Mi a tőzsdén kívüli egészségbiztosítás?

A "tőzsdén kívüli" egészségbiztosítás olyan egészségbiztosítást jelent, amelyet nem az állam egészségbiztosítási tőzsdéjén keresztül vásárolnak. Minden államnak van egy hivatalos cseréje, amelyet a megfizethető ellátási törvény alapján hoztak létre. Legtöbbjüket a szövetségi kormány irányítja (az állam és a szövetségi kormány közösen), és a HealthCare.gov beiratkozási platformot használják.

Mindazonáltal 12 állam és a Columbia körzet saját egészségbiztosítási tőzsdéket működtet, és olyan beiratkozási webhelyekkel rendelkezik, amelyek nem a Healthcare.gov. Ha egészségbiztosítását az államában lévő egészségbiztosítási tőzsdén keresztül vásárolja meg (önállóan vagy bróker vagy felvételi tanácsadó segítségével), „tőzsdei” tervnek minősül. Ha közvetlenül a biztosítótársaságtól vásárolja meg (önállóan, vagy bróker segítségével), akkor az tőzsdén kívüli. Bár az alábbiakban leírtak szerint egyes internetes brókerek képesek beírni az ügyfeleket a tőzsdei tervekbe saját honlapjukon keresztül, a kormány közvetlen beiratkozási folyamatán keresztül.

Háttér

A tőzsdén kívüli és a tőzsdén kívüli egészségbiztosítás közötti különbség időnként zavaró lehet. Először is fontos megérteni, hogy minden államban csak egy hivatalos tőzsde van (más néven piactér). Az állam cseréjét megtalálja az állam kiválasztásával a Healthcare.gov oldalon.

Találkozhat magán tőzsdékkel vagy más szervezetekkel, amelyek egészségbiztosítási tőzsdének vagy piactérnek nevezik magukat, de ha az államban nem a hivatalos tőzsde, akkor a tervet tőzsdén kívüli tervnek kell tekinteni.

Fontos azonban megérteni azt is, hogy az online brókerek használhatják a HealthCare.gov közvetlen beiratkozási útvonalát, hogy ügyfeleik a bróker honlapján keresztül beiratkozhassanak a tőzsdén bevezetett egészségbiztosításba. Ha kétségei vannak, tegyen fel sok kérdést, de be lehet iratkozni egy tőzsdén bevezetett egészségbiztosítási tervbe egy harmadik fél weboldalán keresztül.

Ha egyéni / családi fő egészségbiztosítási kötvényt vásárol, az teljes mértékben megfelel az ACA-nak, függetlenül attól, hogy tőzsdei vagy tőzsdén kívüli tervről van szó. Ugyanez vonatkozik a kiscsoportos egészségbiztosítási tervekre.

Egyéni / családi egészségbiztosítás

Ha egyedül vásárolja meg egészségbiztosítását, akkor az egyedi piacon vásárol. Ezt néha egyéni / családi piacnak nevezik, mivel a házirendek egy személyre vagy egy család több tagjára vonatkozhatnak.

Amíg a megvásárolt terv egyedi fő orvosi terv, annak teljes mértékben meg kell felelnie a megfizethető ellátási törvénynek, függetlenül attól, hogy tőzsdén vagy tőzsdén kívül vásárolja-e. A nagyapa és a nagymama tervei technikailag tőzsdén kívüli terveknek minősülnek, mivel ezek egyedi orvosi jelentőségűek, és nem állnak rendelkezésre tőzsdén. Ezeket azonban már nem lehet megvásárolni, mivel azok olyan tervek, amelyek már 2010-ben vagy 2013-ban érvényben voltak.

Felhívjuk figyelmét, hogy a rövid távú egészségbiztosítás nem számít egyedi fő orvosi fedezetnek, annak ellenére, hogy egyes államokban jelentős orvosi fedezetként szabályozzák. De a rövid távú egészségbiztosítás technikailag "tőzsdén kívüli" egészségbiztosítási terv, mivel a tőzsdén kívül értékesítik. A rövid távú terveket az ACA nem szabályozza, ezért nem kell betartaniuk egyik szabályát sem (bár meg kell felelniük a különféle állami szabályoknak, és a rövid távú tervek nem állnak rendelkezésre minden államban).

Ha új csomagot vásárol, vagy 2014 óta vásárolt csomagja van, számos fő ACA-paraméter érvényes minden egyéni piaci biztosításra, mind a tőzsdén, mind a tőzsdén kívül:

• fedezniük kell az ACA alapvető egészségügyi előnyeit anélkül, hogy a terv fizetendő összegének éves vagy életkori dollárkorlátjai lennének
• nem lehetnek zseben kívüli maximumaik (fedett hálózaton belüli ellátás esetén), amelyek meghaladják a szövetségi kormány által évente megállapított határértékeket (2020-ra a zseben kívüli határ nem lehet több, mint 8 150 dollár egy emberre és 16 300 dollár egy családra - 2021-re a javasolt felső határ egyetlen ember esetében 8550 dollár, egy család esetében 17 100 dollár, bár ez még nem zárult le)
• nem alkalmazhatnak orvosi garanciavállalást, ami azt jelenti, hogy a már meglévő állapotokat azonnal fedezni kell, amint a terv életbe lép, és egy személy kórtörténetét nem lehet felhasználni a fedezettségre való jogosultság vagy a díjak megállapításához.
• az idősebb jelentkezőknek háromszor annyi díjat nem lehet felszámolni, mint egy 21 éves nőt
• az összes biztosító által értékesített egyéni / családi egészségügyi tervet össze kell gyűjteni ugyanabban a kockázati készletben - ha egy biztosító tőzsdén és tőzsdén kívül is értékesít terveket, akkor az összes beiratkozót összevonják, amikor a biztosító meghatározza, hogy mennyit a díjaknak meg kell lenniük; ha ugyanazt a tervet tőzsdén és tőzsdén kívül is értékesítik, azt ugyanazon prémium ellenében kell eladni.

Van azonban egy figyelmeztetés, amely arra vonatkozik, hogy a biztosítók és az állami szabályozók hogyan kezelték azt a tényt, hogy a Trump-adminisztráció 2017 végén úgy döntött, hogy leállítja a biztosítóknak a költségmegosztási csökkentések költségeinek megtérítését. Összefoglalva: azok az emberek, akik nem jogosultak prémium támogatásra, azt tapasztalhatják, hogy ha ezüst szintű tervet akarnak vásárolni, akkor hasonló vagy azonos tervet kaphatnak tőzsdén kevesebb pénzért, mint amennyit tőzsdén kell fizetniük. .

Az ACA támogatásai csak tőzsdén érhetők el

A tőzsdei és a tőzsdén kívüli tervek között egy szembetűnő különbség van: támogatások. A prémium támogatások (prémium adókedvezmények) és a költségmegosztási kedvezmények (költségmegosztási támogatások) csak akkor érhetők el, ha a tőzsdén vásárol. Ha tőzsdén kívül vásárol egy tervet, akkor nincs lehetőség a támogatások igénylésére, akár előre, akár az adóbevalláson.

Ha tőzsdei fedezeted van, és teljes árat fizetsz (azaz a biztosítónak nem egész évben fizetnek prémium támogatást az egész nevedben), akkor lehetőséged lesz igényelni a támogatást - ami valójában csak adójóváírás - az adóbevalláson. De megint csak ez a helyzet, ha az év folyamán tőzsdei fedezete volt.

A tőzsdén kívüli tervek általában csak ésszerű lehetőség azoknak az embereknek, akik tudják, hogy nem jogosultak prémium támogatásokra (vagy költségmegosztási támogatásokra, bár a költségmegosztási támogatások jövedelemlezárása kissé alacsonyabb).

2020 előtt nem volt mód a tőzsdén kívüli tervről a tőzsdei tervre váltani, ha jövedelme az év közepén csökkent, és új jogosultságot nyújtott a prémium támogatásokra. Ez 2020-tól megváltozott, egy új szabállyal, amely különleges beiratkozási időszakot hoz létre a tőzsdén kívüli fedezettel rendelkező emberek számára, akik jövedelemcsökkenést tapasztalnak, ami támogatásra jogosulttá teszi őket. A speciális beiratkozási időszak lehetővé teszi számukra, hogy áttérjenek a továbbképzésre. csereprogram, ahol kihasználhatják a támogatásra való jogosultságukat. (Az állam által működtetett tőzsdék nem kötelesek ezt a lehetőséget felajánlani, ezért érdemes ellenőrizni, hogy a tiéd is így van-e, ha olyan államban élsz, amelyik saját csere.)

Hány embernek van tőzsdén kívüli lefedettsége?

A tőzsdén beiratkozott egészségbiztosítási beiratkozásokat az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériuma (HHS) gondosan nyomon követi, mind a nyílt beiratkozás során évente jelentkezők, mind az életbe lépett személyek számát tekintve. lefedettség az év elején és az év közepén.

A tőzsdén kívüli beiratkozás nyomon követése közel sem olyan pontos. Az ACA bevezetésének kezdeti napjaiban becslések szerint a tőzsdei és a tőzsdén kívüli beiratkozások nagyjából azonosak voltak. Ez azonban az idő múlásával megváltozott, főként az ACA-kompatibilis egyéni piac 2016-os, 2017-es és 2018-as éles díjemelésének köszönhetően. A díjak 2019-ben és 2020-ban sokkal stabilabbak voltak, de még mindig lényegesen magasabbak, mint voltak 2014 és 2015, valamint a korábbi évek.

A tőzsdén a legtöbb felvételizőt nagyrészt védte az említett kamatemelés, mert a prémium támogatások növekednek, hogy lépést tartsanak a kamatemelésekkel. Az országos tőzsdei felvételizők 87% -a prémium támogatásban részesült 2019-ben. De a tőzsdén kívüli, bár az áremelések ugyanolyan jelentősek voltak, nincs kompenzációs prémium támogatás, így a lefedettség egyre megfizethetetlenebbé vált.

A Mark Farrah Associates elemzése szerint 2018-ban összesen 15,8 millió ember volt egyéni piaci lefedettséggel, és közülük 11,8 millióan tőzsdei fedezettel rendelkeztek. Ez csak 4 millió embert hagyott a tőzsdén kívüli piacon, és az elemzés a régi és a rövid távú terveket tartalmazta "tőzsdén kívüli" egyéni piaci lefedettségként.

A CMS 2019-ben jelentést tett közzé, amely bemutatja, hogy az egyéni piacra való beiratkozás 2016-tól 2018-ig milyen mértékben csökkent azok között, akik nem részesülnek prémium támogatásban. A tőzsdén beiratkozottak nagyjából 13% -a nem kap támogatást, de mindenki beiratkozott csereprogramok teljes árat fizetnek, támogatások nem állnak rendelkezésre. A tőzsdei beiratkozás meglehetősen stabil maradt, de a nem támogatott beiratkozások száma - ideértve a tőzsdén kívüli beiratkozásokat is - sokkal alacsonyabb, mint az ACA bevezetésének kezdeti éveiben volt.

Egy szó a kivételes előnyökről

A "kivételes előnyök" kifejezés olyan egészségügyi tervekre utal, amelyek nem tekinthetők jelentős orvosi lefedettségnek, és ezért mentesülnek az ACA előírásai alól.

A kivételes előnyök közé tartoznak az olyan termékek, mint a rögzített kártalanítási tervek, a kritikus betegségekkel kapcsolatos tervek (ennek egyik példája a rákbiztosítás), valamint a fogorvosi és látási ellátás. Ezek többségét egy fontosabb orvosi politika kiegészítésére szánják, és a kivételes ellátásokat nem tekintik minimális alapvető fedezetnek.

A rövid távú egészségbiztosítás nem tekinthető kivételes ellátásnak, de mentesül az előírások alól is, mert nem egyéni egészségbiztosítási fedezet.

A rövid távú egészségbiztosításokkal ellentétben a legtöbb kivételes ellátás nem önálló egészségügyi fedezetként szolgál. Bár a rövid távú tervek önálló lefedettségként szolgálnak - bár lefedettség általában meglehetősen korlátozott -, nem hosszú távú felhasználásra szánják őket.

A kivételes juttatásokat általában csak a tőzsdén kívül értékesítik, kivéve a fogorvosi és látásvédelmet, amely gyakran elérhető a tőzsdén. De amikor az emberek a "tőzsdén kívüli" lefedettségre hivatkoznak, általában nem a kivételes juttatásokról beszélnek.

Kiscsoportos egészségbiztosítás

Noha az egyéni piaci egészségbiztosítási tervek többségét tőzsdén vásárolják, a kiscsoportos egészségügyi tervekkel ellentétes a helyzet. Ha kisvállalkozása van, és kiscsoportos terv alapján vásárol, akkor nagy valószínűséggel tőzsdén kívül vásárol. És ha egy egészségbiztosítást kínáló kisvállalkozásnál dolgozik, akkor nagy az esély arra, hogy a munkáltatója tőzsdén kívül kapta meg a tervet.

A legtöbb államban a tőzsdén történő kiscsoportos beiratkozás (a SHOP tőzsdén keresztül, amely a Kisvállalkozások Egészségügyi Opciók Programját jelenti) nagyon alacsony volt, és a legtöbb kisvállalkozás úgy döntött, hogy közvetlenül a biztosítótársaságoktól vásárolja meg fedezetét.

2018-tól a szövetségi irányítású tőzsde (HealthCare.gov) abbahagyta a kis csoportok felvételének és a számlák kezelésének folyamatát. Tehát bár egyes területeken még mindig rendelkezésre állnak SHOP-tervek, a beiratkozásokat közvetlenül a biztosítótársaságok végzik a legtöbb államban (az állam által vezetett cserék még mindig megkönnyítik a kiscsoportos beiratkozást). De még akkor is, amikor a kisvállalkozások országos tőzsdéken keresztül teljesíthetik egészségbiztosítási beiratkozásukat, nagyon kevesen tették ezt meg.