Az egészségbiztosítási magánbiztosítók egyik általános kritikája az, hogy a beteg emberek rovására profitálnak. De nézzük meg alaposabban az adatokat, és nézzük meg, hová visznek minket. Vajon a magán egészségbiztosító társaságok valóban ésszerűtlen hasznot hoznak?
Virojt Changyencham / Getty ImagesMennyire általános a magán egészségbiztosítás?
Mielőtt a nyereséggel kapcsolatos kérdést kezelnénk, fontos megvizsgálni, hogy valójában mennyire általános a magán egészségbiztosítás az Egyesült Államokban. Más szóval, hány embert érinthet ez a kérdés.
A Kaiser Family Foundation adatai szerint az amerikaiak nagyjából egyharmada rendelkezett állami egészségbiztosítással 2018-ban (főleg Medicare és Medicaid). További 9% -uk nem volt biztosítva, de a többiek magán-egészségbiztosítással rendelkeztek, amelyet vagy önállóan vásároltak a egyéni piac (6%) vagy a munkáltató által biztosított fedezet (49%).
Tehát az amerikaiak közel felének fedezete munkáltató által biztosított, bár 61% -uk olyan fedezettel rendelkezik, amelyet részben vagy teljes egészében a munkáltató finanszíroz (ez azt jelenti, hogy a munkáltató saját pénzét használja az alkalmazottak egészségügyi költségeinek fedezésére, ahelyett, hogy fedezetet vásárolna egészségbiztosítási fuvarozó).
Az önfinanszírozású esetek többségében a munkáltató kereskedelmi biztosítóval szerződik az ellátások kezelésére - így a beiratkozottak rendelkezhetnek például személyi igazolványokkal, amelyeken szerepel például a Humana vagy a Himnusz -, de a munkáltató pénzét használják a kártérítések kifizetésére. , szemben a biztosító társaság pénzével.
De sok Medicare és Medicaid kedvezményezettnek fedezete van, amelyet egy magán egészségbiztosító társaság nyújt, annak ellenére, hogy be vannak vonva az államilag finanszírozott egészségügyi ellátási tervekbe. 2020-tól a Medicare kedvezményezettjeinek mintegy 40% -a beiratkozott a Medicare Advantage tervekbe (és egy maroknyi Medicare költségtervbe), amelyeket magán egészségbiztosítási szolgáltatók működtetnek
A magán Medicare Advantage tervekbe való beiratkozás a 2000-es évek eleje óta folyamatosan növekszik, olyan ütemben, amely messze felülmúlja a Medicare teljes beiratkozásának általános növekedését.
Még az Original Medicare kedvezményezettjei között is milliók szerepelnek a Medigap-tervekben és / vagy a Medicare D-rész-tervekben, mindkettőt magánbiztosítók nyújtják. És 39 állam rendelkezik Medicaid gondozási szerződésekkel magán biztosító társaságokkal, hogy fedezzék a Medicaid-tagok egy részét vagy egészét.
Ha mindezt összerakjuk, akkor egyértelmű, hogy az amerikaiak jelentős részének egészségügyi ellátása van, amelyet egy magán egészségbiztosító nyújt vagy kezel. És a magán egészségbiztosító társaságok általában rossz rap-et kapnak, amikor az egészségügyi költségekről van szó.
A biztosító nyeresége ésszerűtlen?
Amikor az egészségbiztosító nyereségéről beszélünk, gyakran előfordul, hogy az emberek összevonják a bevételt a nyereséggel, ami növeli a zavart ebben a témában.
Természetesen a nagy egészségbiztosítási fuvarozók jelentős bevételekkel rendelkeznek, tekintve, hogy ennyi biztosítotttól gyűjtik a díjakat. De függetlenül attól, hogy a jövedelemszedők mennyit gyűjtenek prémiumokban, a legtöbbet orvosi igényekre és az egészségügyi ellátás minőségének javítására kell fordítaniuk.
Gyakori kritika az, hogy az egészségbiztosító társaságok túl sokat fizetnek a vezérigazgatóknak, de ez jobban tükrözi azt a tényt, hogy a vezérigazgatói bérek növekedése - szinte az összes iparágban - messze felülmúlta az elmúlt évtizedek általános bérnövekedését.
A 40 legjobban fizetett vezérigazgatóval rendelkező cég között nincs képviseltetve egészségbiztosítási szolgáltató, bár számos gyógyszeripari és biotechnológiai társaság létezik.
Míg egy hét- vagy nyolcjegyű vezérigazgatói fizetés abszurdnak tűnik az átlagmunkás számára, ez minden bizonnyal összhangban van a vállalati normákkal. Az egészségbiztosító társaságok vezérigazgatói pedig nem tartoznak a nagyvállalatok legjobban fizetett vezérigazgatói közé.
Az a tény továbbra is fennáll, hogy a fizetések azon adminisztratív költségek részét képezik, amelyeket az egészségbiztosító társaságoknak korlátozniuk kell a megfizethető ellátási törvény orvosi veszteségráta (MLR) szabályai alapján. És a nyereség is.
Az egyéni és kiscsoportos egészségbiztosítást értékesítő biztosítóknak a díjak legalább 80% -át orvosi károkra és a tagok minőségének javítására kell fordítaniuk. A prémium bevételek legfeljebb 20% -át lehet elkölteni az összes adminisztratív költségre, beleértve a nyereséget és a fizetéseket is. A nagycsoportos lefedettséget értékesítő biztosítók esetében a minimális MLR-küszöb 85%.
Azoknak a biztosítóknak, akik nem teljesítik ezeket az irányelveket (azaz az engedélyezett százaléknál többet költenek az adminisztratív költségekre, bármilyen okból kifolyólag), kötelesek visszatérítéseket küldeni azoknak a magánszemélyeknek és munkáltatói csoportoknak, akikre az említett irányelvek vonatkoznak. 2012 és 2019 között az MLR-szabály végrehajtása alapján a biztosítók 5,3 milliárd dollárt adtak vissza a fogyasztóknak.
Az ACA orvosi veszteségráta szabályai a Medicare Advantage tervekre és a Medicare D rész tervekre is vonatkoznak, amelyeknek a bevételek 85% -át orvosi igényekre és minőségi fejlesztésekre kell fordítaniuk (vagyis megegyeznek a nagycsoportos egészségbiztosítási tervekkel). Azoknak a biztosítóknak, amelyek következetesen nem teljesítik ezt a követelményt, tilos új tagokat beíratni.
Mennyit profitálnak az egészségbiztosítók?
Ha az iparági átlagos haszonkulcsokat nézzük, az egészségbiztosító társaságok egy számjegyűek. Az egészségbiztosítók nyereséghiánnyal küzdöttek az ACA bevezetésének első éveiben, de 2018-ra ismét nyereségessé váltak, és továbbra is termeltek nyereség azóta.
Persze a banki, a magántőke- és a kereskedelmi lízingipar profitja tízszer olyan magas, mint az egészségbiztosítási ágazat.
Ami az egészségügyet illeti, minden bizonnyal van néhány nagyon jövedelmező ágazat, beleértve az orvosi és diagnosztikai laboratóriumokat, a biotechnológiai vállalatokat - és a gyógyszeripart, amely az egészségügyi ágazat nyereségének többségét termeli.
De az egészségbiztosításnak nincs olyan jövedelmezősége, amelyet az iparági szegmensek képesek létrehozni - részben azért, mert az egészségbiztosítás sokkal szabályozottabb.
Amint azt a fentiekben leírtuk, az ACA hatékonyan korlátozza a biztosítók által elért nyereséget, azáltal, hogy az összes adminisztratív költséget (ideértve a nyereséget is) a bevétel százalékában korlátozza. De nincs hasonló követelmény a kórházak, készülékgyártók vagy gyógyszergyártók számára.
Ésszerű vagy ésszerűtlen nyereség?
Az egészségbiztosítási költségek az egészségbiztosítási díjak mögött meghúzódó tényezők. Igaz, hogy a magán egészségbiztosító társaságok versenyképes fizetést fizetnek vezérigazgatóiknak, és nyereségeseknek kell maradniuk ahhoz, hogy üzleti életben maradhassanak. De nyereségük szerény, összehasonlítva sok más iparággal, még az egészségügyi ágazaton belül is.
Minden bizonnyal van egy érvényes érv az egészségügyi ellátás profitmotívumának teljes megszüntetése mellett, ami táplálja az egyes fizetők támogatásának megugrását az Egyesült Államokban.
Az egyfizetős rendszer hívei általában azt állítják, hogy az egészségügyi ellátás eredendően különbözik más iparágaktól, és nem szabad profitalapúnak lennie. Másrészt a profit-alapú egészségügyi rendszer támogatói úgy vélik, hogy a profit elengedhetetlen az innováció és a minőség javításának ösztönzéséhez.
Jelenleg az egészségbiztosítók az egyetlen olyan szegmens az egészségügyi ágazatban, ahol a nyereséget közvetlenül csökkentik az ACA MLR szabályai. Az ipar többi részében (pl. Kórházak, készülékgyártók, gyógyszerek stb.) Szabadpiaci megközelítést alkalmaznak.
Minden bizonnyal felhozható egy érv az egészségbiztosítási ágazatban keletkező nyereség megszüntetése vagy további csökkentése érdekében, de hasonló érv szól az egészségügyben általában a profit csökkentése vagy megszüntetése mellett is.
