A költségmegosztás arra a tényre utal, hogy Ön és egészségbiztosítója az év folyamán fizeti egészségügyi költségeinek egy részét. Egészségbiztosítója megköveteli, hogy fizesse meg egészségügyi költségeinek egy részét az egészségügyi szolgáltatások túlzott felhasználásának megakadályozása és az egészségbiztosítási díjak kordában tartása érdekében. Az alacsonyabb költségmegosztással rendelkező tervek (azaz alacsonyabb önrész, visszafizetések és teljes zsebköltségek, ha orvosi ellátásra van szükség) általában magasabb díjakkal jár, míg a magasabb költségmegosztással rendelkező tervek általában alacsonyabb díjakkal járnak.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesA költségmegosztás kétféle módon csökkenti a díjakat (mivel pénzt takarít meg az egészségbiztosító társaságában). Először a számla egy részét fizeti; mivel megosztja a költségeket a biztosítóval, ezért kevesebbet fizetnek. Másodszor, mivel ki kell fizetnie a számla egy részét, valószínűbb, hogy csak akkor keres orvosi ellátást, amikor valóban szüksége van rá.
Vannak olyan egészségügyi reformjavaslatok, amelyek egy olyan rendszerre való áttérést szorgalmaznak, amelyben az emberek semmit sem fizetnek az ellátás idején. De egyelőre a költségmegosztást beépítik az Egyesült Államok gyakorlatilag minden létező egészségbiztosítási programjába, beleértve a magán egészségügyi terveket, a Medicare-t és még a Medicaid-ot is.
A költségmegosztás leggyakoribb formája az önrész, a törlesztőrészlet és az együttbiztosítás. Az egészségbiztosítás fedezetéért fizetett havi díjak nem számítanak a költségmegosztás egyik típusának. Röviden szánjunk egy percet annak megértésére, hogy az ilyen típusú költségmegosztás hogyan működik:
Önrész
Az önrész az az összeg, amelyet bizonyos szolgáltatásokért fizetnie kell, mielőtt az egészségügyi terve megkezdi a kiadások fedezését. A legtöbb egészségügyi terv esetében az önrész naptári évente egyszer érvényes, bár külön levonások lehetnek az orvosi és a vényköteles kiadásokra.
A legtöbb egészségügyi terv rendelkezik önrésszel, de nagymértékben különbözik egymástól. Egyes tervek önrészei alacsonyak, akár 250 vagy 500 dollár, míg más tervek jóval meghaladják az 5000 dollárt. De az (az alábbiakban tárgyalt) biztosítással ellentétben az önrész egy előre meghatározott összeg lesz, nem pedig a számla százaléka. Az Affordable Care Act (ACA) az összes terv (kivéve azokat, amelyek nagypapásak vagy nagymamák) összes zsebköltségét 2020-ban legfeljebb 8 150 dollárra korlátozzák (2021-ben 8550 dollárra), így az önrész nem haladhatja meg ezt összeg.
Miután kifizette az önrészét, az egészségügyi terve megkezdi az év hátralévő részében a folyamatos egészségügyi kiadások fülének legalább egy részét. De ha az egészségügyi terve tartalmazza az olyan szolgáltatások másolatait, mint az orvoslátogatások vagy a receptek, akkor továbbra is fizetnie kell ezeket a másolatokat, amíg el nem éri az év zsebében elért maximumát.
Ha eredeti Medicare-je van, akkor az A. rész önrészét juttatási időszakonként egyszer kell alkalmazni, nem pedig évente. Tehát esetleg egynél több önrészt kell fizetnie egy adott évben, de védve lenne attól is, hogy fizesse meg kétszer az önrészt, ha az év végén kórházba kerül, és az új év kezdetekor még mindig kórházban van.
Kifizetések
Az önrészekhez hasonlóan az utánfizetések (más néven másolatok) egy meghatározott összeg, amelyet bizonyos orvosi szolgáltatásokért fizetni kell. De a másolatok általában sokkal kisebbek, mint az önrészek. Lehet, hogy egy egészségügyi terv például 1500 dolláros önrésszel rendelkezik, de csak 35 dollár másolatot igényel az alapellátó orvoshoz.
Ebben az esetben 35 dollárt fizetne orvosának meglátogatásáért, és az egészségügyi terve kifizeti az orvos számla többi részét, függetlenül attól, hogy már teljesítette-e az év önrészét vagy sem. Vannak olyan egészségügyi tervek, amelyek csak a vényköteles önrész teljesülése után kezdik meg a vényköteles gyógyszerek másolatainak elkészítését. Egy ilyen terv esetén fizetheti az első 500 dolláros receptköltséget, majd elkezdhet fizetni egy meghatározott összegű összeget minden receptért.
Általánosságban elmondható, hogy a másolatok és az önrész különböző szolgáltatásokra vonatkozik, és a másolatokra költött összeg nem számít bele az önrészbe (de az összes egészségügyi terv különbözik egymástól, ezért olvassa el az ön nyomtatványát). De minden ACA-kompatibilis terv beleszámítja a másolatokra költött összeget a terv zsebében elért maximális összegbe, és az önrész is beleszámít a maximális kiadási korlátba.
És néhány egészségügyi tervben szerepel az a tény, hogy "kórházi összejátszásnak" nevezik, ami 500 dollár vagy annál több lehet. Bár ez egy összeg jobban megfelel annak, amit önrésznek gondolnánk, a különbség az, hogy a copay-t az év során többször is ki lehet értékelni (mindaddig, amíg el nem éri a zsebében elért maximumot), míg az önrész általában csak egyszer értékelik, még akkor is, ha többször kerül kórházba (amint azt fentebb megjegyeztük, másképp működik, ha rendelkezik a Medicare A. részével).
Coinsbiztosítás
Az önrészekkel és másolatokkal ellentétben az együttbiztosítás nem meghatározott dollár összeg. Ehelyett a teljes költségek százaléka. Az együttbiztosítás általában az önrész teljesülése után kezd érvényesülni, és továbbra is fizetni fog, amíg el nem éri a terv zsebében elért maximumot. Az együttbiztosítás általában nem vonatkozik azokra a szolgáltatásokra, amelyekre másolat tartozik.
Tehát tegyük fel, hogy a terved rendelkezik 1000 dolláros önrésszel és 80/20-as biztosítékkal, maximális 4000 dolláros zsebkerettel. Tegyük fel, hogy van egy kisebb járóbeteg-műtéted, amely 3000 dollárba kerül, és ez az év első orvosi költsége (azaz nem fizetett semmit az önrészének az év elején). Ön fizeti az első 1000 dollárt (levonható), és a fennmaradó 2000 dollár 20% -át is befizeti. Ez 400 dollárt fog hozzáadni a számlájához, így a műtét zsebéből 1400 dollár lesz. A biztosítás fedezi a többi 1600 dollárt (a számla azon részének 80% -a, amely meghaladta az önrészét).
Tegyük fel, hogy az év végén súlyos balesete van, és 200 000 dollár orvosi számlával jár. Ön már teljesítette az önrészét, így egyenesen az coinsurance felé halad. Ön fizeti a számla 20% -át,de csak addig, amíg 2600 dollárt nem fizet. Ez azért van, mert az egészségügyi terve 4000 dolláros zseb sapkát tartalmaz, és már 1400 dollárt költött zsebből a korábbi műtétre. Tehát a baleset-helyreállítási számlák első 13 000 dollárját 80/20-ra osztják fel a biztosítótársaság és Ön között (a 13 000 dollár 20% -a 2600 USD). Ekkor a biztosítási kötvénye az év hátralévő részében megkezdi a fedezett hálózaton belüli kiadásainak 100% -át, mindaddig, amíg betartja egészségügyi tervének szabályait olyan kérdésekben, mint előzetes engedélyezés, beutalók, lépésterápia stb.
Költségmegosztás és a zseben kívüli maximum
Mivel a költségmegosztás drága lehet, ha nagy egészségügyi költségei vannak, minden egészségügyi terv - kivéve, ha nagyapa vagy nagymama -, amely költségmegosztást igényel, a zsebéből kifolyólag maximum is rendelkezik, amely korlátot szab a költségmegosztás mértékére. te vagy felelős minden évért (ebben a megbeszélésben az összes szám a zseben kívüli költségek felső határára utal, feltéve, hogy az egészségbiztosító hálózatán belül részesülsz ellátásban; ha a hálózaton kívülre lépsz, akkor a zsebedből maximum magasabb, vagy egyes esetekben korlátlan).
2014 előtt nem voltak olyan előírások, amelyek meghatároznák, hogy az egészségügyi terv mekkora lehet a zseben kívüli maximum - sőt, egyes tervek egyáltalán nem fedezik a zseben kívüli költségeket, bár ez viszonylag ritka volt. De a megfizethető ellátási törvény megváltoztatta ezt, és az új egészségügyi tervek 2020-ban nem haladhatják meg a zseben kívüli maximumot a 8 150 dollárt (ez a felső korlát 2021-ben 8550 dollárra nő); sok terv a zseben kívüli költségeket fedezi ezen szint alatt, de nem léphetik túl. Ezenkívül a 2016-ban hatályba lépett szabály szerint egyetlen magánszemélytől sem követelhető meg, hogy az adott évben a zseben kívüli maximális költségnél többet fizessen, még akkor is, ha fedezik őt családi terv alapján egyéni terv helyett.
Miután annyit fizetett önrészben, visszafizetésben és együttbiztosításban, hogy elérje a zseben belüli maximumot, az egészségügyi terve felfüggeszti a költségmegosztást, és az év hátralévő részére felveszi a fedezett orvosi számlák 100% -át, feltételezve, hogy továbbra is használja a hálózatban lévő kórházakat és orvosokat.
Költségmegosztás és a megfizethető ellátásról szóló törvény
Az megfizethető ellátási törvény (ACA) jelentős mennyiségű megelőző egészségügyi ellátást mentesített a költségmegosztás alól.Ez azt jelenti, hogy az életkornak megfelelő mammográfiák, a koleszterin szűrés és sok oltás nem vonható le önrész, visszafizetések vagy együttbiztosítás alapján.
Az ACA létrehozott egy költségmegosztási támogatást is, hogy megfizethetőbbé tegye egészségbiztosításának használatát, ha elég alacsony jövedelemmel rendelkezik. A költségmegosztási támogatás csökkenti az önrészben, másolatban és együttbiztosításban fizetett összeget minden egyes alkalommal, amikor igénybe veszi a biztosítását. A költségmegosztási támogatások automatikusan beépülnek a tőzsdei ezüsttervekbe, ha jövedelme nem haladja meg a szegénységi szint 250% -át (2020-ra a költségmegosztási támogatásra jogosult felső jövedelemhatár 31 225 USD egyetlen magánszemély számára, és 64 375 USD egy négy tagú család számára; ezek az összegek a 2019-es szövetségi szegénységi szinten alapulnak, mivel mindig az előző év számát használják).
Mi a helyzet olyan dolgokkal, amelyekre a biztosítás nem terjed ki?
A költségmegosztást és a zseben kívüli kiadásokat néha felcserélhetően használják, de az emberek gyakran "zsebből" használják az esetleges egészségügyi kiadások leírására, amelyeket maguk fizetnek, függetlenül attól, hogy a kezelést egyáltalán fedezi-e az egészségbiztosítás . De ha a kezelés egyáltalán nem fedezett, akkor az Ön által elköltött összeg nem számít költségmegosztásra a terv alapján, és nem számít bele a terv maximális zsebébe.
Például az olyan kozmetikai eljárások, mint a zsírleszívás, általában nem tartoznak az egészségbiztosítás hatálya alá, így ha ilyen kezelést kap, akkor magának kell fizetnie. Ugyanez vonatkozik általában a felnőttek fogorvosi ellátására, hacsak nincs külön fogászati biztosításuk. Bár úgy gondolhatja, hogy ezek a kiadások "zsebből származnak" (és valóban a saját zsebéből származnak), az Ön által elköltött pénz nem számít bele az egészségügyi terv zsebében lévő maximális összegbe, és a terv szerint költségmegosztást fontolóra vett.
Mivel a költségmegosztás egészségbiztosítási tervenként jelentősen eltér, érdemes biztosítani, hogy a fedezet igénybevétele előtt megértse a terv részleteit, hogy a kezelésért fizetendő összeg ne csökkenjen. jöjjön meglepetésként.
.jpg)
