Mi az egészségbiztosítási tőzsde?

Luciano Lozano / Getty Images

Az egészségbiztosítási tőzsde, más néven egészségbiztosítási piac, az egészségbiztosítás összehasonlító-vásárlási területe. A magán egészségbiztosító társaságok felsorolják egészségügyi terveiket a tőzsdén, és az emberek összehasonlító boltja a tőzsdén a rendelkezésre álló egészségügyi tervek listája között szerepel.

Az egészségbiztosítási tőzsde kifejezés leggyakrabban erre utalnyilvánosa kormány által a megfizethető ellátási törvény (ACA, más néven Obamacare) miatt kialakított egészségbiztosítási tőzsdék, bár léteznek magán egészségbiztosítási tőzsdék. A magán egészségbiztosítási tőzsdék általában több nagy munkáltató kiszolgálására szolgálnak, így a legtöbben csak akkor találkoznak velük, amikor feliratkoznak a munkahelyi egészségbiztosításra.

Az állami egészségbiztosítási tőzsdéket olyan egyéni és családi egészségbiztosítási tervek vásárlására használják, amelyek megfelelnek az ACA-nak ("egyéni és családi" vagy "egyéni piac": egészségbiztosítást jelent, amelyet az emberek maguk vásárolnak, szemben a munkáltató által biztosított fedezettel vagy egy kormány által vezetett programon keresztül, mint a Medicare vagy a Medicaid). És ezek a tőzsdék az egyetlen hely, ahol az emberek juthatnak prémium támogatásokhoz és költségmegosztási csökkentésekhez, amelyek csökkentik a támogatható feliratkozók millióinak díjait és zsebköltségeit (9,6 millió ember kapott prémium támogatást a tőzsdék révén 2020-ban, és 5,6 millió ember részesült költségmegosztási kedvezményekben).

Azok az emberek, akik jövedelmük alapján jogosultak a Medicaid szolgáltatásra, beiratkozhatnak a Medicaidba az államuk cseréjén keresztül (vagy közvetlenül, vagy a csere az állami Medicaid irodába irányítja őket, amint az előzetes alkalmassági megállapítás azt jelzi, hogy valószínűleg jogosultak a Medicaid szolgáltatásra) .

Egyes államokban a kisvállalkozások kiscsoportos tervei a tőzsdék révén is elérhetők. De piacuknak ez a szegmense kevés beiratkozót vonzott, és a szövetségi kormány 2017 májusában bejelentette, hogy már nem működtetik a kisvállalkozások beiratkozását. rendszer (2017-ben 33 államban használatos) 2017 vége után. Ehelyett az ezekben az államokban működő kisvállalkozások közvetlenül a biztosítótársaságokon keresztül vagy egy bróker segítségével regisztrálnak, és díjakat fizetnek a biztosítóknak, nem pedig tőzsdén fizetnek. . De az SHOP által tanúsított tervek, ügynökök, brókerek és biztosítók útján, ezekben az államokban csak korlátozott területeken állnak rendelkezésre; a legtöbb állam, amely a HealthCare.gov programot használja, egyszerűen már nem rendelkezik SHOP tanúsítvánnyal rendelkező programokkal, a program iránti alacsony érdeklődés miatt.

De ez a cikk az ACA állami egészségbiztosítási tőzsdéire és az egyéni piaci egészségbiztosítási tervekre összpontosít, amelyek a tőzsdék magántervbe történő beiratkozásainak nagy részét teszik ki. Ez "cserék", többes szám, mert minden államnak van cseréje. És bár a szópiactérolyan fizikai hely szellemi képére hívja fel a figyelmet, ahol a vásárlók bódéktól bódékig vándorolnak, és megnézik az eladók áruját, a legtöbb ember az interneten keresztül fér hozzá az egészségbiztosítási tőzsdékhez.

A legnagyobb egészségbiztosítási tőzsdét, a HealthCare.gov-t a szövetségi kormány működteti, és 36 állam egészségbiztosítási vásárlóit szolgálja. A többi 14 állam és a Columbia körzet mindegyike saját csereprogramot működtet (pl. Olyan platformok, mint a Nevada Health Link, a Pennie, a New York-i Egészségügyi Állam és a Connect for Health Colorado). Néhány, jelenleg a HealthCare.gov-t használó állam - köztük Maine, Virginia, Kentucky és Új-Mexikó - különböző szakaszokban van áttérve arra, hogy az elkövetkező években saját, teljesen államilag irányított cserékkel rendelkezzenek, így azoknak az államoknak a száma, akik a szövetségi irányítású csereplatform várhatóan idővel csökken.

A cserék beiratkozási portálok - nem az Ön biztosítói

Fontos megérteni, hogy a tőzsdék csak egy platformot jelentenek a lefedettség megvásárlásához. Ha egészségbiztosítást vásárol például a Fedett Kalifornián keresztül (Kaliforniában működő állami tőzsde), akkor a Fedezett Kalifornia nem az Ön biztosítótársasága. Ehelyett a biztosító társasága a Health Net vagy a Blue Shield, vagy a Himnusz lesz, vagy bármely más magánbiztosító, amely fedezetet kínál a Fedett Kalifornián keresztül.

Az államoknak lehetőségük volt saját csereprogramokat létrehozni, vagy a szövetségi kormányra támaszkodni, hogy cserét hozzanak létre számukra. Egyes államokban hibrid tőzsdék vannak, amelyek vagy partnerség az állam és a szövetségi kormány között, vagy egy állam által működtetett tőzsde, amely a szövetségi beiratkozási platformot használja (HealthCare.gov). 2021-től 15 teljesen állami irányítású tőzsde, hat állami tőzsde, amelyek a HealthCare.gov-t használják beiratkozáshoz, hat állam-szövetségi partnerségi tőzsde és 24 szövetségi irányítású tőzsde (a 2020-as tervév során. Pennsylvania és New Jersey használt HealthCare.gov, de mindkettő átállt saját csereplatformjainak üzemeltetésére 2020 őszén).

És egy másik pont tisztázása érdekében, amely néha zavart okoz, a "tőzsde" és a "piactér" kifejezéseket felcserélhető módon használják. De a "piac" kifejezést általánosabban használják. Tehát míg egy egészségbiztosítási tőzsde vagy piactér kifejezetten az egyes államok portáljára utal, amelyet az emberek felhasználhatnak a különböző lehetőségek összehasonlításához és a beiratkozáshoz, az "egészségbiztosítási piac" kifejezés sokkal tágabban alkalmazható, és magában foglalhatja a tőzsdén és a munkáltatón kívül értékesített terveket is. -támogatott tervek, valamint nagymama és nagyapa tervek (ez utóbbi két típusú lefedettség már nem áll rendelkezésre az új beiratkozók számára, de továbbra is érvényben maradnak sok munkáltató és magánszemély számára, akik korábban megvették őket).

Mi a különbség az "On-Exchange" és az "Off-Exchange" között?

Ha egészségbiztosítási tervet vásárol az egyedi piacon, akkor valószínűleg hallani fogja az embereket, hogy "tőzsdei", vagy "tőzsdén kívüli" tervekre hivatkoznak. A "tőzsdei" terv egyszerűen olyan, amelyet a tőzsdén keresztül vásárolnak meg. Az emberek önállóan vásárolhatnak csereprogramokat, vagy segítséget kaphatnak egy brókertől vagy navigátortól (és egyes esetekben az "on-exchange" terveket online bróker webhelyén lehet megvásárolni; tegyen fel sok kérdést, ha brókerrel vagy privát weboldallal dolgozunk, hogy biztosítsuk, hogy tőzsdei tervet kap, ha ez az Ön preferenciája).

A "tőzsdén kívüli" terveket viszont anélkül vásárolják meg, hogy az állam ACA tőzsdéjén keresztül mennének. Megvásárolhatók közvetlenül egy biztosítótársaságnál, vagy bróker segítségével.Prémium támogatások és költségmegosztási támogatások nem állnak rendelkezésre, ha tőzsdén kívüli tervet vásárol, még akkor is, ha egyébként jogosult lenne (és nem térhet vissza, és nem igényelheti az adóbevallásában a prémium támogatást, ha tőzsdén kívüli tervet vásárolt, míg igen, ha tőzsdei tervet vásárol, és nem vegye előre a prémium támogatást).

De sok esetben maguk a tervek is megegyeznek, vagy csaknem megegyeznek, cserélhetők és cserélhetők.Minden egyedi, 2014. január vagy később hatályos orvosi tervnek teljes mértékben meg kell felelnie az ACA-nak, függetlenül attól, hogy tőzsdén vagy tőzsdén kívül értékesítik-e.Ez a rész fontos: A biztosítótársaságok nem értékesíthetik a nem megfelelő főbb egészségügyi egészségügyi terveket az egyes piacokon, még akkor sem, ha azokat a tőzsdén kívül értékesítik.

Attól függően, hogy az állam miként építette fel cseréjét, a tőzsdén elérhető egészségügyi terveknek további követelményeknek kell megfelelniük azon túl, hogy egyszerűen csak ACA-kompatibilisek legyenek (például egyes államok megkövetelik, hogy a tőzsdén értékesített terveket szabványosítsák, ugyanazokkal a feltételekkel. az egyes biztosítók által kínált speciális juttatások összessége).

Egyes biztosítók úgy döntenek, hogy terveiket csak tőzsdén kínálják, mások csak tőzsdén kívül, mások pedig tőzsdén és tőzsdén kívül is kínálnak terveket (vegye figyelembe, hogy Washington DC nem engedélyezi a tervek tőzsdén kívüli értékesítését; ACA -megfelelő egyéni és kiscsoportos egészségügyi terveket csak ott lehet megvásárolni a DC Health Link-en keresztül, a kerület egészségbiztosítási központján keresztül).

A tőzsdén kívül értékesített, nem ACA-kompatibilis tervek

Azok a tervek, amelyeket jelenleg a tőzsdén kívül értékesítenek, de amelyek nem felelnek meg az ACA-nak, általában a "kivételes juttatások" kategóriájába tartoznak, ami azt jelenti, hogy kifejezetten mentesülnek az ACA szabályai alól, és definíciójuk szerint nem jelentenek főbb orvosi ellátást. egészségbiztosítás. A kivételes ellátások közé tartozik a rövid távú egészségbiztosítás, a korlátozott ellátású tervek, a rögzített kártérítési tervek, a baleseti kiegészítések, a kritikus betegségekkel / konkrét betegségekkel kapcsolatos tervek, valamint a fogorvosi / látásbiztosítás.

Különböző típusú fedezetek is léteznek, beleértve az egészségügyet megosztó minisztériumokat (és a Farm Bureau terveit néhány államban, köztük Kansasban, Iowában, Tennessee-ben és 2021-től Indiana-ban), amelyek nem minősülnek egészségbiztosításnak, és így nem tartoznak egészségbiztosítási szabályok és előírások hatálya alá.

E tervek némelyikét, beleértve a rövid távú terveket, az egészségügyi ellátás megosztását szolgáló minisztériumi terveket és a Farm Bureau terveket, úgy tervezték, hogy legalább egy rövid ideig önálló orvosi fedezetként szolgáljanak, bár mindegyikükben hiányosságok vannak a lefedettségben Az ACA-nak megfelelő tervek - egyesek jobban, mint mások. A kivételes juttatások többi részét úgy tervezték, hogy kiegészítő fedezetként szolgáljanak. A kivételes juttatások és a "nem biztosítási" tervek a legtöbb területen tőzsdén kívül állnak rendelkezésre (és a fogászati ​​/ látási tervek számos területen tőzsdén elérhetők).

Ki használhatja a tőzsdéket?

Minden amerikai állampolgár és legálisan tartózkodó lakos, aki nincs bebörtönözve és nincs beírva a Medicare-be, jogosult egészségügyi tervet vásárolni a lakóhelye szerinti cserében. Az okmányokkal nem rendelkező bevándorlók prémium támogatások nélkül sem vehetnek részt a cserék útján.

Egyes államokban a kisvállalkozások is vásárolhatnak fedezetet a tőzsdén (a legtöbb államban ez legfeljebb 50 alkalmazottal rendelkező vállalkozásokra korlátozódik). Ne feledje, hogy azokban az államokban, amelyek a HealthCare.gov kisvállalkozói tőzsdéjét használják, a tőzsde már nem kezeli a beiratkozást, és ehelyett a vállalkozásokat közvetlenül a biztosítóknál regisztrálják. Az állami fenntartású tőzsdék egy része szintén ezt a megközelítést alkalmazza, ezért a kiscsoportos egészségügyi ellátás tőzsdei elérhetősége meglehetősen korlátozott.

Az ACA Grassley-módosításának eredményeként a kongresszusnak és munkatársaiknak fedezetet kell szerezniük a cserében. Ennek a követelménynek a teljesítése és annak biztosítása érdekében, hogy a kongresszus és az alkalmazottak ne veszítsék el a munkáltatói prémium járulékukat, a kormány létrehozott egy megoldást, amely lehetővé teszi a kongresszus és az alkalmazottak számára a kiscsoportos tervekbe való beiratkozást a Columbia kerületi állami csereprogramon keresztül (DC Health Link). . A DC Health Link 2017 áprilisában arról számolt be, hogy mintegy 11 000 kiscsoportos beiratkozottjuk tagja volt a kongresszusnak és munkatársaiknak. A kongresszus tagjai és munkatársainak éves nyílt beiratkozási ideje ősszel egy hónapig tart (ez beiratkozási ablak a munkáltató által szponzorált lefedettséghez, tehát nem ugyanaz, mint a nyitott beiratkozási időszak, amely a DC Health Linken keresztül saját egészségbiztosítást vásárló egyénekre vonatkozik).

Hány embernek van fedezete az ACA tőzsdéin keresztül?

A 2020-as fedezettség nyílt beiratkozásának végén (amely a legtöbb államban 2019. december 15-én ért véget) az összes piaci tervbe való beiratkozás 11,4 millió fő volt, ideértve a HealthCare.gov és a 13 állam által működtetett tőzsde útján történő beiratkozásokat. . A tényleges beiratkozás (azaz hatályban lévő politikák) 2020 elejére körülbelül 10,7 millió ember volt. A tényleges beiratkozás mindig alacsonyabb, mint a nyílt beiratkozás során jelentkezők száma, mivel mindig vannak olyanok, akik olyan emberek, akik nem fizetik meg az első díjaikat, vagy rövid időn belül a regisztráció után lemondják a fedezetet.

A tőzsdék révén az egyéni piaci tervekbe beiratkozottak száma a szokásosnál nagyobb mértékben nőtt 2020 folyamán, mivel amerikaiak milliói szembesültek legalább ideiglenesen a munkáltató által támogatott lefedettség elvesztésével a COVID-19 járvány miatt. Közülük sokan választhatják, hogy folytatják-e a munkáltató által támogatott terveiket a COBRA-val vagy az állami folytatással, de választhatják azt is, hogy egyéni fedezetet vásárolnak a tőzsdén, prémium támogatásokkal és költségmegosztási csökkentésekkel, ha jövedelmük jogosulttá teszi. És bár a 2020-ra szóló nyitott beiratkozási időszak még a COVID-járvány bekövetkezte előtt véget ért az Egyesült Államokban, a munkáltató által támogatott lefedettség elvesztése külön beiratkozási időszakot indít el, függetlenül attól, hogy ez az év során bekövetkezik-e.

A kisvállalkozások a tőzsdéken keresztül beiratkozhatnak a tervekbe, de 2017-ben országosan kevesebb mint 200 000 ember vett részt a kisvállalkozások csereprogramjaiban - az ACA tőzsdei beiratkozóinak túlnyomó többsége lefedi az egyéni piacot.

Hogyan működnek az egészségbiztosítási tőzsdék

A tőzsdék célja a verseny fokozása és az összehasonlító vásárlások megkönnyítése.A biztosítótársaságok versenyeznek a vállalkozásodért a cserében. Ez a közvetlen verseny az egészségbiztosítási díjak költségeinek csökkentését hivatott szolgálni. A tőzsdék / piactérek megkönnyítik a tervek összehasonlítását az "alma almához" megközelítés alkalmazásával:

A tőzsdéken kínált összes egészségbiztosítási kötvény minimális alapvető egészségügyi ellátást biztosít, bár a felajánlott konkrét fedezet államonként változik, az állam által alkalmazott referencia-tervtől függően. (Az alapvető egészségügyi ellátások fedezése része annak, hogy megfelelnek az ACA-nak, így az Ön területén rendelkezésre álló, a tőzsdén kívül eső főbb orvosi tervek az alapvető egészségügyi előnyökre is kiterjednek.):

• Ambuláns ellátás (járóbeteg-ellátás)
• Sürgősségi ellátás
• Kórházi ápolás
• Anyasági és újszülött ellátás
• Mentális egészségügyi ellátás, beleértve a szerhasználati rendellenességek kezelését is)
• Vényköteles gyógyszerek
• Rehabilitációs szolgáltatások és habilitációs szolgáltatások, beleértve az eszközöket is
• Laboratóriumi szolgáltatások
• Megelőző ellátás
• Gyermeklátás és fogorvosi ellátás (a felnőtt fogászati ​​és látásszolgáltatások lefedése nem szükséges. A gyermekfogászati ​​ellátás szabályai pedig kissé eltérnek a többi alapvető egészségügyi előnytől).

Egyes államok tőzsdéin szabványosított tervek állnak rendelkezésre. Kalifornia cseréjében az összes terv szabványosított.

A tőzsdén kínált összes egészségbiztosítási kötvénynek meg kell felelnie az öt ellátási szint egyikének: katasztrofális, bronz, ezüst, arany vagy platina. A tőzsdén kívüli és a tőzsdén kívüli politika biztosítási juttatási szintje (bronz, ezüst, arany vagy platina) leírja az átlagos fedezett egészségügyi kiadások százalékos arányát, amelyet a terv fizet, más néven a terv biztosításmatematikai értéke (AV). Tudjon meg többet arról, hogyan működnek ezek az ellátási szintek: "Bronz, ezüst, arany és platina - a fémszintű rendszer megértése". Az ország legtöbb területén a platina-tervek szűkösek, vagy egyáltalán nem állnak rendelkezésre az egyes piacokon. Ezüst és arany tervek az ország minden területén elérhetőek (a tőzsdén terveket kínáló biztosítóknak legalább ezüst és arany szinten kell felajánlaniuk), és az Egyesült Államok szinte minden megyéjében rendelkezésre állnak bronz tervek.

A katasztrofális tervek a szokásos népesség számára az alapvető egészségügyi ellátások költségeinek kevesebb mint 60% -át fedezik, de továbbra is be kell tartaniuk az ACA saját zsebre vonatkozó felső határát. A katasztrofális tervek között három önellátó irodai látogatás is szerepel az önrész előtt, és bizonyos megelőző ellátások teljes körűen lefedésre kerülnek, csakúgy, mint az összes ACA-kompatibilis tervben. Minden más az önrészre vonatkozik, és csak azután teljesül, ha teljesül. A tőzsdén belül és a tőzsdén kívül is katasztrofális tervek csak 30 éves korig, vagy azok számára állnak rendelkezésre, akik nehézségekkel járó mentességre jogosultak a fedezet megvásárlására vonatkozó megbízás alól (bár a fedezet hiánya miatt már nincs szövetségi büntetés, a megbízás maga még mindig létezik, és még mindig mentességre van szükség a katasztrofális terv megvásárlásához, ha Ön 30 éves vagy idősebb).

A tőzsdék támogatást nyújtanak az egészségbiztosítás kifizetéséhez.Az egészségbiztosítási tőzsdék az egyetlen hozzáférési pontok az állami támogatásokhoz (prémium adókedvezmények), amelyek az egészségbiztosítást megfizethetőbbé teszik a szerény jövedelemmel rendelkező amerikaiak számára. Állami egészségbiztosítási támogatásra az egészségbiztosítási tőzsdén keresztül lehet igényelni, és a támogatás csak az egészségbiztosítási tőzsdén vásárolt egészségbiztosításra jó. További információ az egészségbiztosítási támogatásokról: "Kaphatok segítséget az egészségbiztosítás kifizetésében?"

Még akkor is, ha úgy gondolja, hogy jogosult lehet prémium támogatásra, de a jövedelme ingadozása miatt nem biztos benne, érdemes megfontolni a tőzsdén keresztüli terv megvásárlását. Kifizetheti a teljes árat, majd később visszamehet, és bevallhatja a támogatást (mivel ez valójában csak adójóváírás) az adóbevallásában. De ezt nem teheti meg, ha tőzsdén kívül vásárolta meg a tervét.

Van azonban egy új fordulat, amely 2018-ban kezdett el érvényesülni: Azok az emberek, akik nem jogosultak prémium támogatásra, és ezüst szintű tervet szeretnének vásárolni, azt tapasztalhatják, hogy a tervek tőzsdén kívüli verziói olcsóbbak. Ez annak köszönhető, hogy a költségmegosztási támogatások költségeit hozzáadják a díjakhoz.

2018-ban és 2019-ben azonban nem térhetett vissza az évközi tőzsdei tervre, ha a jövedelme csökken, és támogathatóvá teszi. Mindig voltak kivételek azok ellen, akik kvalifikációs eseményeket tapasztaltak, de a jövedelem változása nem minősített minősítő eseménynek, hacsak nem voltál már beiratkozva egy tőzsdei tervbe. Ez azonban 2020-tól megváltozott egy új speciális beiratkozási időszak bevezetésével azoknak az embereknek, akik tőzsdén kívüli fedezettel rendelkeznek, és olyan jövedelemváltozást tapasztalnak, amely miatt újonnan jogosultak támogatásokra. De még mindig fontos, hogy gondosan fontolja meg az évközi terv megváltoztatásának előnyeit és hátrányait (azaz tőzsdén kívülről tőzsdére), mivel az önrész és a zseben kívüli kiadások általában újrakezdődnek, amikor új tervre váltanak.

A prémium támogatások mellett a költségmegosztási támogatások (más néven költségmegosztási csökkentések) is csak akkor állnak rendelkezésre, ha ezüst tervet vásárol az állam tőzsdéjén keresztül. Ha jövedelme jogosulttá válik költségmegosztási támogatások és / vagy prémium támogatások megszerzésére, akkor a rendelkezésre álló segítség előnyeinek kihasználása érdekében be kell jelentkeznie a tőzsdékre (szemben a biztosítótársaság tőzsdén kívüli beiratkozásával).

Az egészségbiztosítási tőzsde megtalálása

Az Ön állam működhet saját egészségbiztosítási tőzsdével, például Kaliforniával, a Fedett Kaliforniával. Vagy állama dönthetett úgy, hogy nem hoz létre egészségbiztosítási tőzsdét, vagy tőzsdét hoz létre, de a szövetségi beiratkozási platformot használja. Ebben az esetben a lakosok a szövetségi kormány cseréjét használják a HealthCare.gov webhelyen.

A következő államoknak saját beiratkozási webhelyeik vannak, bár hozzájuk úgy juthat el, hogy a HealthCare.gov webhelyen elindul, és az államára kattint, vagy megadja az irányítószámát:

• Kalifornia
• Colorado
• Connecticut
• Columbiai körzet
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pennsylvania
• Rhode Island
• Vermont
• Washington

Minden államban a tőzsdére való beiratkozás (és a tőzsdén kívül) egy éves nyílt beiratkozási időre korlátozódik (a legtöbb államban november 1. és december 15. között), valamint a minősítő események által kiváltott speciális beiratkozási időszakokra.

Azok az államok, amelyek saját cserefeliratkozási platformot működtetnek (azaz nem használják a HealthCare.gov alkalmazást), saját belátásuk szerint létrehozhatnak speciális beiratkozási időszakokat, és többségük minden évben hosszabb általános nyílt beiratkozási időszakot is kínál.