A melanoma adjuváns terápiája

A melanoma adjuváns terápiája a műtét utáni kezelések alkalmazására utal a rák kiújulásának kockázatának csökkentésére (vagy legalábbis késleltetésére) és remélhetőleg a túlélés javítására. Általában magas kockázatú melanomák esetén ajánlott, beleértve a IIIB. És IIIC. Stádiumú daganatokat, de más körülmények között is alkalmazható.

Az 1990-es évek közepétől 2015-ig az egyetlen lehetőség az interferon volt, amelynek csak kis haszna volt a túlélés szempontjából. 2015 óta először Yervoy, majd Opdivo és Keytruda értékelését végezték, és megállapították, hogy ezek jelentősen javítják a kiújulásmentes túlélést. Azoknál az embereknél, akiknek BRAF-mutációval daganata van, a Taflinar és a Mekinist kombinációja is csökkentheti a kiújulás kockázatát.

Annak ellenére, hogy csökkenteni lehet a kiújulás kockázatát és javíthatja a túlélést, a magas kockázatú melanomák adjuváns terápiája, sok, kezelésre jogosult ember nincs tisztában ezzel a lehetőséggel. Tudjon meg többet arról, hogy mikor javasoljuk az adjuváns terápiát, a különböző kezelések előnyeiről és hátrányairól, valamint arról, hogy mit kell figyelembe venni a döntés meghozatalakor.

SDI Productions / Getty Images

Az adjuváns terápia megértése

Amikor a melanomát felfedezik, még mielőtt a test távoli területeire átterjedne (még mielőtt elérné a 4. stádiumot), a műtét lehetőséget nyújt a gyógyulásra. Sajnos egyes melanomák hajlamosak a sikeres műtét után is kiújulni (visszatérni). Amikor ez megtörténik, úgy gondolják, hogy néhány ráksejt megmaradt a műtét után, de túl kevés ahhoz, hogy a jelenleg rendelkezésre álló képalkotó vizsgálatokkal kimutassák őket.

A mellrákban szenvedők kemoterápia, amelyet néha a mellműtét után kapnak, egy olyan adjuváns terápia, amelyet sok ember ismer.

A melanoma adjuváns terápiájához hasonlóan a kezelést úgy tervezték, hogy csökkentse az elsődleges kezelés (műtét) utáni kiújulás kockázatát.

Annak ellenére, hogy régóta ismert, hogy a melanoma kiújulhat, az emlőrákkal ellentétben, a kiújulás csökkentésére irányuló hatékony és viszonylag jól tolerálható terápiák sokkal újabb keletű eredmények.

Mikor ajánlott?

Az, hogy adjuváns terápiát javasolnak-e, a daganat stádiumától és egyéb jellemzőitől függ.

A magas kockázatú melanomák meghatározása

A magas kockázatú melanomák (amelyek jelentős visszatérési kockázattal járnak) közé tartoznak azok, amelyek:

• magasabb tumorstádiumuk van, különösen a IIIB és IIIC
• fekélyesek
• több mint 4 milliméter vastagok
• nyirokcsomókra terjedtek

Adjuváns terápia és szakasz

Az, hogy adjuváns terápiát javasolnak-e vagy sem, a betegség stádiumától függően változik, de fontos megjegyezni, hogy az egyes szakaszokban sokféle melanoma lehet, mivel nem két daganat (még azonos stádiumú daganat is) azonos. Emiatt az orvos javasolhat adjuváns terápiát egy korábbi stádiumú melanomában, vagy inkább javasolhatja a magasabb stádiumú daganattal történő adjuváns terápia mellőzését.

Korai szakasz (I. és IIA. Szakasz)

Nagyon korai stádiumú daganatoknál, például az I. és IIA. Stádiumú daganatoknál a műtét általában gyógyító jellegű, és az adjuváns terápia nem lenne ajánlott (az adjuváns terápia toxicitása nagymértékben meghaladja annak lehetséges előnyeit).

Helyileg haladó: IIIB, IIIC és néhány IIIA melanomák

Ezzel szemben azoknál az embereknél, akiknek a IIIB. Vagy IIIC. Stádiumuk van (a rendezési irányelvek 7. verziója alapján), nagyon nagy a megismétlődés kockázata. A rák eltávolítása (teljes reszekció) ellenére a IIIB stádiumban szenvedők 32% -a és a IIIC stádiumúak 11% -a élt át öt évig a műtét után, megismétlődés nélkül. Ebben az esetben a kiújulás csökkentésére szolgáló adjuváns kezelés valószínűleg jelentősen javítja a túlélést, és az adjuváns kezelés előnyei általában felülmúlják a kockázatokat.

Az adjuváns terápia (Opdivo-val) a IIIA stádiumú melanómában szenvedők számára is engedélyezett, akiknek legalább egy mikrometasztázisa van a nyirokcsomókban.

"Határszakaszok:" IIB, IIC és néhány IIIA szakasz

E két szakasz között van egy csoport, ahol még mindig bizonytalan, hogy az adjuváns terápia előnyös-e vagy sem, például olyan daganatok, amelyek IIB, IIC vagy néhány IIIA stádiumúak. Ezekkel a daganatokkal megnő a megismétlődés kockázata, de a kockázat gyakran kevesebb, mint 20%. Az interferonnal végzett kezelés nem bizonyítottan befolyásolja a túlélést, de az immunterápia vagy a célzott terápia befolyásolhatja, és a lehetséges előnyök értékelésére klinikai vizsgálatok folynak.

Azok a személyek, akiknek ebbe a kategóriába eső daganata van, beszélhetnek orvosukkal arról, hogy részt vehetnek-e ezen vizsgálatok egyikében.

Egyéb tényezők, amelyek befolyásolhatják a kezelést

A stádium mellett az adjuváns terápia megfontolásakor figyelembe vett egyéb tényezők közé tartozik az életkor, az egyéb egészségügyi állapotok (társbetegségek) jelenléte, az egyén képessége a kezelés tolerálására és a betegek preferenciája a kezelés szempontjából.

Kezelés

1996-ban az első adjuváns kezelést, az interferon alfa2b-t jóváhagyták a melanomában. Nagy dózisban (de nem alacsony dózisban) adva az interferonnak volt némi előnye a kiújulás kockázatának csökkentésében, de csak minimális hatással volt a teljes túlélésre.

Az adjuváns terápia hatékonysága az első immunterápiás gyógyszer jóváhagyásával 2015-ben kezdődött. Három különböző immunterápiás gyógyszer, valamint célzott terápia (kombinált BRAF-gátló és MEK-gátló) engedélyezett opcióként, és az interferont ma már ritkán alkalmazzák ebben a környezetben, legalábbis kezdetben. Ezenkívül más lehetőségeket is értékelnek a klinikai vizsgálatok során.

Míg az immunterápia és a célzott terápia alkalmazása a korai stádiumú melanoma adjuváns kezelésében viszonylag új, ezeket a gyógyszereket korábban engedélyezték metasztatikus (IV. Stádiumú) melanoma kezelésére, és ezért az ezeket a gyógyszereket alkalmazó orvosok nagyon jól ismerik mellékhatásaikat és kockázataikat.

Immunterápiás gyógyszerek

Számos különböző típusú immunterápia létezik, amelyek olyan gyógyszerek, amelyek az immunrendszer vagy az immunrendszer alapelveinek felhasználásával működnek a rák elleni küzdelemben. Az interferon egy citokin (immunrendszer-modulátor), amely hangsúlyozza az immunsejtek rák elleni küzdelem képességét, és az adjuváns terápia fő támasza volt az 1996-os jóváhagyásától az első ellenőrző pont-inhibitor 2015-ös jóváhagyásáig.

Három ellenőrzőpont-gátló létezik, amelyek adjuváns terápiaként alkalmazhatók. Ezek a gyógyszerek úgy működnek, hogy lényegében "leveszik a maszkot" a rákos sejtekről, hogy az immunrendszer felismerhesse őket és támadhasson. Három ellenőrzőpont-gátló létezik, amelyek adjuváns terápiaként alkalmazhatók, és bár zavarónak érezheti magát egy "új" gyógyszer alkalmazásával, ezeket a gyógyszereket korábban metasztatikus (IV. Stádiumú) melanomában, valamint más típusú rákban is alkalmazták.

Yervoy (Ipilimumab)

A Yervoy (ipilimumab) volt az első ellenőrző pont gátló, amelyet 2015-ben engedélyeztek a melanoma adjuváns terápiájaként, és kimutatták, hogy jelentősen meghosszabbítja a kiújulásmentes túlélést a placebóval összehasonlítva. Az adjuváns terápiában ezt ma általában Opdivo vagy Keytruda váltja fel, de továbbra is alkalmazható melanómák esetén, amelyek előrehaladnak, miközben ezeket a gyógyszereket kezelik.

Opdivo (Nivolumab)

2017-ben megjelent tanulmányA New England Journal of Medicineösszehasonlította az Opdivo (nivolumab) alkalmazását Yervoy-val adjuváns terápiában.

Megállapították, hogy az Opdivo szignifikánsan hosszabb megismétlődésmentes túlélést eredményezett, mint a Yervoy, a káros hatások kisebb gyakorisággal. Emiatt az Opdivo lett az adjuváns terápia szempontjából előnyben részesített ellenőrző pont inhibitor.

A nyomon követés során az Opdivo tartós előnyöket mutatott a Yervoy-hoz képest, és ez az előny a melanoma stádiumától, biomarker-tesztektől függetlenül jelen volt, amelyek megjósolják a választ a kontrollpont gátlóira (PD-L1 expresszió), és BRAF mutáció volt jelen.

Keytruda (Pembrolizumab)

A Keytruda (pembrolizumab) ma már az adjuváns terápia egyik lehetősége is. 2018-as tanulmányA New England Journal of Medicinea Keytruda előnyeit és mellékhatásait vizsgálta a placebóval összehasonlítva a műtét utáni III. stádiumú melanomában. Az Opdivóhoz hasonlóan a Keytruda lényegesen hosszabb ismétlődésmentes túléléshez vezetett, új toxikus hatások nélkül.

Célzott terápia

Az immunterápia alternatívája elérhető a BRAF-mutációt tartalmazó bőr (bőrrel kapcsolatos) melanómában szenvedők nagyjából 50% -ánál. A célzott terápiák a rákos sejtek szaporodásának specifikus útjainak megcélzásával működnek, és ennek a "precíz" kezelésnek (precíziós gyógyszer) köszönhetően a gyógyszereknek gyakran lényegesen kevesebb mellékhatása van, mint a kemoterápiás gyógyszereknek.

A jelenleg jóváhagyott kezelés a BRAF inhibitor Taflinar (dabrafenib) és a MEKist Mekinist (trametinib) kombinációja. Egyes kutatók azzal érveltek, hogy a célzott terápia hatása átmenetibb lehet, mint az immunterápia, bár egy 2018-as tanulmány aJournal of Clinical Oncologykiterjesztett előnyöket talált ennek a kezelésnek.

A metasztatikus melanóma célzott terápiájának folyamatos alkalmazásával ellentétben (célzott terápiák kontrollálják, de nem gyógyítják a betegséget), a kezelést csak egy évig folytatják adjuváns kezelésként. (E különböző kezelések lehetséges előnyeit és hátrányait az alábbiakban tárgyaljuk.)

Klinikai vizsgálatok

Mivel a melanóma kezelése gyorsan halad, és mivel minden most jóváhagyott kezelést egyszer tanulmányoztak egy klinikai vizsgálatban, javasoljuk, hogy a klinikai vizsgálatokat fontolóra vegyék a melanoma legtöbb stádiumában szenvedő emberek számára. Az immunterápiás gyógyszerek kombinációit, az alacsonyabb dózisú immunterápiás gyógyszereket és egyebeket vizsgáló vizsgálatok mellett új terápiákat is értékelnek, például adjuváns vakcinákat. Ezenkívül ezen kezelések alkalmazásaműtét előtt (neoadjuváns terápia) potenciális lehetőségként tekintenek rá.

Mellékhatások

Mint minden gyógyszer esetében, az adjuváns terápiaként alkalmazott kezeléseknek is lehetnek mellékhatásai és kölcsönhatásai.

Immunterápiás gyógyszerek

Az ellenőrző pont gátlóinak mellékhatásai a gyógyszertől függően változhatnak, és mint fentebb említettük, a Yervoy-val általában súlyosabbak, mint az Opdivo vagy a Keytruda esetében.

A leggyakoribb mellékhatások a kiütés, hasmenés, köhögés, émelygés és fáradtság, bár néha súlyos reakciók léphetnek fel.

Az endokrin rendellenességek, mint például a pajzsmirigy alulműködés, szintén gyakoriak. Úgy tűnik, hogy ezek a gyógyszerek nem működnek olyan embereknél, akiket szteroidokkal vagy néhány antibiotikummal is kezelnek. Azok az emberek, akiknek kórtörténetében autoimmun rendellenességek vannak, transzplantáltak, vagy akik gyengén teljesítenek, nem biztos, hogy jó jelöltek ezekre a gyógyszerekre.

Célzott terápia

A Taflinar és a Mekinist kombinációjának gyakori mellékhatásai közé tartozik a láz, kiütés, fejfájás, hasmenés és ízületi fájdalmak. Súlyosabb mellékhatások néha előfordulhatnak, amelyek magukban foglalhatják a belek vérzését vagy perforációját vagy más vérzési problémákat, vérrögöket, szívelégtelenséget és szemproblémákat.

Döntés a kezelésről

Két döntést kell meghoznia az embereknek orvosukkal együtt: vajon adjuváns terápiát kapnak-e vagy sem, és melyik gyógyszert kell alkalmazni, ha a válasz igen.

A kezelés kiválasztása a kezelés nélkül

Fontos, hogy az emberek együttműködjenek orvosukkal, hogy alaposan megértsék a kezeléssel járó előnyöket és kockázatokat. Az adjuváns terápia csökkentheti a kiújulás kockázatát, de növeli a mellékhatásokat is. Míg az általános irányelveket szakaszonként vizsgálják, ezek a tényezők az egyes emberektől és az egyes daganatoktól függően változnak.

Fontos figyelembe venni a személyes preferenciákat is, néhány ember hajlandó tolerálni a túlélés esélyének esetleges mellékhatásait, mások pedig jobb életminőséget részesítenek előnyben, még akkor is, ha a megismétlődés kockázata nagyobb.

A legjobb kezelési lehetőség kiválasztása

Jelenleg vita folyik az ideális adjuváns kezelésről azok számára, akiknek BRAF-mutációja van (BRAF V600E vagy BRAF V600K). Jelenleg csak külön tanulmányaink vannak, amelyek bemutatják mind az immunterápia, mind a célzott terápia hatékonyságát, de nincsenek olyan tanulmányok, amelyek összehasonlítanák a két lehetőséget a hatékonyság vagy a mellékhatások tekintetében. Az egyes vizsgálatokat nehéz összehasonlítani, mivel néhány tanulmány IIIA stádiumú melanomában szenvedő embereket vett fel, mások pedig nem.

Mivel az immunterápia tartósabb választ mutat, mint a célzott terápia a melanoma IV stádiumában (az immunterápia a daganat folyamatos ellenőrzését eredményezheti még abbahagyása után is, de célzott terápia esetén a daganat csak addig kezelhető, amíg a kezelést folytatják) előnyben részesítse az immunterápiát BRAF-mutációval vagy anélkül szenvedő betegeknél. Mások szerint a célzott terápia adjuváns kezelésként másképp működhet, és egyes kutatások szerint ez a helyzet.

Megismétlődési arány

Egy másik szögből megvizsgálva a választ, néhány orvos figyelembe veszi a betegség természetes kórtörténetét és azt a tényt, hogy ezek közül a rákok közül sok még az adjuváns terápia mellett is megismétlődik. Ebben a forgatókönyvben egyesek azzal érveltek, hogy célzott terápiát kell alkalmazni adjuváns kezelésként (mivel ez adhuváns kezelésként gyógyító lehet, de nem alkalmas metasztatikus melanoma kezelésére).

A gyógyszeres kezelés módja

A gyógyszer alkalmazásának módja néha fontos az emberek számára az opció kiválasztásában. A Taflinart és a Mekinist-t minden nap szájon át alkalmazzák, míg az immunterápiás gyógyszereket intravénásan adják be (és az infúziós központba kell utazniuk) kéthetente-négyhetente.

Mellékhatások

Vannak, akik tolerálhatják az egyik kezelés mellékhatásainak profilját, vagy jobban aggódnak a rövid vagy hosszú távú mellékhatások miatt. Az Opdivo (nivolumab) általában kevesebb toxicitást okoz, mint a Taflinar és a Mekinist, de az Opdivo nagyobb valószínűséggel okoz tartós toxicitást. Összességében az immunterápiát vagy a célzott terápiát használók körülbelül 10% -a hagyja abba a gyógyszert a mellékhatások miatt.

Vannak költségkülönbségek (és biztosítási fedezet) is, amelyek szerepet játszhatnak a döntés meghozatalában.

Egy szó Verywellből

Az orvostudomány nagyon gyorsan változik, és bár biztató, hogy ma már sokkal több lehetőség áll rendelkezésre a melanoma kezelésére, a kezeléssel kapcsolatban is több döntést kell hozni. Fontos, hogy a saját szószólója legyél a gondozásban, és kérdezz. A második vélemény megszerzése még soha nem volt olyan fontos, és sokan úgy döntenek, hogy a melanomára szakosodott orvosokhoz fordulnak az egyik nagyobb Országos Rákintézet által kijelölt rákközpontban.