A megfizethető ápolásról szóló törvény 1331. cikke értelmében minden államnak lehetősége van egy alapvető egészségügyi program (BHP) létrehozására, amely megfizethető, átfogó egészségügyi ellátást biztosít azoknak a lakosoknak, akik túl sokat keresnek ahhoz, hogy jogosultak legyenek a Medicaid-ra, de a szegénység legfeljebb 200% -a szint (2020-ban ez 25 520 dollár éves jövedelmet jelent egyedülálló személy számára és 52 400 dollárt éves négytagú család esetében).
Petar Chernaev / Getty Images
Csak két állam - New York és Minnesota - hozta létre az alapvető egészségügyi programokat 2020-tól, de ezekben az államokban a szerény jövedelemmel rendelkező lakosok elérhetőbb egészségügyi ellátásokhoz jutnak, mint az ország többi részén.
Alapvető egészségügyi program modell
Az Egészségügyi Alapprogram modellje szerint az állam egy vagy több magánbiztosítóval szerződik a fedezet biztosítására a jogosult lakosok számára. A díjakat megfizethető szinten állapítják meg, és a lefedettség robusztus, legalább platina szintű lefedettséget biztosítva a szegénységi szint 150% -áig jövedelemmel rendelkező emberek számára, és legalább aranyszintű fedezetet biztosítva a 150–200% közötti jövedelemmel rendelkező emberek számára a szegénységi szint.
A Medicaidhoz hasonlóan az Egészségügyi Alapprogramba való felvétel egész évben elérhető azok számára, akiknek jövedelme jogosulttá teszi őket, bár az államoknak lehetőségük van nyílt és speciális beiratkozási időszakok végrehajtására.
Ezzel szemben a magánszemélyek piaci tervei és a munkáltató által támogatott tervek beiratkozása az éves nyílt beiratkozási időszakokra és a minősített életesemények által kiváltott speciális beiratkozási időszakokra korlátozódik.
És csakúgy, mint a legtöbb Medicaid-típus, valamint a prémium támogatások és a tőzsdei költségmegosztási csökkentések (és az adózás előtti munkáltatók által támogatott fedezet), a BHP-jogosultságra vonatkozóan nincsenek eszközvizsgálatok - mindez a jövedelemen alapul (és van egy ACA-specifikus jövedelemszámítás).
Annak megértéséhez, hogy miért gondolták az alapvető egészségügyi programokat a szerény jövedelemmel rendelkező háztartások lefedési lehetőségeként - és miért szolgálnak létfontosságú szerepet New Yorkban és Minnesotában -, fontos megérteni a rendszer működését, ha nincs BHP. Lássuk.
ACA alacsony / szerény jövedelmű háztartások számára
Az ACA értelmében a Medicaidnek mindenkit a szegénységi szint 138% -áig terjedő jövedelemmel kellett fedeznie (133% plusz beépített 5% -os jövedelem figyelmen kívül hagyása), a tőzsdéken pedig prémium támogatásokkal kell fizetni, amelyek a fenti szint feletti jövedelemből indulnak, hogy magán fedezetet teremtsenek. megfizethetőbb azok számára, akik nem férnek hozzá a munkáltató által támogatott lefedettséghez.
Medicaid bővítés
A Legfelsőbb Bíróság később úgy döntött, hogy a Medicaid kiterjesztése a szegénységi szint 138% -ára nem kötelező az államok számára, és 2020-tól még mindig 13 olyan állam van, ahol a Medicaid nem bővült.
Ez a szám folyamatosan csökken; Nebraska 2020 őszén, Oklahoma pedig 2021-ben bővíti a Medicaid-ot - mindkét esetben a választók által elfogadott szavazási intézkedések alapján -, és a Missouri-i szavazók hasonló intézkedésről döntenek a 2020 augusztusi előválasztáson.
Ha összehasonlítjuk a tőzsdén vásárolt Medicaid és magánegészségügyi terveket, meglehetősen éles különbség van a fedezet és az egészségügyi ellátás költségeiben, még akkor is, ha a tőzsdén prémium támogatásokat és költségmegosztási csökkentéseket számolunk el.
A szerény jövedelmű háztartások piaci tervei
A legtöbb államban a Medicaid-nak nincs havi díja (egyes államok szerény prémiumokat vetnek ki egyes Medicaid-tagok számára), és a költségmegosztási összegeket nominális szinten korlátozzák. Ha összehasonlítjuk ezt a tőzsdén vásárolt egyedi piaci tervekkel, a különbségek jelentősek.
Ha egy személy 2020-ban a második legolcsóbb ezüst tervet választja a tőzsdén, és jövedelme a szegénységi szint 150% -a, akkor a háztartás jövedelmének 4,12% -át fizeti majd prémiumként. költségmegosztással rendelkezik önrész, másolatok és / vagy együttbiztosítás formájában.
Ezen a szinten egy ezüst terv beépített költségmegosztási csökkentéseket tartalmaz, amelyek segítenek csökkenteni azokat a költségmegosztási összegeket, amelyeket az illetőnek fizetnie kell, ha és amikor orvosi ellátásra van szüksége.
De a költségmegosztás továbbra is jelentős lehet: a szegénységi szint 150% -ának megfelelő jövedelemmel a költségmegosztás csökkentése a zsebből megengedett maximális összeget 2700 USD-re csökkenti. Ez jóval alacsonyabb, mint a 8 150 USD zseb maximum, amelyet a biztosító egyébként kivethetne 2020-ra, de még mindig jelentős összeg egy 19 000 dollárnál kevesebbet kereső személy számára.
Az alacsony vagy közepes jövedelemmel rendelkező emberek milliói jogosultak a nulla prémium tervekre a tőzsdén, de ezek szinte mindig bronz tervek, amelyek 2020-ban zsebenként maximum 8,150 dollárt, vagy majdnem ezt az összeget jelentik.
A költségmegosztási csökkentések csak ezüst terveken érhetők el, a nulla díjas tervek pedig nem ezüst tervek. Bár maga a fedezet nyilvánvalóan megfizethető, ha a díjat teljes egészében fedezi a prémium támogatás, a 8000 dollárt meghaladó zseben kívüli kitettség nem különösebben reális az alacsony jövedelműek számára.
Amikor egy személy jövedelme meghaladja a szegénységi szint 138% -át (azokban az államokban, ahol a Medicaid-ot kibővítették), akkor Medicaid-jogosulttá válik prémium támogatásra (és költségmegosztási csökkentésre, ha ezüst tervet választ) a váltás.
A legtöbb esetben ez a díjak és / vagy a zseben kívüli orvosi költségek meglehetősen jelentős növekedését eredményezi, annak ellenére, hogy az illető jövedelmének növekedése meglehetősen szerény lehetett.
Az alapvető egészségügyi programok célja
A kongresszus az Alapvető Egészségügyi Programokat fedezeti szintként képzelte el azoknak az embereknek, akiknek jövedelme miatt nem voltak jogosultak a Medicaid számára, de akiknek jövedelme nem volt elég robusztus ahhoz, hogy megengedhesse magának azokat a díjakat és zsebköltségeket, amelyek a magánfedezet megvásárlásával járnak csere.
Az ACA tisztázza azt is, hogy a törvényesen jelen lévő bevándorlók, akik kevesebb, mint öt éve vannak az Egyesült Államokban (és így nem jogosultak a Medicaid alkalmazására), beiratkozhatnak az alapvető egészségügyi programokba, ugyanúgy, mint a cserekapcsolat támogatott magánfedezetbe.
New York és Minnesota esetében erőteljes pénzügyi ösztönzők voltak az alapvető egészségügyi programok létrehozására. New York már állami forrásokat használt fel Medicaid biztosítására olyan alacsony jövedelmű bevándorlók számára, akik öt éve még nem voltak az Egyesült Államokban (a Medicaid-ot az állam és a szövetségi kormány közösen finanszírozza, de a szövetségi Medicaid-alapokat nem lehet fedezet biztosítására felhasználni) bevándorlóknak).
A MinnesotaCare egy állami finanszírozású program volt, amely 1992 óta létezik, és fedezetet nyújt az alacsony jövedelmű lakosok számára, akik nem jogosultak a Medicaid-ra.
Mindkét államban az Alapvető Egészségügyi Program létrehozása (vagy az áttérés Minnesota meglévő programja esetében, amelyet 2015-ben BHP-vé alakítottak át) lehetővé tette az állam számára, hogy továbbra is biztosítsa az általa nyújtott szolgáltatásokat, de nagyvonalúan szövetségi finanszírozás, amelyre korábban nem volt lehetőség.
Minnesota Egészségügyi Alapprogramja
A minnesotai BHP, MinnesotaCare néven 2015-ben debütált. 2020-ig 87 770 ember volt beíratva a MinnesotaCare-be. Ez jóval magasabb volt, mint a 2020 elején beiratkozott 59 376 ember, de ez nem meglepő, tekintettel a COVID-19 járvány következtében elterjedt munkahelyek és jövedelmek elvesztésére. Minnesota hét biztosítóval szerződik, amelyek biztosítják a MinnesotaCare fedezetet.
A MinnesotaCare díjai havonta 0 és 80 dollár között mozognak.
A legtöbb beiratkozott 16 dollár / hó és 80 dollár / hó között fizet, mivel a 16 dollár / hó alatti díjaknak megfelelő jövedelem miatt a beiratkozottak jogosultak lennének a Medicaid-ra (orvosi segítségnek hívják Minnesotában), mindaddig, amíg jogszerűen tartózkodtak az Egyesült Államokban legalább öt év.
Azoknak az őslakos amerikaiaknak, akik jogosultak a MinnesotaCare-re (azaz jövedelmük eléri a szegénységi szint 200% -át), nem kell prémiumot fizetniük, függetlenül attól, hogy jövedelmük hol esik a jogosult spektrumba.
A MinnesotaCare aktuáriusi értéke 94%, ami robusztusabbá teszi, mint az átlagos platina egészségügyi terv. A költségmegosztás a szolgáltatástól függően változik, kezdve a generikus gyógyszerek 7 dolláros és a fekvőbeteg kórházi ápolás 250 dolláros kopáján.
A jogosult minnesotai lakosok beiratkozhatnak a MinnesotaCare-be az MNsure-n keresztül, az állam egészségbiztosítási tőzsdéjén keresztül.
New York-i Egészségügyi Alapprogram
A New York-i BHP, az Essential Plan néven 2016-ban vált elérhetővé. 2020 elejétől közel 800 000 New York-i volt beírva az Essential Plan-be.
16 magánbiztosító van, amely szerződik az állammal az Essential Plan lefedettség biztosítása érdekében, bár lefedettségi területeik általában lokalizáltak, és a résztvevő tervek száma, amelyek közül a tag választhat, területenként változik.
Az alapvető terv díjai havi 0 vagy 20 dollár, a jövedelemtől függően.
Ha a beiratkozott háztartási jövedelme eléri a szegénységi szint 150% -át (ez 2020-ban 1940 dollárt jelent egyetlen ember számára), akkor az Essential tervnek nincs díja. Ha a háztartások jövedelme a szegénységi szint 150–200% -a (azaz meghaladja a 19 140 USD-t, de legfeljebb egy személy esetében 25 520 USD-t 2020-ban), a prémium 20 USD / hó.
Azok az emberek, akik az Alapvető Tervet díjak nélkül kapják meg, a legtöbb egészségügyi szolgáltatást költségmegosztás nélkül is igénybe vehetik. Vannak névleges másolatok (1 vagy 3 USD) a vényköteles gyógyszerek esetében, de más szükséges orvosi szolgáltatásoknak nincsenek másolataik, önrészeik vagy együttbiztosításuk.
Azoknak a személyeknek, akik havonta 20 dollárt fizetnek az Essential tervért, a legtöbb orvosi ellátáshoz valamilyen költségmegosztás társul, de ez általában sokkal alacsonyabb, mint egy szokásos magán egészségbiztosítási terv esetén (például 15 dollár másolat márkanév esetén) gyógyszerek, 25 dollár példány a szakorvosi látogatásokért és 150 dollár a kórházi kórházi ápolásokért).
A jogosult New York-i lakosok az állam egészségbiztosítási tőzsdéjén keresztül regisztrálhatnak az Essential tervbe.
Hogyan finanszírozzák a BHP-t
Ha egy államnak nincs Egészségügyi Alapprogramja (és a legtöbb államnak nincs), akkor azok az emberek, akik jövedelmük meghaladja a Medicaid küszöbértéket és a szegénységi szint legfeljebb 200% -a, jogosultak a prémium támogatásokra és a költségmegosztás csökkentéseire, ha fedezetet vásárolnak a feltételezve, hogy törvényesen tartózkodnak az Egyesült Államokban, és nem jogosultak a Medicare vagy a megfizethető, átfogó munkáltató által támogatott lefedettségre.
Ha egy állam az Egészségügyi Alapprogram létrehozása mellett dönt, a szövetségi kormány megadja az államnak annak a pénznek a 95% -át, amelyet egyébként a szövetségi kormány prémium támogatásokra és költségmegosztási csökkentésekre költött volna azok számára, akik végül jogosultak az Alapprogramra. Egészségügyi program lefedettsége.
Az állam ezt a szövetségi finanszírozást, a szükséges további állami finanszírozással együtt felhasználva létrehozza az Egészségügyi Alapprogramot, amely megfelel az ACA és az azt követő HHS szabályalkotás törvényi irányelveinek.
2017 végén a szövetségi kormány leállította a költségmegosztási csökkentések finanszírozását. Ennek eredményeként a BHP-finanszírozás nagymértékben csökkent, amelyet a szövetségi kormány nyújtott New Yorknak és Minnesotának. 2018 elején mindkét állam beperelte a szövetségi kormányt a BHP-finanszírozás csökkentése miatt.
Az államok és a szövetségi kormány abban az évben később megállapodtak abban a bírósági határozatban, amely lényegében arra kötelezte a HHS-t, hogy működjön együtt az államokkal a BHP-k átdolgozott fizetési módszertanának rendezésében. A megállapodás eredményeként a HHS 2018-ban 169 millió dollár további BHP-forrást biztosított New York-nak és Minnesotának, majd a BHP-finanszírozási képletet átdolgozta további finanszírozás biztosítása érdekében.
Ez azon a tényen alapult, hogy a szövetségi finanszírozás megszüntetése a költségmegosztás csökkentésére országosan nagyobb díjtámogatásokat eredményezett, annak köszönhető, hogy a biztosítók hozzáadták a költségmegosztási csökkentések költségeit az ezüst terv díjaihoz (és mivel a díjtámogatások az ezüst tervdíjak alapján a támogatások is növekedtek).
Több állam alapít majd BHP-ket?
További államok létrehozhatnák az alapvető egészségügyi programokat, de még egyik sem lépett erre. New York és Minnesota mind pénzügyi szempontból előrébb kerültek, amikor létrehozták az alapvető egészségügyi programokat, mert mindketten állami forrásokat használtak fel annak biztosítására, hogy a BHP jelentős pénzügyi hozzájárulást nyújthasson a szövetségi kormány részéről.
Azokban az államokban, amelyek nem az állami forrásokat használják ilyen típusú lefedettség biztosítására, az Alapvető Egészségügyi Program elfogadása az államot további finanszírozásra kényszerítheti. Ez azért van, mert a jelenlegi beállítás (azokban az államokban, amelyek kiterjesztették a Medicaid-ot) magában foglalja a Medicaid lefedettségét a szegénységi szint 138% -áig, majd a prémium támogatási jogosultságot, amely ott kezdődik, ahol a Medicaid jogosultsága leáll.
A kiterjesztett Medicaid költségeit főleg a szövetségi kormány fizeti (az államok 10% -ot fizetnek), de a prémium támogatások költségeit teljes egészében a szövetségi kormány fizeti - az államok nem felelősek azoknak a fedezeteknek a költségéért, akik magán egészségügyi terveket vásárolnak a tőzsde (Kalifornia, Vermont és Massachusetts kivételével, amelyek mindegyike kiegészítő állami finanszírozású prémium támogatásokat kínál).
Ha egy állam hozzáad egy alapvető egészségügyi programot, akkor a szövetségi kormány az állam 95% -át biztosítaná annak, amit egyébként költött volna a szegénységi szint 139–200% -a közötti jövedelemmel rendelkező személyek prémium támogatására, de az állam felelős a lefedettség biztosításához szükséges költségek fennmaradó részére.
Kétségtelen, hogy a két meglévő BHP által biztosított lefedettség megfizethetőbb és erőteljesebb, mint az a lefedettség, amelyet a beiratkozottak egyébként megvennének a piacon. De az állam viseli ennek a költségnek egy részét, ami miatt a BHP-k kevésbé vonzóak más államok számára.
