Változások a Medicare otthoni egészségügyi ellátási lefedettségében

Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images

Ha nemrég kórházba kerültek, vagy egyéb módon hazatelepült, akkor részesülhet az otthoni egészségügyi ellátásban. A Medicare lefedettséget kínál, de a program változik. Tudja meg, hogy ezek a változások hogyan befolyásolják a szükséges ellátás megszerzésének képességét.

Fedett otthoni egészségügyi szolgáltatások

A Medicare otthoni egészségügyi ellátása nem teljes munkaidőben, hanem részmunkaidőben történik. Ha a nap 24 órájában szüksége van ápolásra, akkor várhatóan a zsebéből fizet.

A szakképzett ellátás akkor fedezhető, ha heti hét napnál kevesebb (legfeljebb 28 óra hetente szakképzett ápolás és / vagy házi egészségügyi segítő ellátás esetén), vagy ha napi nyolc óránál kevesebb, legfeljebb 21 hétig tart. Különleges körülmények között meghosszabbítható a lefedettség időtartama.

Nem minden gondozás jártas. Ha valaki orvosi végzettséggel nem rendelkezik, azt nem lehet szakképzett ellátásnak tekinteni. A Medicare alkalmazásában a szakképzett ellátás a következőket tartalmazza:

• Az otthoni egészségügyi segédek gyakorlati gondozása
• Osteoporosis elleni gyógyszerek injekciója nőknek
• Orvosi szociális szolgáltatások (kivéve)
• Fizikoterápia
• Foglalkozási terápia (kivéve)
• Szakképzett ápolás
• Beszéd-nyelv patológiai terápia

Nem foglalja magában az étkezés házhozszállítását, a gondnoki gondozást (például az öltözködéshez, az etetéshez vagy a tisztálkodáshoz nyújtott segítséget), sem az otthonteremtő szolgáltatásokat (például a takarításban, mosásban vagy vásárlásban nyújtott segítséget).

Kivételek a szabály alól

Az orvosi szociális szolgáltatások vagy a foglalkozási terápia önmagában nem elegendőek ahhoz, hogy önállóan jogosultak legyenek az otthoni egészségügyi ellátásra. A lefedettség megszerzéséhez más képzett szolgáltatást is igénybe kell vennie.

Otthoni egészségügyi ellátás követelményei

Ahhoz, hogy a Medicare fedezze az otthoni egészségügyi ellátást, be kell mutatnia orvosi igényét. Pontosabban otthon kell lenned. Ez azt jelenti, hogy vagy segítség nélkül nem hagyhatja el otthonát, javasoljuk, hogy egészségügyi állapota (i) alapján ne hagyja el otthonát, vagy fizikailag adóztatja otthona elhagyását.

Ez nem azt jelenti, hogy nem hagyhatja el otthonát. A Medicare nem rendelkezik lefedettséggel, ha otthagyja otthonát orvosi ellátás, felnőtt nappali ellátás vagy vallási szolgálat céljából. Rövid, ritka, nem orvosi okokból történő távollét (pl. Családi rendezvényen való részvétel) sem számít bele.

Az orvosnak vagy az ápolónőnek igazolnia kell, hogy otthon van. A tanúsítás egy személyes látogatáson alapul, amely 90 nappal az otthoni egészségügyi ellátás megkezdése előtt, vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatások megkezdését követő 30 napon belül történik.

A tanúsítvány felvázolja az Ön gondozási tervét egy 60 napos időszak alatt. Az újbóli igazolásokat az egészségügyi szolgáltatónak 60 naponta felül kell vizsgálnia és jóvá kell hagynia, de nem igényelnek további személyes látogatásokat.

A Medicare által tanúsított otthoni egészségügyi ügynökségnek ellátást kell nyújtania, különben nem tartozik rá. Ahhoz, hogy jó hírű ügynökséget találjon a környékén, a Medicare kereshető adatbázist kínál a Home Health Compare webhelyen.

A Medicare otthoni egészségügyi ellátás költségei

Becslések szerint az Original Medicare-ben (A és B rész) 4,4 millió idős ember van otthonról, de 2011 és 2017 között csak 11% -uk kapott otthoni gondozást. 2018-ban körülbelül 6,4 millió Medicare-kedvezményezett volt kórházban fekvő, potenciálisan otthoni egészségügyi szolgáltatásokra szorul. Ebben az évben összesen 3,3 millió ember igényelte az otthoni egészségügyi szolgáltatásokat.

A Medicare 17,9 millió dollárt költött otthoni egészségügyi ellátásra 2018-ban. A Medicare Payment Advisory Commission szerint ezek a kifizetések meghaladták a szolgáltatók költségeit a szolgáltatások adminisztrációjához. A házi egészségügyi ügynökségek 2017-ben 17,5% -os nyereséget jelentettek.

A Medicare kiadásainak csökkentése érdekében a Medicare Payment Advisory Commission 2020-ra 5% -kal 5% -kal csökkentette az otthoni egészségügyi ügynökségek kifizetéseit. Feltételezték, hogy ezek az ügynökségek továbbra is nyereségesek maradnak, és hogy a fizetési csökkentések nem fogják visszatartani őket a Medicare gondozásától. kedvezményezettek.

Betegvezérelt csoportosítási modell

A 2020. január 1-jén indult otthoni egészségügyi beteg-vezérelt csoportosítási modell (PDGM) szintén megkísérli visszafogni a Medicare költségeit. A cél az áttérés a szolgáltatási díj modellről az otthoni egészségügyi ellátás értékalapú modelljére. Hangsúlyozva a minőséget a mennyiség felett, a PDGM a következő kategóriákat veszi figyelembe annak meghatározása érdekében, hogy a Medicare mennyit fog fizetni otthoni egészségügyi szolgáltatásaiért:

• Felvételi forrás: A Medicare többet fizet az otthoni egészségügyi ügynökségeknek, ha intézményesített létesítményben (pl. Kórházban vagy idősek otthonában) voltál, mielőtt megkezdenéd a szolgáltatásokat. A közösségi szintű ellátás alacsonyabb költségtérítést kínálhat.
• Időzítés: 60 napos intervallumok helyett a Medicare a korai és késői címkével ellátott 30 napos időszakokban nyújtott ellátást vizsgálná. A korai gondozás várhatóan hevesebb lesz, és valószínűleg magasabb kifizetésekre jogosult.
• Klinikai csoportosítás: Ön a 12 csoport egyikébe sorolható, ideértve a magatartási egészségügyi ellátást, a komplex ápolási beavatkozásokat, a gyógyszerek kezelését / tanítását / értékelését (MMTA, hét kategóriát tartalmaz), a mozgásszervi rehabilitációt, a stroke rehabilitációját és a sebek ellátását. Az egyes kategóriákhoz különböző fizetési díjakat határoznak meg.
• Funkcionális károsodás: A mindennapi tevékenységek végrehajtására való képessége alapján (pl. Fürdés, öltözködés, ápolás, áthelyezés és járás) Ön alacsony, közepes vagy magas kockázatúnak minősül. Minél nagyobb a kockázat, annál magasabb a fizetés.
• Komorbiditás-kiigazítás: A meglévő állapotok befolyásolhatják a klinikai előrehaladást. A PDGM ezt tudomásul veszi, és a következő rangsor alapján növeli a kifizetéseket: nincs, alacsony (egy krónikus állapot) vagy magas (két vagy több krónikus állapot).

A PDGM előnyei és hátrányai

A PDGM azt reméli, hogy azonosítja azokat az embereket, akiknek a legnagyobb klinikai szükségük van, és azokat, akik részesülni fognak a kiterjesztett szolgáltatásokból. Annak aggodalmával, hogy néhány otthoni egészségügyi ügynökség felszámolhatta a felesleges kezeléseket a múltban, az is célja, hogy visszaszorítsa a túlzott terápiát azoknak az embereknek, akiknek esetleg nincs rá szükségük vagy nem részesülnek benne.

Jó szándéka ellenére ez a modell visszaeshet, ha az otthoni egészségügyi ügynökségek cseresznyeválogatják ügyfeleiket, előnyben részesítve a rövid távú terápiát kórházi tartózkodás után, vagy rehabilitációs intézményben tartózkodva, mert ez többet fog fizetni nekik.

A Medicare és Medicaid Szolgáltatások Központjainak (CMS) gondosan figyelemmel kell kísérniük az eredményeket annak biztosítása érdekében, hogy minden Medicare kedvezményezett megfelelő hozzáféréssel rendelkezzen, és továbbra is megkapja a szükséges ellátást.

Egy szó Verywellből

Évente emberek milliói veszik igénybe az otthoni egészségügyi szolgáltatásokat. A Medicare lefedettségének 2020-as változásai az ellátás mennyiségéről az ellátás minőségére helyezték a hangsúlyt.

Az új értékalapú modell megzavarja az otthoni egészségügyi ellátás megtérítését.Mindazonáltal továbbra is fennállnak a kérdések, hogy vajon pénzügyileg ösztönzi-e az otthoni egészségügyi ügynökségeket az általa kínált szolgáltatások típusának megváltoztatására, vagy korlátozza-e a szolgáltatásokat egyes Medicare-kedvezményezettek számára. Forduljon egészségügyi szolgáltatójához, ha úgy gondolja, hogy profitálhat az otthoni egészségügyi ellátásból.