A kötelező ellátások (más néven „kötelező egészségbiztosítási ellátások” és „megbízások”) olyan ellátások, amelyek szükségesek a konkrét egészségi állapotok kezeléséhez, bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatókhoz és az eltartottak bizonyos kategóriáihoz, például az örökbefogadás céljából elhelyezett gyermekekhez. Számos egészségügyi ellátást előír az állami törvény, a szövetségi törvény - vagy egyes esetekben - mindkettő. A szövetségi kormány és az államok között több ezer egészségbiztosítási megbízás van.
Getty ImagesBár a mandátumokat továbbra is egészítik ki egészségbiztosítási követelményként, ellentmondásosak. A betegvédők azt állítják, hogy a megbízások hozzájárulnak a megfelelő egészségbiztosítási védelem biztosításához, míg mások azt panaszolják, hogy a megbízások növelik az egészségügyi és az egészségbiztosítási költségeket.
Kötelezett egészségbiztosítási ellátásokról szóló törvények
A szövetségi vagy az állami szinten elfogadott kötelező egészségbiztosítási törvények általában a három kategória egyikébe tartoznak:
- Az a követelmény, hogy az egészségügyi terveknek különféle egészségügyi szolgáltatásokra vagy kezelésekre kell kiterjedniük, mint például a kábítószer-visszaéléses kezelés, a fogamzásgátlás, az in vitro megtermékenyítés, az anyasági szolgáltatások, a vényköteles gyógyszerek és a dohányzásról való leszokás.
- Az a követelmény, hogy az egészségügyi terveknek tartalmazniuk kell az orvosoktól eltérő szolgáltatók, például akupunktőrök, csontkovácsok, védőnői szülésznők, foglalkozási terapeuták és szociális munkások kezelésének lefedettségét.
- Az a követelmény, hogy az egészségügyi tervek kiterjedjenek az eltartottakra és más rokonokra, például örökbefogadott gyermekekre, eltartott diákokra, unokákra és a házastársakra.
A kötelező ellátási törvények a munkaadók által kínált egészségbiztosítási fedezetre és a magánszemélyek által az egészségbiztosítási tőzsdéken vagy tőzsdén kívül vásárolt magánbiztosításokra vonatkoznak leggyakrabban. De vannak olyan megbízások is, amelyek a Medicare-re és a Medicaid / CHIP-re vonatkoznak.
Az állami megbízások nem vonatkoznak az önbiztosított csoportos egészségügyi tervekre abban az államban, mivel az önbiztosított terveket a szövetségi törvény (ERISA), nem pedig az állami törvények szabályozzák. Például, ha egy állam egészségügyi terveket ír elő a vazektómák fedezésére (némelyikük rendelkezik), a szövetségi törvény által előírt női fogamzásgátló fedezet mellett, ez a megbízás vonatkozik azokra az egyedi piaci tervekre és a munkáltató által támogatott tervekre, amelyekben a munkáltató vásárol biztosítási társaság fedezete De nem vonatkozna azokra a munkáltató által támogatott tervekre, amelyekben a munkáltató önbiztosít, amit a legtöbb nagyon nagy munkáltató tesz (általában az biztosítással kötnek szerződést az ellátások kezelésére, így a munkavállalóknak olyan igazolványuk lesz, amely rendelkezik biztosítótársaság neve rajtuk). A munkáltató által támogatott egészségügyi fedezettel rendelkező munkavállalók körében 61% -ot fedeztek 2019-ben önbiztosított tervek. Tehát az állam által előírt juttatások valójában nem vonatkoznak az emberek többségére, akik a munkáltató által támogatott terv alapján szereznek biztosítást.
Kötelezett biztosítási ellátások és az egészségbiztosítás költségei
A legtöbb ember - akár a megbízások mellett, akár ellene - egyetért abban, hogy a kötelező egészségügyi ellátások növelik az egészségbiztosítási díjakat. A kötelező juttatástól és az ellátás meghatározásának módjától függően a havi díj megnövekedett költsége kevesebb, mint 1% -ról 5% -ra nőhet.
Nagyon bonyolult megpróbálni kitalálni, hogy a kötelező juttatás milyen hatással lesz a biztosítási díjra. A mandátumról szóló törvények államonként eltérőek, sőt ugyanazon megbízatás esetében a szabályok és előírások változhatnak.
Például a legtöbb állam megbízza a kiropraktikusok lefedettségét, de az engedélyezett látogatások száma államonként változhat. Az egyik állam évente négyre korlátozhatja a csontkovács-látogatások számát, míg egy másik állam megkövetelheti a biztosítóktól, hogy évente legfeljebb 12 csontkovács-látogatást tegyenek. Mivel a csontkovács-szolgáltatások drágák lehetnek, az egészségbiztosítási díjakra gyakorolt hatás nagyobb lehet az államban, nagyobb előnyökkel.
Egy másik példa a meddőségi fedezet, amelyre a szövetségi törvények nem írnak elő, de több állam előírja. Ezekben az államokban nagy eltérések tapasztalhatók abban, hogy mit kell fedezni a meddőségi kezelés szempontjából, ami azt jelenti, hogy a díjakra gyakorolt hatás államonként jelentősen eltér.
Ezenkívül a megbízások hiánya is megtörténhetnövekedésaz egészségügyi és az egészségbiztosítási díjak költségei. Ha valaki, akinek orvosi problémája van, szükséges egészségügyi ellátás nélkül megy, mert a biztosítása nem fedezi, betegebbé válhat, és a jövőben drágább szolgáltatásokra lesz szüksége. Példa erre az a tény, hogy a felnőttek fogorvosi ellátása nem tartozik az ACA által megkövetelt alapvető egészségügyi ellátások közé, és a felnőttek fogorvosi ellátását sem kell a Medicaid hatálya alá vonni (egyes államok a Medicaid programjaikban tartalmazzák a fogászati ellátást, míg mások nem Ennek eredményeként a megfizethető fogászati ellátáshoz való hozzáférés hiánya súlyos, hosszú távú komplikációkhoz vezethet.
Szövetségi kötelező egészségügyi ellátások
A szövetségi törvény számos biztosítással kapcsolatos megbízást tartalmaz:
Az ACA alapvető egészségügyi előnyei (EHB)
A megfizethető ellátásról szóló törvény mérföldkőnek számító változás volt a kötelező egészségügyi ellátások tekintetében, ami egyetemes szintet teremtett az alapvető egészségügyi előnyök szempontjából, amelyeket minden államban minden új egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervben fel kell tüntetni. Az EHB-k felvételének követelménye minden egyéni és kiscsoportos tervre vonatkozik, 2014. január 1-jei vagy későbbi hatálybalépés dátummal. Az EHB-k listája a következőket tartalmazza:
- Ambuláns szolgáltatások (járóbeteg-ellátás)
- Sürgősségi ellátás
- Kórházi ápolás (fekvőbeteg-ellátás)
- Anyasági és újszülött ellátás
- Mentális egészségi és szerhasználati rendellenességek
- Vényköteles gyógyszerek
- Rehabilitációs és habilitációs szolgáltatások és eszközök
- Laboratóriumi szolgáltatások
- A megelőző ellátás és a krónikus betegségek kezelése (bizonyos specifikus megelőző ellátások minden új tervben ingyenesek, függetlenül attól, hogy a terv tagja teljesítette-e az önrészt).
- Gyermekgyógyászati szolgáltatások, beleértve a száj- és látásellátást (felnőtta fogászati és látási lefedettséget nem kell fedezni, és van némi rugalmasság a gyermekfogorvosi megbízások tekintetében).
Ezen általános EHB kategóriák paraméterein belül minden állam meghatározza a saját benchmark tervét, a biztosítók pedig az egyéni és a kiscsoportos terveket az állami EHB benchmark terv alapján modellezik. Tehát annak ellenére, hogy minden új egyéni és kiscsoportos tervnek ki kell terjednie az összes az EHB-k közül a lefedettség sajátosságai államonként változnak, és az egyes államok által előírt különféle lefedettségi megbízásoktól függenek.
A megelőző ellátás és a kórházi ellátás kivételével az EHB-k igennemnagycsoportos terveknek kell lefedniük (a "nagycsoport" általában 50-nél több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók által kínált terveket jelent, bár négy olyan állam van, ahol a "kiscsoport" magában foglalja a legfeljebb 100 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatókat).
A nagycsoportos tervek azonban meglehetősen robusztusak. És néhány más megbízás (például az alábbiakban ismertetett követelmény, miszerint a 15 vagy annál több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók által kínált összes terv fedezi az anyasági gondozást) a nagycsoportos piacra vonatkozik.
A COBRA folytatása
A COBRA egy szövetségi törvény, amely bizonyos volt alkalmazottaknak és eltartottaiknak jogot biztosít arra, hogy a fedezetet legfeljebb 18-36 hónapig folytassák. (A COBRA csak a 20 vagy annál több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatókra vonatkozik, de sok államban vannak olyan állami folytatási törvények, amelyek lehetővé teszik a munkavállalók számára, hogy folytassák fedezetüket, miután elveszítették a hozzáférést egy kisebb munkáltatói tervhez).
Az örökbefogadó gyermekek lefedettsége
Bizonyos egészségügyi terveknek fedezetet kell nyújtaniuk a családoknál örökbefogadás céljából elhelyezett gyermekek számára, ugyanolyan feltételek mellett, mint a természetes gyermekek, függetlenül attól, hogy az örökbefogadás véglegessé vált-e.
Mentális egészségi előnyök
Ha egy egészségügyi terv a mentálhigiénés szolgáltatásokra terjed ki, az éves vagy az egész életre szóló dollárhatároknak meg kell egyezniük vagy magasabbnak kell lenniük a rendszeres orvosi ellátások határértékeinél. Ezt mentális egészségi paritásnak nevezik, és egy 1996-ban elfogadott szövetségi törvényből ered.
Minimális kórházi tartózkodás az újszülöttek és az anyák számára
Az újszülöttek és anyák egészségvédelméről szóló 1996. évi törvény értelmében az egészségügyi tervek nem korlátozhatják az ellátásokat az anya vagy az újszülött gyermekének szüléssel kapcsolatos kórházi tartózkodási ideje alatt.
Rekonstruktív műtét mastectomia után
Az egészségügyi tervnek biztosítania kell, hogy valaki, aki a mastectomia kapcsán részesül előnyökben, fedezze a mell rekonstrukcióját, amelyen mastectomia történt.
Amerikai fogyatékosságról szóló törvény (ADA)
A fogyatékossággal élő és nem fogyatékossággal élő személyeknek ugyanazokat az előnyöket kell biztosítani a díjak, az önrészek, a fedezetkorlátok és a már meglévő feltételes várakozási idő tekintetében.
A családi és orvosi szabadságról szóló törvény (FMLA)
Megköveteli, hogy a munkaadó fenntartsa az egészségügyi ellátást az FMLA szabadság idejére.
Egységes szolgáltatási foglalkoztatási és visszafogási jogokról szóló törvény (USERRA)
Jogosultságot biztosít a munkavállaló számára az egészségügyi ellátás folytatására a munkáltató egészségügyi tervei alapján, miközben az egyenruhás szolgálatokban végzett szolgálata miatt távol marad a munkától.
Terhességi diszkriminációról szóló törvény
A 15 vagy több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók által fenntartott egészségügyi terveknek ugyanolyan szintű fedezetet kell nyújtaniuk a terhességre, mint más állapotokra. Ez az 1970-es évek vége óta szövetségi törvény. De az egyéni piacon egészségbiztosítást vásárló emberek számára a megvásárolható tervek többsége 2014-ig egyáltalán nem tartalmazott anyasági ellátásokat. Egyes államok anyasági fedezetet írtak elő az egyes piacaikra 2014 előtt, de addig nem volt szövetségi követelmény, amíg az ACA nem tartalmazta az anyasági ellátást, mint alapvető egészségügyi ellátást.
Állami kötelező egészségügyi ellátások
Az államok nagyban különböznek az engedélyezett juttatások számától és típusától, de mind az 50 államban körülbelül 2000 ellátási megbízás van érvényben az elmúlt 30 évben.
Az egyes állami megbízásokról több forrásból is tájékozódhat:
- Államának biztosítási osztálya, amelyhez hozzáférhet a Biztosítási Biztosok Országos Szövetségének honlapjáról
- Az Országos Jogalkotási Konferencia (NCSL)
- A Kaiser Family Foundation összeállítása az állami egészségügyi tényekről
Az ACA szerint minden új (2014 óta hatályos) egyéni és kiscsoportos tervnek minden államban tartalmaznia kell az EHB-k lefedettségét, megfelelő szolgáltatói hálózatokkal kell rendelkeznie, és ki kell terjednie a már meglévő állapotokra, és ki kell állítani őket anélkül, hogy a kórtörténetet figyelembe vennék.
Ez a minimális követelmény, amelyet a terveknek be kell tartaniuk, de az államok túlléphetik az ACA követelményeit. Néhány példa az államspecifikus juttatási mandátumokra: meddőség, autizmus és a vényköteles költségek korlátozása.
De vannak olyan szabályok, amelyek megkövetelik, hogy az államok - és ne a biztosítók - fedezzék az új ellátási megbízások költségeit, amelyek meghaladják az ACA követelményeit. Emiatt néhány állam úgy döntött, hogy csak nagy csoportos tervekre alkalmaz új megbízásokat, amelyekre nem vonatkoznak az ACA alapvető egészségügyi ellátási követelményei. De mint fentebb leírtuk, az önbiztosított terveket a szövetségi szabályok szabályozzák, nem pedig az államok felügyelet, így nem vonatkoznak rájuk az állam által előírt új követelmények; a nagyon nagy csoportos tervek többsége önbiztosított.
