gumilabda / Getty Images
Ha Ön előzetes engedélyezési követelménynek felel meg, más néven előzetes engedélyezési követelménynek, akkor meg kell szereznie egészségügyi terve engedélyét, mielőtt megkapná az egészségügyi szolgáltatást vagy a szükséges gyógyszert. Ha nem kap engedélyt az egészségügyi tervéből, akkor az egészségbiztosítása nem fizeti meg a szolgáltatást. Ön maga ragaszkodik a számla kifizetéséhez.
Bár orvosa az előzetes engedély iránti kérelmet benyújtja és együttműködik a biztosítóval a jóváhagyás megszerzése érdekében, az Ön érdeke is, hogy megértse ennek a folyamatnak a működését, és szükség esetén támogassa saját gondozását.
Íme néhány tipp az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyásához.
Beszéljen a döntéshozó személlyel
Noha az Ön egészségbiztosítójának van szüksége előzetes engedélyezésre, nem feltétlenül az Ön egészségbiztosítója hozza meg a döntést arról, hogy előzetes engedélyezési kérelmét jóváhagyják-e vagy elutasítják-e. Bár néhány egészségügyi terv még mindig házon belül engedélyezi előzetes engedélyét, sokan ezeket a feladatokat az alapkezelő társaságok javára bízzák meg.
Az Ön egészségügyi terve szerződést köthet egy radiológiai képalkotás-kezelő társasággal az olyan előzetes engedélykérelmek feldolgozása érdekében, mint a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a számítógépes tomográfia (CT).
Szerződéssel köthetnek magatartási egészségügyi ellátásokat kezelő társasággal a mentális és magatartási egészségre vonatkozó előzetes engedélykérelmek feldolgozását. A terv szerződést köthet egy gyógyszertári ellátást kezelő társasággal bizonyos vényköteles gyógyszerek vagy speciális gyógyszerek előzetes engedélykérelmeinek feldolgozására.
Ha beszélnie kell egy emberrel annak érdekében, hogy jóváhagyja előzetes engedélyezési kérelmét, akkor az az ember, aki valószínűleg segítséget nyújt Önnek, az ellátáskezelő társaság klinikai felülvizsgálata. Ez a személy dönt az előzetes engedélykérelem jóváhagyásáról, nem pedig valaki az egészségbiztosító társaságától.
Ha nem biztos abban, hogy melyik ellátáskezelő társaság kezeli az előzetes engedélykérelmet, az egészségügyi terve jó irányba mutat, de ne számítson arra, hogy az egészségügyi terv személyzete képes döntést hozni az engedély jóváhagyásáról vagy megtagadásáról. kérés. Mentsd meg a lélegzeted, amíg nem szólsz azzal, aki valóban meghozza a döntést.
Először olvassa el a klinikai irányelveket
Bizonyos esetekben megtekintheti azokat a klinikai irányelveket, amelyekre a felülvizsgálók alapulnak. Ez olyan, mintha a vetélkedő válaszait látnánk a vetélkedő előtt, csak nem csalás.
Nem tudja, hogy az Önt érdeklő irányelvek online-e vagy sem? Kérje előzetes engedélyeztetését az egészségügyi tervétől vagy az ellátáskezelő társaságtól. Ha irányelvei online, általában szívesen megosztja őket.
Minél többet tud Ön és orvosa az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyásához vagy elutasításához használt irányelvekről, annál valószínűbb, hogy olyan kérelmet nyújt be, amelyet a bíráló könnyen elfogad.
Sokkal valószínűbb, hogy gyors jóváhagyást kap, ha pontosan megadja az ellenőrnek azt az információt, amelyre szüksége van annak biztosításához, hogy megfeleljen a kért szolgáltatás irányelveinek.
Amikor orvosa benyújtja előzetes engedély iránti kérelmét, vagy fellebbez egy elutasított előzetes engedély ellen, akkor:
- Tartalmazza a klinikai információkat, amelyek azt mutatják, hogy a véleményező megfelel a kért teszt, szolgáltatás vagy gyógyszer irányelveinek. Ne feltételezzük, hogy a véleményező az Ön egészségéről csak a beküldött adatokon kívül tud semmit.
- Ha nem felelt meg az irányelveknek, adjon meg információkat, és magyarázza el, miért nem.
Tegyük fel, hogy az irányelvek azt mondják, hogy az A kábítószert ki kell próbálniuk, mielőtt jóváhagyják a B drogra. Nem azért próbáltad ki az A drogot, mert aktívan próbálsz teherbe esni, és az A gyógyszer nem biztonságos a fejlődő magzat számára. Ezt egyértelműen írja le előzetes engedélyezési kérelmében.
Alapos és pontos információk benyújtása
Amikor előzetes engedélyezési kérelmet nyújt be, győződjön meg arról, hogy a benyújtott információk teljesen pontosak és alaposak. Az előzetes engedélykérelmeket hétköznapinak tűnő hibák miatt el lehet utasítani vagy el lehet halasztani.
Egyszerű hiba lehet az, ha a John Appleseed nevű beteg iránti kérelmet benyújtják, amikor az egészségügyi terv tagja egészségbiztosítási kártyáján a tag neve Jonathan Q. Appleseed, Jr.
A számítógép lehet az első olyan személy, aki feldolgozza a kérését. Ha a számítógép nem találja az Ön által benyújtott információknak megfelelő egészségügyi tervtagot, elsüllyedhet még a kezdés előtt.
Hasonlóképpen, ez lehet egy számítógép, amely összehasonlítja az ICD-10 diagnosztikai kódokat az eljárás CPT kódjaival, amelyeket orvosa benyújt az előzetes engedélyezési kérelemben, és olyan párokat keres, amelyeket egy szoftveralgoritmus segítségével automatikusan jóváhagyhat.
Ha ezek a kódok pontatlanok, akkor egy kérést, amelyet a számítógép gyorsan jóváhagyott, ehelyett egy hosszú sorba küldenek egy elemző számára. Várni fog még néhány napot, mielőtt megkaphatja mentális egészségügyi szolgáltatásait, vényköteles gyógyszerét vagy MRI-vizsgálatát.
Ha problémái vannak az előzetes engedély megszerzésével, vagy ha egy előzetes engedélyezési kérelmet elutasítottak, kérje meg, hogy pontosan megnézze, milyen információkat nyújtott be a kérelemhez.
Néha, amikor az orvosi rendelő irodai alkalmazottai előzetes engedélykérelmet nyújtanak be, az orvos még nem fejezte be klinikai feljegyzéseit látogatásáról.
Ha az irodai személyzet az előzetes engedélyezési kérelemmel együtt benyújtja az utolsó pár irodalátogatási jegyzet másolatát, akkor a benyújtott feljegyzések nem feltétlenül tartalmazzák az összes vonatkozó részletet az előzetes engedélyezési kérelemben érintett orvosi problémáról.
Ha olyan klinikai információk állnak rendelkezésre, amelyek nem felelnek meg az Ön kérésének, akkor valószínűleg nem hagyja jóvá előzetes engedélyezési kérelmét.
Kérés elutasítva? Próbáld újra
Ha az előzetes engedély iránti kérelmét elutasították, akkor joga van tudni, miért. Kérdezheti orvosának irodáját, de részletesebb információkat kaphat, ha megkérdezi az orvosi menedzsment társaságot, amely elutasította a kérelmet.
Ha nem érti az általuk használt szakzsargont, akkor mondja ki, és kérje meg őket, hogy magyarázzák el egyszerű angol nyelven, miért nem hagyták jóvá a kérést. Az elutasítás oka gyakran javítható.
Például, amit kérsz, csak akkor hagyható jóvá, ha először megpróbáltad és elbuktál egy olcsóbb terápián. Próbáld ki; ha nem működik, nyújtson be új kérelmet, amelyben dokumentálja, hogy kipróbálta az XYZ terápiát, és ez nem segített az állapotán.
Vagy ha valamilyen oka van annak, hogy ezt nem tudja megtenni (talán az a kezelés, amelyet először kipróbálnia kell, ellenjavallt valamilyen más körülmény vagy körülmény miatt), akkor Ön és orvosa dokumentációt adhat arról, hogy miért nem tudja biztonságosan betartani a biztosítói jegyzőkönyv.
Bár joga van fellebbezni egy előzetes engedélykérelem elutasítása ellen, könnyebb lehet egyszerűen egy teljesen új kérelmet benyújtani ugyanarra a dologra. Ez különösen akkor igaz, ha képes megoldani azt a problémát, amely az első kérés elutasítását okozta.
Győződjön meg arról, hogy a biztosítója betartja-e a szabályokat
Fontos továbbá megbizonyosodni arról, hogy biztosítója betartja-e az előzetes engedélyezéssel kapcsolatos hatályos szövetségi és állami szabályozásokat.
Például a biztosító nem igényelhet előzetes engedélyt a mentális egészség vagy a kábítószer-visszaéléses kezelések orvosi szükségességének megállapításához, ha nincs hasonló protokollja az orvosi / műtéti kezelésekhez.
A legtöbb terv nem igényelhet előzetes engedélyt, mielőtt a tag meglátogatja az OB-GYN-t, vagy mielőtt sürgősségi szolgálatokat fogadnának. És sok állam saját követelményeit támasztja az állam által szabályozott (azaz nem önbiztosított) egészségügyi tervekkel kapcsolatban a az előzetes engedélyek felülvizsgálatának kitöltése és a fellebbezésekre adott válaszidő hossza.
Orvosa rendelője valószínűleg jól ismeri az alkalmazandó szabályokat, de minél jobban megértette működésüket, annál jobban támogathatja saját egészségügyi szükségleteit.
