Ha csak levágta az ujját egy asztali fűrészben, akkor teljesen egyértelmű, hogy a sürgősségi helyiség legyen a következő állomása. De nem minden vészhelyzet ilyen egyértelmű.
sudok1 / iStockA sürgősségi helyiségek a legdrágább helyek az orvosi kezeléshez, ezért nem sürgősségi helyzetek esetén a biztosítók azt akarják, hogy tagjaik más, alacsonyabb költségű helyszíneket is igénybe vegyenek, beleértve a sürgősségi ellátó központokat vagy az alapellátást nyújtó irodát. Ha a betegek nem ER-létesítményeket használnak, az kevésbé költséges a biztosító számára, és ez alacsonyabb általános egészségügyi költségeket és alacsonyabb biztosítási díjakat jelent mindenki számára. De élet- vagy végtagveszélyes helyzet esetén valószínűleg a sürgősségi helyiség lesz az egyetlen hely, amely megfelelően felszerelt bizonyos helyzetek kezelésére.
A gondolkodásmód az, hogy a legtöbb ember nem rendelkezik sürgősségi orvosi képzettséggel, ezért ha kétségei merülnek fel egy orvosi helyzet súlyosságával kapcsolatban, az óvatosság melletti tévedés (vagyis az ügyeletre történő elmozdulás) általában a legmegfelelőbb megoldásnak tűnik.
A himnusz vitát vált ki új ER szabályokkal
Többnyire a biztosítók fizetik ezeket az eseteket az ügyeletre. De a Himnusz hat államban (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire és Kentucky) okozott vitát az új szabályokkal, amelyek áthelyezik a beteg ER-látogatásainak költségeit, ha az állítás felülvizsgálata megállapítja, hogy a helyzet nem volt sürgősségi helyzet. végül.
A Vox által profilizált beteg gyengítő hasi fájdalommal és lázzal ment a Kentucky-i sürgősségi osztályra. Édesanyja, egykori ápolónő azt tanácsolta, hogy menjen az ügyeletre, mivel tünetei vakbélgyulladással járnak, amelyet orvosi vészhelyzet. De kiderült, hogy helyette petefészek-cisztái vannak, amit csak azután határoztak meg, hogy orvosi ellátást nyújtottak az ER-ben.
Ezután Anthem több mint 12 000 dollárért küldött neki számlát, mondván, hogy elutasították az igényét, mert az ügyeletet nem sürgősségi ellátáshoz használta. A beteg fellebbezett, megjegyezve, hogy nem tudta tudni, hogy fájdalmai nem sürgősek, amíg az ER orvosok nem diagnosztizálták. Végül, második fellebbezése után (és miután a beteg megbeszélte történetét Voxszal), Anthem kifizette a számlát.
Az ER számlák gyakran fejfájást okoznak
A Himn új szabályai rengeteg címsort generáltak, de az ER-be tett utazás által kiváltott meglepetés orvosi számlák nem új keletűek.
Egyes államokban hasonló szabályok vonatkoznak a Medicaid-beiratkozókra, a sürgősségi ellátás nem sürgősségi használatára magasabb a másolat (bár a Medicaid-szabályoknak megfelelően a másolatok továbbra is nominálisak, összehasonlítva az ER-ben nyújtott ellátás költségeivel).
És azok az emberek, akik véletlenül olyan ER-ben találják magukat, amely a biztosítási tervük hálózatán kívül esik, jelentős orvosi számlákkal járhatnak, annak ellenére, hogy az ACA megköveteli, hogy a nem öregségi egészségügyi tervek fedezzék a hálózaton kívüli sürgősségi ellátást, mintha az hálózat.
Ezeket az igényeket régóta vizsgálják, a biztosítók kétszer ellenőrizték, hogy az ellátás valóban vészhelyzet volt-e, mielőtt kifizették a hálózaton kívüli ER számlákat. És még akkor is, ha a biztosító úgy fizeti meg a követelést, mintha a hálózatban lenne, a hálózaton kívüli ER nem köteles teljes egészében elfogadni a biztosító kifizetését, mivel az ER-nek nincs szerződése a biztosítóval, és kiegyenlítheti Számlázza a beteget a számla azon részéért, amely a biztosító kifizetése után maradt. Ha hálózatban lévő létesítményről lenne szó, az ER-nek le kellene írnia a számla egy részét, a biztosítóval kötött szerződés feltételei szerint. De a hálózaton kívüli létesítményekre nincs ilyen követelmény, hacsak egy állam nem lépett be a saját szabályaival.
A sürgősségi ellátás jellege megnehezíti a betegek számára az olyan biztosítási karikák átugrását, amelyek egyébként meglehetősen egyértelműek lennének. Nem sürgősségi helyzetekben az emberek rendszeresen felhívják a biztosítótársaságot, hogy előzetes engedélyt kérjenek, vagy az alapellátást kezelő orvostól vagy a nővér forródrótjától kérdezzék meg, milyen ellátás ajánlott. De vészhelyzetben - vagy ami a beteg szempontjából vészhelyzetnek tűnik - ezeket a dolgokat figyelmen kívül hagyhatják.
És többnyire így kell lennie. Ha házastársa stroke-ot szenved, akkor nem szabad aggódnia, hogy felhívja a biztosítótársaságot - állítólag a 911-es telefonszámot kell hívnia, vagy a lehető leggyorsabban el kell jutnia az ER-be.
De amikor a fogyasztók arról hallanak történeteket, hogy a biztosítók megtagadták az ER-számlákat, mert a biztosító később nem sürgősségi helyzetnek ítélte meg a helyzetet, érthető módon aggasztó. A Vox cikkében szereplő páciens megjegyezte, hogy az ER számlájával kapcsolatos tapasztalatai és a Himnusz követelésének megtagadása után a jövőben "alapellátásba megy, és mentőre kell kényszeríteniük, hogy menjenek az ügyeletre. "
Ismerje meg politikáját, mielőtt vészhelyzet lenne
Minél többet tud az egészségbiztosítási terv működéséről, annál jobban fel lesz készülve azokra a helyzetekre, amikor végül igénybe kell vennie a fedezetét. Tehát az első lépés az, hogy figyelmesen olvassa el és értse meg politikáját. Az emberek hajlamosak egy fiókba beragasztani, és elfelejtik, amíg használniuk kell, de vészhelyzetben erre nincs idő. Tehát abban az időben, amikor nincs közvetlen egészségügyi igénye, üljön le politikájával, és győződjön meg róla, hogy megérti:
- A terv levonható és zsebköltségei, valamint az ER látogatásokra vonatkozó esetleges másolatok (vegye figyelembe, hogy egyes irányelvek lemondanak a másolatokról, ha végül az ER-n keresztül kerülnek kórházba, és a díjak helyett alkalmazza az önrészre - ezeket a dolgokat érdemes időben megértenie, ezért hívja a biztosítótársaságot és tegyen fel kérdéseket, ha nem biztos abban, hogy a terve hogyan működik.
- A terv fedezi-e a hálózaton kívüli ellátást, és ha igen, van-e felső korlát a hálózaton kívüli ellátás költségeire. Ezen túlmenően, ha egynél több ER van a környéken, akkor meg kell határoznia, hogy melyek vannak a terv hálózatában, és melyek nem, mivel ez nem az a fajta dolog, amellyel vészhelyzetben aggódni szeretne.
- Rendelkezik-e a tervével olyan szabály, amely az ER nem sürgősségi igénybevételének visszautasítását eredményezné. Ha igen, ismerkedjen meg biztosítója vészhelyzet és nem vészhelyzet definíciójával. Ha az irányelvek nem tűnnek egyértelműnek, hívja a biztosítót, hogy ezt megbeszélje velük, hogy megérthesse, mit várnak el tőled a különböző típusú helyzetekben használandó létesítmények tekintetében (az Anthem az elküldött levélben felvázolta az irányelveket tagoknak 2017-ben, amikor új szabályaik több államban hatályba léptek).
- Milyen követelményei vannak a biztosítójának az ER-látogatásból eredő későbbi orvosi eljárások előzetes engedélyezése szempontjából?
Mit kell tennie, ha váratlan ER-számlát kap?
Ha a vártnál nagyobb számlát kap az ER-ben tett látogatás után, forduljon biztosítójához, és győződjön meg róla, hogy mindent megért a számláról. A hálózaton kívüli ER egyenleg számlája? Vagy azért van kártérítés, mert a biztosító nem sürgősnek ítélte meg helyzetét? Az előbbi általában sokkal gyakoribb, de sajnos olyan helyzet is, amikor a páciensnek kevesebb az igénybevétele.
Ha egyenlegszámlát kapott egy hálózaton kívüli ER-től (azaz a biztosítója kifizette a kár egy részét, de az ER a fennmaradó részért számlázik Önnek, és nem írja le a terheket, mert azok nincs szerződése a biztosítóval), néhány dolgot meg kell tennie:
- Ellenőrizze az állam biztosítási osztályától, hogy vannak-e olyan fogyasztóvédelmi törvények vagy rendeletek az Ön államában, amelyek sürgősségi helyzetekben kezelik az egyenleg számlázását. Nincs szövetségi szabályozás, amely megakadályozná a hálózaton kívüli szolgáltatók egyenleg számlázását, de néhány állam foglalkozott ezzel a kérdéssel.
- Ha az állam nem tehet semmit, forduljon közvetlenül a hálózaton kívüli ER-hez, és nézze meg, hogy tárgyalnak-e veled. Lehet, hogy hajlandó elfogadni egy kisebb összeget teljes fizetésként.
Ha értesítést kapott arról, hogy a követelését elutasították, mert a biztosítója megállapította, hogy az Ön helyzete nem volt sürgősségi helyzet (és úgy gondolja, hogy valóban vészhelyzetről volt szó, vagy legalábbis olyan helyzetről, amelyben egy körültekintő ember ezt figyelembe venné vészhelyzet esetén), akkor nagyobb mozgástere van a fellebbezési eljárás szempontjából:
- Ha a terved nem régi, az ACA garantálja a jogot a belső fellebbezési eljáráshoz, és ha a biztosító továbbra is elutasítja az igényedet, akkor egy független harmadik fél külső felülvizsgálatához is hozzáférhetsz.
- Kezdheti azzal, hogy megindítja a belső fellebbezési eljárást a biztosítóval, és megkeresheti az állam biztosítási osztályát is, hogy megtudja, van-e útmutatásuk az Ön számára.
- Kövesse nyomon, hogy mi történik a fellebbezési eljárás során, beleértve azon személyek nevét, akikkel beszél, és a biztosítótól kapott bármilyen kommunikációt. Érdemes a kórházat is folyamatosan tartani, mivel esetleg további információkat kell benyújtania a biztosítótársaságnak annak bizonyítására, hogy helyzete indokolttá teszi az utazást az ER-be.
- Ha a belső és külső fellebbezés sikertelen, akkor foglalkoznia kell a kórház helyzetével. Lehet, hogy hajlandóak csökkenteni számlájukat, vagy kezelhető fizetési tervet állítanak fel.
A vita a meglepetés körüli ER számlákról
Az Anthem új ER-irányelveinek hírét Grúziában, Indiana-ban, Missouriban és Kentucky-ban 2017-ben, majd Ohio-ban és New Hampshire-ben 2018-ban a betegek és a fogyasztóvédők felháborodása fogadta. Az Amerikai Sürgősségi Orvostudományi Főiskola visszavágott egy videóval, amely egy olyan rendszer hibáinak kiemelésére készült, amely lényegében a betegeket látja el azzal, hogy megértsék, mi a vészhelyzet és mi nem, amikor egyes helyzeteket egyszerűen nem lehet értékelni tesztek futtatása nélkül.
A JAMA Network elemzése pedig azt mutatta, hogy ha az összes kereskedelmi biztosító elfogadná az Anthem politikáját, akkor minden hatodik sürgősségi látogatás esetére elutasíthatnák a kárigényeket.
Himnusz azt mondta, hogy megközelítésük olyan nyelven alapul, amely már a szerződéseikben szerepelt, és hogy a "körültekintő laikus" szabványt mindig is alkalmazták, de most már érvényben is tartják (vagyis ha egy "körültekintő laikus" vészhelyzetnek tartaná, akkor az vészhelyzet). De egyértelműen ez ellentmondásos lépés. A betegek, az orvosi szolgáltatók és a fogyasztóvédők aggódnak amiatt, hogy ez a gyakorlat több biztosítóra is átterjedhet, és a betegek határozatlanságot (nagyon alkalmatlan időpontban) hagyhatnak abban, hogy kérjenek-e ellátást az ER-ben, ami potenciálisan rosszabb egészségügyi eredményeket eredményezhet. De a Himnusz és talán más követendő biztosítók az egészségügy költségeinek megfékezésére összpontosítanak - olyan feladatra van szükség, amellyel gyakorlatilag mindenki egyetért, de kevesen értenek egyet a teljesítés módjával.
És bár az ER visszaható hatályú, nem sürgősségi használatára vonatkozó igények elutasítása zavart és aggodalmat kelt, az ER látogatását követő meglepetés orvosi számlák kérdése folyamatos probléma volt, amely messze megelőzte az Anthem új politikáját. Az egyes államok bizonyos esetekben dolgoztak a probléma kezelésén, de ez továbbra is problémát jelent az ország számos területén.
Bár a megoldások nyilvánvalónak tűnnek, ha a beteg vagy a fogyasztóvédő szemszögéből nézzük, kihívást jelent az összes érintett bevonása. Egyelőre a fogyasztóknak a lehető legnagyobb mértékben meg kell érteniük a lefedettség működését és a fellebbezési jogaikat, ha váratlan számlát találnak maguknak az ER látogatása után.
