A megfizethető ellátásról szóló törvény előtt az államok többségében magas kockázatú medencék működtek, biztosítva azokat az embereket, akik kórtörténete miatt nem tudtak egészségbiztosítást szerezni. Az ACA értelmében az egyes piaci biztosítók már nem használhatják orvosi garanciavállalást, így az embereket nem lehet elutasítani a már meglévő állapotuk miatt. Ennek eredményeként a magas kockázatú poolok iránti igény sokkal kevésbé sürgető, mint korábban volt, bár számos olyan állam van, ahol a magas kockázatú poolok továbbra is fontos kiegészítő fedezetet nyújtanak a Medicare egyes kedvezményezettjei számára.
fertnig / Getty ImagesMeglévő állapotok: Visszapillantás
Az amerikaiak többsége munkáltatóján keresztül szerzi be egészségbiztosítását, vagy olyan kormányzati programon keresztül, mint a Medicaid, a Medicare és a CHIP.
De 2019-től körülbelül 12 millió ember vásárolta meg saját egészségbiztosítását az egyéni biztosítási piacon, beleértve az egészségbiztosítási tőzsdéken vásárolt terveket, valamint azokat a terveket, amelyeket az emberek közvetlenül a biztosítótársaságoktól vásároltak. Az egyéni piac terveket kínál azok számára, akik különféle okokból meg kell vásárolniuk saját lefedettségüket. Van, aki önálló vállalkozó, van, aki a Medicare jogosultsága előtt nyugdíjba ment, van, aki olyan kisvállalkozásnál dolgozik, amely nem kínál munkáltató által támogatott egészségbiztosítást.
A megfizethető ellátási törvényt megelőzően azok a személyek, akik megvásárolták saját egészségbiztosításukat, nem kapták meg ugyanazokat a garantált kiadású rendelkezéseket, mint azok, akik munkáltatótól vagy kormány által vezetett programtól szerezték fedezetüket. Az 1980-as években bevezetett HIPAA szabályok biztosították, hogy egy személy a kórtörténettől függetlenül válthasson az egyik munkáltató által támogatott tervről a másikra, ám ezek a szabályok nem terjedtek ki az egyes piacokra. Amikor az emberek önállóan vásároltak fedezetet, az öt állam kivételével a biztosítók orvosi garanciavállalással állapíthatták meg, hogy a kérelmező jogosult-e fedezetre - és ha igen, milyen áron.
Tehát ha egy pályázó egészséges volt, akkor az egyéni piaci lefedettség megszerzése egyenes folyamat volt. De azoknak a pályázóknak, akiknek már korábban jelentős körülményei voltak, ez sokkal bonyolultabb volt. Bizonyos állapotok, például az SM, az invazív rákos megbetegedések, a hemofília, a Crohn-betegség, sőt a jelentős elhízás is mindig azt eredményezné, hogy a kérelmet minden egyes piaci biztos elutasítaná. Tehát a már meglévő betegségekkel küzdő emberek gyakran olyan munkához kötődtek, amely egészségbiztosítást kínált, és nem tud vállalkozói pályára lépni, vagy akár egy olyan kis munkáltatónál dolgozni, amelyik nem ajánlott egészségbiztosítást.
Magas kockázatú poolok
Az államok nagy kockázatú poolokat hoztak létre, főleg az 1980-as és 90-es években, ennek a problémának a megoldására. Messze nem voltak tökéletesek, de határozottan jobbak, mint a semmi. Mire az ACA-ról vitát folytattak, 35 állam külön programokat hozott létre azoknak a lakosoknak, akiknek a egészségbiztosítással kapcsolatos problémái miatt a magánbiztosítók megtagadták a lefedettséget (vagy magasabb árú tervet kínáltak, vagy konkrét, már létező feltételeket kizáró versenyzőkkel). Ezeket a magas kockázatú medencéket azért hozták létre, hogy az egyének egészségi állapotuktól függetlenül beiratkozhassanak egy egészségügyi tervbe.
De a sajátosságok az egyes államok között jelentősen eltérnek az árak és a tervek elérhetősége szempontjából.
A magas kockázatú egészségügyi tervek költségesek voltak egy állam számára. Emiatt a magas kockázatú poolok általában olyan díjakat számítottak fel, amelyek jóval meghaladták a magánszemélyek piacán értékesített összehasonlítható kötvények átlagköltségét (általában a magánterv költségeinek 125–200% -a). Az államnak a költségek jelentős részét állami bevételeken és az állam területén magántervet kínáló egészségbiztosító társaságok felmérésein keresztül is fedeznie kellene.
Általában a magas kockázatú medencék két-nyolc egészségügyi tervet kínáltak az állam és egy vagy több magán egészségbiztosító társaság közötti szerződéssel. Tehát a tagok személyi igazolványai és a tervhálózatok tartalmazhatták egy jól ismert magánbiztosító nevét, annak ellenére, hogy a tervet az állam vezette, és olyan szabályai voltak, amelyek nem azonosak a magánbiztosítási piaccal.
A havi díj mellett a magas kockázatú poolokat úgy tervezték, hogy magukba foglalják a zseben kívüli kiadásokat is, például az éves önrészeket, a törlesztőrészleteket és a társbiztosításokat. Egyes államokban a magas kockázatú medence alatti önrészek és zsebköltségek különösen magasak voltak.
Magas kockázatú poolok és az ACA
Az ACA nagymértékben kiküszöbölte a magas kockázatú poolok szükségességét azzal, hogy az egyes piaci egészségbiztosítóktól megkövetelte, hogy minden jelentkezőt fogadjanak el (nyílt beiratkozás vagy egy speciális beiratkozási időszak alatt), függetlenül a kórtörténettől.
Az ACA-t 2010-ben hozták létre, de azok a rendelkezések, amelyek előírják a biztosítók számára, hogy hagyják abba az orvosi garanciavállalás alkalmazását, csak 2014-ben léptek hatályba. Ezért az ACA ideiglenesen létrehozta saját, magas kockázatú csoportjait, az úgynevezett Pre-existing Condition Insurance Plan-t ( PCIP), amely lehetővé tette a már meglévő állapotokkal rendelkező emberek számára, hogy 2014 előtt fedezetet szerezzenek. A PCIP lefedettség 2014 elején véget ért, miután a garantáltan kibocsátott egyéni lefedettség minden államban elérhető volt magán egészségügyi terveken keresztül.
Az állami fenntartású magas kockázatú medencék többsége, amelyek a megfizethető ellátási törvény előtt működtek, abbahagyták működésüket, mivel a lakosok inkább privát tervek alapján szerezhetnek fedezetet. De néhány magas kockázatú pool továbbra is működőképes.
Ennek egyik fontos oka? A Medigap-tervek (Medicare Supplement-tervek) a legtöbb államban nem garantáltan kerülnek kiadásra, miután egy személy féléves beiratkozási ideje bezárult. Tehát, ha egy személy beiratkozik a Medicare-be, de nem a Medigap-ra, majd néhány évvel később Medigap-tervet szeretne szerezni, a legtöbb államban a biztosítók használhatják az orvosi garanciavállalást a jogosultság és az árak meghatározásához.
Ezenkívül a szövetségi törvények nem írják elő a Medigap biztosítók ajánlatátBármivalamilyen garantált kiadás a Medicare-kedvezményezettek számára, akik 65 évesnél fiatalabbak és fogyatékosság miatt jogosultak a Medicare-re (ez a Medicare-nál lévő több mint 60 millió ember körülbelül 16% -át teszi ki). A legtöbb állam olyan szabályokat hajtott végre, amelyek megkövetelik a Medigap biztosítóktól legalább néhány tervet garantált kiadás alapján felajánlani a 65 évesnél fiatalabb Medicare-kedvezményezetteknek. De számos állam támaszkodik az ACA előtti, magas kockázatú medencéikre, hogy Medicare-kiegészítést biztosítson azoknak, akik nem képesek a Medigap-terv a magánpiacon, a már meglévő körülmények miatt. Ide tartozik Alaszka, Iowa, Nebraska, Új-Mexikó, Észak-Dakota, Dél-Karolina, Washington és Wyoming. Ezen államok mindegyikében legalább egy magán Medigap biztosító is lehetővé teszi a fogyatékkal élő Medicare-kedvezményezettek számára, hogy beiratkozhassanak a Medigap-tervekbe, de az állam magas kockázatú poolja további lehetőséget kínál. A Medicare fedezetet kiegészítő, magas kockázatú medencefedezet havi díjai jelentősen eltérnek e nyolc államban.
-side-effects.jpg)
