Ki a hibás, ha kezelési hibát követnek el egy kórházban vagy egy mentőben? Az egészségügyi ügynökségek, a jogrendszer és a betegek hagyományosan felelősségre vonják az ápolót, ha valami baj történik. Az a feltételezés, hogy az a személy, aki képzett és engedéllyel rendelkezik az ellátás nyújtására, végső soron felelős az ellátás minőségéért.
TEK IMAGE / Getty ImagesAz egészségügyi szakemberek csoportként általában egyetértenek ezzel a feltételezéssel. Sokat rónak rájuk azok, akik a tényleges gyakorlati gondozást végzik, ha a dolgok rosszra fordulnak, különösen saját társaik és önmaguk miatt.
Ez nem csak az egészségügyre jellemző. Rengeteg nagy teljesítményű szakma várja tökéletességét gyakorlóitól. A pilótáknak például nagyon kevés tévedési lehetőségük van, csakúgy, mint katonáknak, tűzoltóknak, építészeknek, rendőröknek és még sokan mások.
Mi az a kultúra?
A tökéletesség elvárása ellenére közismert tény, hogy a tévedés emberi. Bárki, aki valaha elfelejtette, hol voltak az autó kulcsai, vagy kihagyott egy bekezdést egy félidős esszében, igazolhatja, hogy hibák történnek annak ellenére, hogy mennyit tudunk, vagy mennyire hétköznapi a cselekvés.
A tévedések a legjobbakkal történnek, de egyes esetekben a hiba következményei katasztrofálisak lehetnek. Azok számára, akiknek a cselekedetei ekkora súlyt kapnak, meg kell találni a hibák csökkentésének és enyhítésének módját. Az egészségügyben ezt a megközelítést gyakran nevezik acsak a kultúra.
Előnyök
A hibáztatás helyett az igazságos kultúra megközelítés azt sugallja, hogy a hibákat elkerülhetetlennek kell tekinteni. Az embereket nem lehet tévedhetetlenné tenni.Ehelyett ismert hibapontok azonosíthatók, és folyamatok tervezhetők, amelyek segítenek elkerülni ezeket a hibákat a jövőben.
Csak kultúrának hívják, szemben a hibás kultúrával. Ez annak a változása, ahogyan a szervezetek észlelik és kezelik a hibákat. Amikor egy szervezet igazságos kultúrát alkalmaz, akkor valószínűbb, hogy kevesebb káros esemény fordul elő, és a gondozók abban a szervezetben nagyobb valószínűséggel jelentik be a hibákat vagy a baleseteket. A jelentések segítenek a döntéshozóknak új rendszereket tervezni a hibák okainak orvoslásában, mielőtt egy nem kívánt esemény bekövetkezne.
A kultúra a hibákat inkább a rendszer kudarcaként kezeli, mint személyes kudarcokat. Az ötlet az, hogy néhány, ha nem a legtöbb hibát ki lehet küszöbölni egy jobb rendszer kialakításával. Ezt az ötletet minden nap használják számos területen.
Például a benzinkút fúvókáit és tömlőit letépték, mert a sofőrök elfelejtették kivinni őket a tartály töltőnyílásából. Ennek a rendkívül drága hibának a leküzdése érdekében a modern fúvókáknak van egy elszakadó csatlakozójuk, amely lehetővé teszi, hogy a fúvóka vagy a szivattyú károsodása nélkül lehúzhassák őket a tömlőből.
Célok
Az igazságos kultúra célja a betegek káros hatásainak csökkentése a hibák csökkentésével, de a koncepciónak jobb névre van szüksége.
Mivel ezt az elképzelést csak kultúrának titulálják, hajlamosak csak a hibákat elkövetők igazságos vagy igazságos kezelésére összpontosítani, nem pedig arra a rendszerre vagy környezetre koncentrálni, amelyben a hibát elkövették. A legtöbb esetben vannak olyan járulékos tényezők, amelyek azonosíthatók és néha eltávolíthatók.
Nézzünk meg például egy forgatókönyvet, amely az ország bármely pontján előfordulhat. A mentős roham alatt nyugtatja a beteget. A beteg hirtelen eszméletlen lesz és nem reagál. A mentős nem tudja felébreszteni a beteget, és a kórházba vezető út hátralévő részében mentő lélegzetet kell adnia. A beteg véletlenül nagyobb koncentrációt kapott gyógyszereket, mint kellett volna.
Ha a mentőszállítás során gyógyszeres hibát követnek el, csábító a hibát elkövető gondozóra összpontosítani. Néhány adminisztrátor elkezdheti vizsgálni a gondozó képzettségét és tapasztalatait, hogy összehasonlítsa más gondozókkal, és korrekciós intézkedésként javasolja az oktatást vagy az átképzést. Az adminisztrátorok ezt a megközelítést méltányosnak és az igazságos kultúra példájának tekinthetik annak a ténynek köszönhetően, hogy a gondozóval szemben nincs fegyelmi eljárás.
Jobb megközelítés, ha feltételezzük, hogy a gondozó ugyanolyan hozzáértő, tapasztalt és jól képzett, mint társai. Ebben az esetben mi okozhatja a szervezetben bárki azonos típusú gyógyszeres hibáját? Ha a rendszert nézzük, nem pedig az egyént, megkérdőjeleznénk, hogy miért van ugyanazon gyógyszer több koncentrációja a mentőautón.
Rendszer vs. egyéni összpontosítás
Az adminisztrátorok célja, hogy csökkentsék a hasonló gyógyszeres hibák előfordulásának valószínűségét a jövőben. A rendszer értékelése több lehetőséget kínál a fejlesztésre, mint az egyén értékelése.
A nem megfelelő gyógyszerkoncentráció megadásával elkövetett gyógyszeres hiba esetén a rendszer összes mentőautójának egységesítése, hogy a gyógyszernek csak egy koncentrációja legyen készletben, megakadályozza, hogy a jövőben minden mentő elkövetje ugyanazt a hibát. Ezzel szemben csak a hibát elkövető mentős átképzése csak csökkenti annak esélyét, hogy az egyik gondozó hibázik.
Az egyik módszer arra, hogy a rendszer fejlesztésére összpontosítson, ahelyett, hogy nullázná az egyéneket, az, hogy megváltoztatja a problémák kezelését a kezdetektől fogva. A vezetők kérdezhetik meg maguktól, hogyan ösztönözhetik a kívánt magatartást anélkül, hogy emlékeztetőket vagy irányelveket adnának ki, képzést tartanának vagy fegyelmet alkalmaznának.
Robusztus, csak kulturált környezetben a rendszertervezés a hibák csökkentésére összpontosít, még mielőtt azok bekövetkeznének. Nem csak az eseményekre kell reagálni, amint azok megtörténnek, de még fontosabb a proaktivitás.
Elszámoltathatóság
Lehet, hogy azt kérdezi, hogy az egyént mikor, ha valaha is, felelősségre vonják tetteiért. Az igazságos kultúrában az egyén nem önmagában a hibákért, hanem a viselkedési döntésekért felelős.
Vegyük figyelembe a fenti példánkban a mentőt, aki a gyógyszeres hibát követte el. Számon kérnénk valaha a túladagolástól? Igen és nem.
Először is foglalkoznánk a rendszer hibáival, amelyek a hibalehetőséghez vezettek. Ha ezt a gyógyszert egyetlen, standard koncentrációban tartja, akkor is segít csökkenteni a hibákat.
Fontos azonban megvizsgálni azokat a tényezőket, amelyek hozzájárulhattak a mentős tévedéséhez. A mentős ittasan jött dolgozni? Fáradtan jött dolgozni? Más forrásból származó gyógyszert használt-e ahelyett, hogy a szervezete biztosította volna számára (kapta-e a kórházból vagy más sürgősségi járműből)?
Mindezek a tényezők potenciálisan hozzájárulhattak a hibához, és olyan viselkedési döntések, amelyeket a mentősnek meg kell tennie. Tudja, hogy olyan anyagokat fogyaszt-e be, amelyek megváltoztathatják mentális állapotát. Tudja, hogy nem aludt-e eleget a műszak megkezdése előtt. És tudja, hogy olyan gyógyszereket használ-e, amelyek nem a mentőautójától származnak.
Eredmény elfogultság
Rendkívül fontos megjegyzés az elszámoltathatóságról: az eredmény nem számít. Ha a mentős tévedésből adta a magasabb koncentrációjú gyógyszert, és a beteg meghalt, a mentőt nem szabad magasabb színvonalon tartani, mint amilyen lenne, ha a beteg élne.
Az eredmények elfogultsága a szabályozók és az adminisztrátorok számára meglehetősen nehéz a tényleges helyzetekben. Az események vizsgálatakor nagyon valószínű, hogy a beteg állapota váltotta ki a felülvizsgálatot. Sok esetben már rossz a kimenetele. Nagyon könnyű beleesni az ártalom és a szabálytalanság csapdájába.
Ha azonban az igazságos kultúra célja az olyan események csökkentése, amelyek kedvezőtlen következményekhez vezethetnek, akkor egyetlen esemény kimenetelének sem kell számítania. Nézzünk meg például egy másik forgatókönyvet, amely minden nap előfordul.
A sürgősségi osztályon egy újraélesztést segítő légzőterapeuta elfelejtett érzékelőt rögzíteni a páciens endotracheális csövébe, és a beteg abbahagyta az oxigén bejutását. A szobában lévő nővér észreveszi a levált érzékelőt, és elmondja a légzőterapeutának. Köszönetet mond a nővérnek, és felhelyezi az érzékelőt, amely elmondja a csapatnak, hogy a beteg nem kap oxigént. Megoldják a problémát, és az esetről soha nem számolnak be.
Senki sem gondolkodik kétszer ezen, mert a páciens rendben van. Ha azonban a hibát nem veszik észre, és a beteg szívmegállásba kerül, az eset felülvizsgálathoz vezet. Ez egy példa az eredmény torzítására. A hiba ugyanaz, de az egyik verzió nem számít nagy ügynek, míg a másik vizsgálandó eseménynek számít.
Érett igazságos kultúrában a hibát mindkét módon jelenteni kell. Minden gondozónak vágya lenne meghatározni, hogy az érzékelő hogyan maradhat ki. Valószínű, hogy egy ilyen hiba bejelentése más, hasonló mulasztási hibákat is azonosítana, amelyek egyidejűleg megoldhatók. Lehet, hogy a szervezet egy ellenőrzőlista eljárást vezetne be, amely elősegítené az olyan könnyen figyelmen kívül hagyható hibák felderítését, mint ez.
Az igazságos kultúrát gyakorló szervezet nem büntetné a légzőterapeutát tévedéséért, még akkor sem, ha ez egy beteg halálához vezet. A magatartásbeli választásokkal azonban foglalkoznának. Ha például a légzőterapeuta fáradtan vagy mámorosan jönne dolgozni, felelősségre vonható lenne.
