Az egészségbiztosítási tervek csak azokra az egészséggel kapcsolatos szolgáltatásokra nyújtanak fedezetet, amelyeket orvosilag meghatároznak vagy megállapítanak. A Medicare például meghatározzaorvosilag szükséges, mint: „Szolgáltatások vagy kellékek, amelyek az Ön egészségi állapotának diagnosztizálásához vagy kezeléséhez szükségesek, és amelyek megfelelnek az orvosi gyakorlat elfogadott normáinak.” Az orvosi szükségesség az egészségügyi terve döntésére utal, amely szerint a kezelésére, tesztjére vagy eljárására szükség van. vagy diagnosztizált orvosi probléma kezelésére.
A legtöbb egészségügyi terv nem fizet olyan egészségügyi szolgáltatásokért, amelyeket orvosi szempontból nem tartanak szükségesnek. A leggyakoribb példa egy kozmetikai eljárás, például gyógyszerek (például Botox) injekciója az arc ráncainak csökkentésére vagy a hasplasztika műtétje. De a helyreállító célokra végzett "kozmetikai" eljárásokat általában egészségbiztosítás fedezi, mint például a mell rekonstrukciója masztektómia után, plasztikai műtét sérülés után, vagy veleszületett hibák, például szájpadhasadék kijavítása. Számos egészségbiztosító társaság szintén nem fedezi eljárásokat, amelyek kísérleti jellegűnek bizonyulnak, vagy amelyek nem bizonyítottan működnek.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Az orvosi szükséglet meghatározásának kritériumai
A Medicare és a magánbiztosítók eltérő kritériumok alapján dönthetnek arról, hogy egy adott eljárás orvosilag szükséges-e a beteg körülményei alapján. A Medicare a nemzeti lefedettség-meghatározásokat és a magán Medicare-terveket (azaz a Medicare Advantage) a helyi lefedettség-meghatározásokat használja annak biztosítására, hogy az orvosi szükségesség kritériumai teljesüljenek.
A nem Medicare terveket kínáló magánbiztosítók beállíthatják saját kritériumaikat (amelyek tükrözhetik vagy nem tükrözhetik a Medicare kritériumait), bár az állami és szövetségi juttatási megbízásoknak megfelelő fedezetet kell nyújtaniuk. A 2014. január vagy később hatályba lépő egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervek esetében ez magában foglalja a megfizethető ellátási törvény által meghatározott alapvető egészségügyi ellátások lefedését (de az államok meghatározzák azokat a pontos szabványokat, amelyeknek a terveknek meg kell felelniük ahhoz, hogy megfeleljenek az alapvető követelményeknek) egészségügyi ellátásokra vonatkozó követelmények).
A marihuána orvosi felhasználása
A marihuána orvosi okokból történő használata kiemelkedő „orvosi szükségszerűség”. A kannabisz egy olyan hatóanyagokat tartalmazó növény, amelyről a betegek gyakran beszámolnak arról, hogy hatékonyak a fájdalomcsillapításban különböző állapotok esetén, általában neuropátiás jellegűek, ahol a közönséges fájdalomcsillapítók nem működtek jól.
Az orvosi marihuána először az állami törvények alapján vált törvényessé a kaliforniai 215. javaslat 1996-os elfogadásával. 2020 közepétől a kannabisz orvosi felhasználása 33 államban és Kolumbia körzetében, valamint Guamban (Puerto Rico) legális. és az USA Virgin-szigetei.
Mivel azonban az ellenőrzött anyagokról szóló törvény értelmében az I. jegyzékben szereplő kábítószer, a marihuána a szövetségi törvények szerint illegális. Az I. menetrend szerinti gyógyszereket a Kábítószer-ellenőrzési Hivatal úgy határozza meg, hogy "jelenleg nincs elfogadott orvosi felhasználása és nagy a visszaélés lehetősége". Érdekes módon a kokain és a metamfetamin egyaránt a II.Alsóa DEA rendszeréről az "elfogadható orvosi felhasználás és a kábítószerrel való visszaélés vagy függőségi potenciál" osztályozására.
A marihuánát az FDA szintén nem hagyta jóvá, részben azért, mert az 1. ütemezés szerinti osztályozása megnehezítette az FDA számára a megfelelő vizsgálatok elvégzését a biztonság és a hatékonyság meghatározása érdekében. Az elmúlt négy évtizedben többször is javaslatot tettek a Menetrend 1. osztályozás a marihuánához. És bár a DEA eddig nem volt hajlandó megváltoztatni a marihuána besorolását, az ügynökség leminősített bizonyosakatFDA által jóváhagyottCBD termékek (THC-tartalom 0,1% alatt) az 1. és az 5. ütemterv szerint 2018-ban.
A DEA 2016-ban megállapodott abban is, hogy növeli a kutatási célokra marihuánát termelő DEA által jóváhagyott létesítmények számát. Még mindig csak egy ilyen létesítmény létezik (a Mississippi Egyetemen), de a DEA 2019-ben megjegyezte, hogy "haladnak" a programban további marihuánatermelők regisztrálására szövetségileg engedélyezett kutatások céljából, és együttműködik más érintett szövetségi ügynökségekkel a szükséges további lépések felgyorsítása érdekében. "
Egyelőre azonban a marihuána I. menetrend szerinti gyógyszerként történő besorolása ("jelenleg nem engedélyezett orvosi felhasználás"), a szövetségi törvények szerinti törvényellenesség és az FDA jóváhagyásának hiánya miatt az egészségbiztosítási tervek nem terjednek ki az orvosi marihuánára, függetlenül attól, hogy az állami törvények jogszerűnek tekintik-e, és attól függetlenül, hogy az orvos orvosilag szükségesnek tartja-e. De bizonyos FDA jóváhagytaszintetikusA THC bekerülhet az egészségbiztosítási terv fedett gyógyszerlistájába.
Előzetes engedélyezés, ajánlások és hálózati szabályok: Ellenőrizze az egészségügyi tervét
Fontos megjegyezni, hogy az, amit Ön vagy orvosa orvosilag szükségesnek határoz meg, nem biztos, hogy összhangban áll az egészségügyi terv lefedettségi szabályaival. Mielőtt bármilyen eljárást folytatna, különösen egy potenciálisan drága eljárást, tekintse át az előnyök kézikönyvet, hogy megbizonyosodjon arról, hogy lefedett-e. Ha nem biztos benne, hívja egészségügyi terve ügyfélszolgálati képviselőjét.
Fontos megérteni az egészségügyi tervének az előzetes engedélyezéssel kapcsolatos szabályait is. A terv megkövetelheti Öntől és orvosától, hogy a nem sürgősségi eljárás végrehajtása előtt jóváhagyást kapjanak az egészségügyi tervről - még akkor is, ha ezt orvosilag szükségesnek tartják, és a terv lefedi -, különben a terv tagadhatja az állítást.
És az egészségügyi terv szabályaitól függően előfordulhat, hogy be kell szereznie egy beutalót az elsődleges orvosától és / vagy meg kell kapnia a kezelést az egészségügyi szolgáltatótól az egészségügyi terv hálózatán belül. Ha nem tartja be a terveit, akkor elutasíthatják az állítást, még akkor is, ha a kezelés orvosilag szükséges.
Értse meg a fellebbezési jogát
Az egészségügyi tervek olyan fellebbezési eljárásokat tartalmaznak (amelyeket a megfizethető ellátási törvény alapján még erőteljesebbé tettek), amelyek lehetővé teszik a betegek és orvosaik számára a fellebbezést, ha egy előzetes engedélyezési kérelmet elutasítanak vagy egy kérelmet elutasítanak. Bár nincs garancia arra, hogy a fellebbezés sikeres lesz, az ACA garantálja a külső felülvizsgálathoz való jogot, ha fellebbezése nem sikerül az egészségbiztosító belső felülvizsgálati folyamatán keresztül, feltételezve, hogy nincs nagyapja egészségügyi terv.
