A vényköteles gyógyszerek biztosításának áttekintése

Tom Werner / Getty Images

A vényköteles gyógyszerek lefedése az átfogó egészségbiztosítási terv jelentős része. De a gyógyszerárak emelkedésével számos biztosítótársaság több korlátozást vezetett be arra, hogy mit és mit nem fog fedezni. Ez azt jelenti, hogy még azoknak az amerikaiaknak is jelentős költségei származhatnak, akik vényköteles gyógyszerekkel fedezettek.

A CDC adatai szerint a felnőttek 48,4% -a legalább egy vényköteles gyógyszert használt az elmúlt 30 napban, 24% -uk hármat vagy többet, 12,6% pedig ötöt vagy annál többet.

Az egy főre jutó alapon az USA-ban az inflációval kiigazított kiskereskedelmi vényköteles gyógyszerek kiadásai az elmúlt hat évtizedben megnőttek, 1960-ban 90 dollárról 2017-re 1025 dollárra nőttek.

Egészségügyi reform

Az Affordable Care Act (ACA) előtt az egyéni / családi egészségbiztosítási tervek közel 20% -a nem terjedt ki a vényköteles gyógyszerekre - áll az HealthPocket elemzésében. Az ACA meghatározta az alapvető egészségügyi ellátások normáját, amely magában foglalja a vényköteles gyógyszerek fedezetét is 2014 óta - a törvény hatálybalépésének évében - minden új egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervről.

A nagycsoportos tervek - amelyek legalább 51-et (a legtöbb államban) vagy 101 alkalmazottat (néhány államban) tartalmaznak - nem kötelesek fedezni az ACA alapvető egészségügyi előnyeit, a megelőző ellátáson kívül. E tervek túlnyomó része azonban vényköteles gyógyszereket fed le.

Hogyan fedezi a biztosítás a recepteket

Nagy különbségek vannak abban, hogy az egészségügyi tervek hogyan tartalmazzák a vényköteles gyógyszereket, és a szabályok államonként változhatnak. Különféle előnyös tervek létezhetnek, amelyeket az egészségügyi tervek felhasználhatnak a vényköteles gyógyszerek fedezésére:

• Másolatok: A receptek másolása egy meghatározott összeg, amelyet a receptekért kell fizetnie a kezdetektől fogva. Az átmásolásokat általában a terv formulája szerint határozzák meg. Például egy terv 10 dollárt / 25 dollárt / 50 dollárt számíthat fel az 1., 2., 3. és 3. szint gyógyszerekért, önrész vagy egyéb költségmegosztás nélkül.
• Coinsbiztosítás: Az együttbiztosítással a vényköltség százalékát fizetik, a többit pedig a biztosítás fedezi.Ez általában 80/20 vagy 70/30 osztás, vagyis 20% -ot vagy 30% -ot fizet, a többit pedig a biztosítása fedezi. Sok együttbiztosítási terv megköveteli, hogy teljes árat fizessen, amíg el nem teljesíti az önrészét, majd csak a teljes költség egy százalékát fizesse meg. Néhány együttbiztosítási terv azonban csak a százalékot követeli meg, amíg az önrész teljesül, majd 100% -ban fedezi az előírásokat.
• Vényköteles önrész: A vényköteles önrész elkülönül az orvosi önrésztől, és a fedezet beindulása előtt meg kell felelni. Miután az önrész teljesül, egy másolat alkalmazandó, amelyet általában a gyógyszerszintnek megfelelően határoznak meg. Például egy tervben szerepelhet egy 500 dolláros vényköteles gyógyszer önrész, a 3500 dolláros orvosi önrész mellett.
• Integrált önrész: Az integrált önrész magában foglalja mind az orvosi, mind a vényköteles költségeket. A teljes önrész teljesülése esetén vényköteles másolatok vagy együttbiztosítás érvényes.
• A zseben kívüli maximum az előírásokat tartalmazza: Mindaddig, amíg a terv nem nagymama vagy nagyapa, addig a hálózaton belüli összköltségeket legfeljebb a szövetségi kormány által évente meghatározott szinten kell korlátoznia ( 2021-re 8550 dollár egyedülálló személyre és 17 100 dollár családra); mind a vényköteles, mind az orvosi költségeket bele kell számolni ebbe a határba. A Medicare Advantage tervekre vonatkozóan azonban a szabályok eltérnek, mivel az ezekre a tervekre vonatkozó integrált gyógyszer-lefedettség nem számít bele a terv zsebre szabott határába.

Formularisok

A gyógyszerkészítmény a gyógyszerek listája, amelyekre az egészségügyi terve kiterjed. Az egészségbiztosítók megengedhetik saját formanyomtatványaik kidolgozását és szükség szerinti módosítását, bár meg kell felelniük a különféle állami és szövetségi szabályoknak.

A gyógyszerkészítményen belül a gyógyszereket szintekre osztják, a legkevésbé drága gyógyszerek általában az 1. és a legdrágább gyógyszerek magasabb szintűek.

A csúcskategóriás gyógyszerek általában speciális gyógyszerek, beleértve az injektálható gyógyszereket és a biológiai gyógyszereket. Ezen gyógyszerekért a fogyasztónak általában együttbiztosítást kell fizetnie. Egyes államok korlátozzák, hogy egy egészségügyi terv mennyire kötelezheti a tagokat a speciális gyógyszerek megfizetésére annak érdekében, hogy a gyógyszerek megfizethetőek legyenek.

Követelmények

Az ACA szerint a terv űrlapjának a következőkre kell kiterjednie:

• Legalább egy gyógyszer minden egyes USA Pharmacopeia kategóriában és osztályban
• Ugyanaz a mennyiségű gyógyszer minden kategóriában és osztályban, mint az állam által kiválasztott benchmark terv

A gyógyszertár és a terápiás (P&T) bizottságnak is felelősnek kell lennie a készítmény átfogó és megfelelőségének biztosításáért.

Bár minden általános gyógyszerkategóriát le kell fedni, a konkrét gyógyszerekre nem kell minden tervnek kiterjednie.

Az egyik példa az inzulin. Minden tervnek ki kell terjednie a gyors hatású inzulinra. A terv azonban kiterjedhet az előnyben részesített márkára, például a Novo Nordisk NovoLog (aszpart inzulin), de nem a Lilly Humalog (lispro inzulin) termékére.

Ugyanez a fogalom vonatkozik a fogamzásgátlásra is. Bár az ACA megköveteli, hogy az egészségügyi tervek teljes körűen lefedjék (azaz másolatok, együttbiztosítások vagy önrészek nélkül) az FDA által a nők számára elfogadott fogamzásgátlás minden típusát, minden egészségügyi terv eldöntheti, hogy az egyes típusokon belül melyik fogamzásgátlást fedi le, és költségeket igényel -megosztás a többiekért (vagy egyáltalán nem takarja el őket).

Ha a gyógyszeres kezelés nem terjed ki, és Ön és orvosa úgy gondolja, hogy ez alapvető fontosságú gyógyszer az egészségére nézve, fellebbezést nyújthat be.

Korlátozások

A legtöbb gyógyszerformában vannak eljárások bizonyos gyógyszerek korlátozására vagy korlátozására. Általános korlátozások a következők:

• Előzetes engedély: Bizonyos előírások kitöltése előtt előzetes engedélyre lehet szüksége, ami azt jelenti, hogy orvosának a fedezet jóváhagyása előtt be kell nyújtania a receptet a biztosítójához.
• Minőségi ellátás adagolása: Egészségügyi terve ellenőrizheti az előírásokat, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a mennyiség és az adagolás összhangban van-e az FDA ajánlásaival a lefedettség jóváhagyása előtt.
• Lépéses terápia: Néhány terv megkövetelheti, hogy először próbáljon ki egy olcsóbb gyógyszert, mielőtt jóváhagyja a drágább gyógyszer lefedettségét.

Medicare

A magán egészségbiztosítási tervektől eltérően az Original Medicare (Medicare A és B rész) nem terjed ki a vényköteles gyógyszerekre. A Medicare D részét 2003-ban hozták létre, hogy orvosi fedezetet biztosítson a Medicare tagjai számára, és saját vényköteles terv megvásárlásához szükséges.

Néhány lehetőség van a vénykötelezettség megszerzésére, ha jogosult a Medicare-re, amely általában 65 éves (vagy fiatalabb, ha megfelel a fogyatékossági képesítésnek). A lehetőségek a következők:

• Önálló Medicare D rész vényköteles gyógyszerterv, amely az Original Medicare-rel párhuzamosan használható
• Medicare Advantage terv, amely tartalmazza a D rész vényköteles gyógyszerek lefedettségét (ezek a Medicare Advantage tervek MAPD néven ismertek)
• Kiegészítő fedezet a Medicaid részéről (a fedezet a D részen keresztül történik) vagy a munkáltatójától vagy a házastársának munkáltatójától (ideértve a nyugdíjasok fedezetét is, amelyet a D. rész fedezetéhez hasonlónak tekintenek).

Medicaid

A Medicaid egy közös szövetségi állam program, amely az alacsony jövedelmű és viszonylag kevés vagyonnal rendelkező egyének és családok számára nyújt orvosi segítséget. A vényköteles gyógyszereket minden államban Medicaid fedezi, a befogadók vagy egy kis másolatot vagy semmit sem fizetnek.

Azonban azok az emberek, akik kettős jogosultsággal rendelkeznek a Medicaid és a Medicare szolgáltatásokra, a Medicare D részén keresztül kaphatnak vényköteles gyógyszereket. A Medicare Extra Help programot kínál, amely a Medicaid résztvevők számára fizeti a felárat és a költségmegosztás legnagyobb részét.

Egyéb opciók

Ha van olyan nagymamája vagy nagyapja terve, amely nem terjed ki a vényköteles gyógyszerekre, vagy ha nem biztosított, önálló vényköteles gyógyszer-biztosítási tervek és kedvezményes tervek állnak rendelkezésre.

Ezeket a terveket biztosító társaságok, gyógyszertárak, gyógyszergyártók vagy érdekképviseleti / tagsági szervezetek, például az AARP kínálhatják.

Önálló kábítószer-lefedettség

A vényköteles gyógyszerek biztosítása önálló tervként érhető el. Hasonlóan működik, mint az egészségbiztosítás: Ön fizet évenkénti díjat, majd a gyógyszertárban copay vagy coinsurance költsége van.

Ezeket a terveket gyakran nagy munkáltatók kínálják, vagy önállóan is vásárolhat kötvényt. Az önálló terv legismertebb típusa a Medicare D része, bár léteznek magánkézben lévő tervek. Ha ilyen tervet fontolgat, olvassa el nagyon figyelmesen az apró betűs részt, hogy tudja, mit takar.

Gyógyszerkedvezmény-terv

Habár nem biztosítás, a gyógyszerkedvezmény-tervekről érdemes tudni ebben az összefüggésben, mivel ezek segítenek áthidalni a szakadékot a zsebköltségek terén.

A terveket gyakran a gyógyszertárak és a gyógyszergyártók ajánlják fel. Kedvezményes terv esetén a teljes költség százalékos kedvezményt kap, hasonlóan a kupon felhasználásához. Általában havi vagy éves díjat fizet, és kártyát kap, amelyet bemutat a gyógyszerészének. Egyes tervek, például a Wise Refill, szabadon használhatók, de csak bizonyos gyógyszertárakban jók.

Ha drága receptre van szüksége, keresse meg a gyártó webhelyét a gyógyszerkedvezmény-tervvel kapcsolatban. Egyes kuponok csak felhasználásra állnak rendelkezésrenélkülbiztosítás, míg mások fedezhetik a másolás vagy az együttbiztosítás költségeit.

Akár kedvezményes terv esetén is, még mindig jelentős összeget fizethet a drága gyógyszerekért.

Egy szó Verywellből

A receptek drágák, és a megfelelő lefedettség különbséget tehet abban, hogy megengedheti magának a gyógyszereket, és anélkül, hogy nélkülöznie kellene. Ha a receptek kifizetésével küzd, akkor vényköteles segítségnyújtási programok állnak rendelkezésre.

Mindig győződjön meg róla, hogy tisztában van azzal, miért van szüksége egy bizonyos receptre, és hogy egy megfizethetőbb megoldás megfelelő helyettesítő-e. Beszéljen orvosával a lehetőségekről.