap kezelést, a betegnek fizetendő összeg a megbeszélt áron alapul, és azt korlátozza az önrész, a másolás, az együttbiztosítás vagy a nem fizetett összeg. zseb maximum.
De ha a beteg terve kiterjed a hálózaton kívüli ellátásra (általában csak a POS-tervekre és a PPO-kra), akkor az ésszerű és szokásos díjat akkor kell alkalmazni, amikor a beteg a hálózaton kívülre megy. Ez azért van, mert a hálózaton kívüli szolgáltató nem írt alá szerződést a biztosító társasággal, ezért nincs tárgyalásos árfolyam.
Néhány példa segít bemutatni ennek működését
A Dinesh-nek magas a levonható egészségügyi terve (HDHP), 5000 dolláros önrésszel, 7000 dolláros maximális zsebből (a HDHP számára 2021-ben megengedett legmagasabb) és PPO-hálózattal. Egészségügyi terve csak az önrész előtti megelőző ellátásért fizet. Egy hálózaton belüli orvoshoz fordul, aki 300 dollárt számít fel a Dinesh által nyújtott ellátásért. De Dinesh egészségbiztosítója és orvosa már megállapított egy 220 dolláros tárgyalási árat erre a szolgáltatásra. Tehát az orvos leírja a többi 80 dollárt, Dineshnek pedig 220 dollárt kell fizetnie, ami beleszámít az önrészébe.
Tegyük fel, hogy Dineshnek nagy követelése van az év végén, és teljes önrészét teljesíti. Ezen a ponton az egészségügyi terve kezdi fizetni a hálózaton belüli költségeinek 80% -át és a hálózaton kívüli költségeinek 60% -át (vegye figyelembe, hogy csak a hálózaton belüli saját zsebéből származó költségek számítanak bele a további 2000 dollárba, amely fizetnie kell, hogy elérje a 7000 dolláros maximális zsebből való összeget; a tervnek valószínűleg magasabb a zseben kívüli korlátja - vagy esetleg egyáltalán nincs korlátozása a hálózaton kívül felmerülő díjakra).
Aztán úgy dönt, hogy orvoshoz fordul, aki nem szerepel az egészségügyi terve hálózatában. Biztosítója 60% -ot fizet, de ez nem azt jelenti, hogy a hálózaton kívüli orvosok díjának 60% -át fizetik. Ehelyett az ésszerű és szokásos összeg 60% -át fizetik.
Tehát, ha az orvos 500 dollárt számít fel, de Dinesh biztosítója megállapítja, hogy az ésszerű és szokásos összeg csak 350 dollár, akkor az egészségügyi terve 210 dollárt fizet, ami a 350 dollár 60% -a. De az orvos továbbra is arra számít, hogy megkapja a teljes 500 dollárt, mivel még nem írt alá olyan szerződést, amely alacsonyabb áron állapodna meg. Tehát miután Dinesh biztosítója 210 dollárt fizet, az orvos számlázhatja Dinesh-nek a többi 290 dollárt. Ellentétben a hálózaton belüli orvossal, akinek le kell írnia a díj összegét a hálózati egyeztetett kamatláb fölött, a hálózaton kívüli szolgáltató nem köteles az ésszerű és szokásos összeget meghaladó összegeket leírni.
[Ne feledje, hogy egyes államok olyan szabályokat vezettek be, amelyek megvédik a fogyasztókat az úgynevezett „meglepetés” egyenleg számlázástól, amely sürgősségi helyzetekben fordul elő, vagy amikor a páciens hálózaton belüli kórházba megy, de a hálózatán kívüli szolgáltatótól kap kezelést És 2022-ben új szövetségi törvény lép hatályba, amely országos szinten tiltja a meglepetés-egyenleg számlázását, a földi mentőszámlák kivételével.]
Kártérítési tervek: Ésszerű és megszokott díjak vonatkoznak, de nagyon kevés embernek van ilyen terve
A Kaiser Family Foundation munkáltató által támogatott egészségügyi tervek 2020-as elemzése szerint a biztosított munkavállalók csupán 1% -ának van hagyományos kártalanítási terve - ehelyett szinte mindenkinek sikerült ellátási fedezetet kezelnie (ez az elmúlt néhány évtizedben megváltozott; a kárbiztosítás csökkent (mivel az egészségbiztosítók a költségek csökkentése és a betegek eredményeinek javítása érdekében az irányított ellátáshoz fordulnak).
De a hagyományos kártérítési tervek másként működnek. Nincsenek szolgáltatói hálózatuk, ezért nincs tárgyalásos hálózati árképzés sem. A beiratkozottak bármelyik általuk választott orvost felkereshetik, és miután a beteg megfizeti az önrészt, a kártalanítási terv általában a költségek bizonyos százalékát fizeti.De a kártérítési terv az ésszerű és szokásos költségek százalékát fizeti, nem pedig az orvosi szolgáltató által kiszámlázott összeg százalékát.. Ezt úgy gondolhatja, hogy hasonló a fent leírt, hálózaton kívüli forgatókönyvhöz, mivel minden orvos kint van a hálózaton kívüli kártalanítási tervvel.
Mint a hálózaton kívüli szolgáltatóknál, amikor a betegek kezelték az ellátási terveket, a kártérítési fedezettel rendelkező betegek felelősek azért, hogy az orvos díja meghaladja azt az összeget, amelyet a biztosító társaság fizet. Az egészségügyi szolgáltató nem köteles elfogadható és szokásos díjakat teljes összegként elfogadni, és számlát küldhet a betegnek a maradék után, miután a kártalanítási terv kifizette a részüket. A betegek ebben a helyzetben közvetlenül tárgyalhatnak az egészségügyi szolgáltatóval - egyesek csökkentik a teljes számlát, ha a beteg például készpénzt fizet, vagy beleegyezik egy fizetési játék felállításába.
Fogászati eljárások
A kártérítési tervek gyakoribbak a fogászati biztosításoknál, mint az egészségbiztosítások, de a legtöbb fogorvosi biztosító ma már irányított ellátási hálózatokat használ, és a kártérítési tervek a teljes összeg kis részét teszik ki.
A kártérítési egészségügyi tervhez vagy a PPO vagy POS egészségügyi terven kívüli hálózaton kívüli ellátáshoz hasonlóan a fogászati kártérítés fedezete ésszerű és szokásos díjak alapján működik. A tervben általában levonható összeg lesz, majd az adott fogászati szolgáltatásért fizetendő ésszerű és szokásos díj százalékát fizetik. A beteg felelős a fogorvos díjának fennmaradó részének megfizetéséért.
Ha ésszerű és szokásos díjakat alkalmaznak, visszatérítést kell kérnie a biztosítójától
Amikor az egészségügyi terve elfogadható és szokásos díjakat alkalmaz (szemben a hálózati egyeztetett tarifával), ez azt jelenti, hogy nincs hálózati megállapodás az egészségügyi terve és az Ön által igénybe vett egészségügyi szolgáltató között. Ennek oka vagy az, hogy a terv hálózatán kívülre megy, vagy azért, mert van egy kártérítési terve. Ne feledje, hogy ha van olyan egészségügyi terve, amely egyáltalán nem terjed ki a hálózaton kívüli ellátásra, ami általában a HMO-k és az EPO-k esetében van, akkor a teljes számlát ki kell fizetnie, ha kimegy. of-network; ésszerű és szokásos díjak nem lesznek az egyenlet részét képezik, mivel a biztosítója semmit sem fizet (a sürgősségi ellátás és a fent leírt meglepetés-egyenleg számlázási forgatókönyvek kivételével, akár állami, akár szövetségi szabályok szerint, amelyek célja a fogyasztók védelme ezek a körülmények).
Ha az egészségügyi szolgáltatónak nincs megállapodása a biztosítóval, előfordulhat, hogy nem hajlandó elküldeni a számlát a biztosítójának. Ehelyett arra számíthatnak, hogy teljes egészében megfizeti őket (vegye figyelembe, hogy ez lesz az, amit felszámítanak - nem az ésszerű és szokásos díj), majd megtérítést kérnek a biztosítótársaságtól.
Ha olyan szolgáltatónál kap orvosi ellátást, aki nem rendelkezik szerződéses megállapodással a biztosítóval, győződjön meg róla, hogy előre megértette, hogyan fog működni a számlázás. Ha ki kell fizetnie a teljes számlát, majd részleges megtérítést kell kérnie a biztosítójától, az orvos hagyhatja, hogy előre fizesse ki annak egy részét, majd megvárja a maradék kifizetését, amíg meg nem kapja a biztosítótól a visszatérítést. De még egyszer, ezt meg akarja előzetesen rendezni, hogy Ön és egészségügyi szolgáltatói ugyanazon az oldalon legyenek.
Más néven
Az ésszerű és szokásos díjat szokásos díjnak, ésszerű díjnak és szokásos díjnak is nevezik.
