Hogyan határozható meg a DRG

Frank és Helena / Getty Images

A Medicare és számos egészségbiztosító társaság a kórházaknak fizet DRG-k vagy diagnosztikai csoportosítások segítségével. Ez azt jelenti, hogy a kórház a felvett beteg diagnózisa és prognózisa alapján kap fizetést, nem pedig annak alapján, hogy valójában mire költött a kórházi beteg gondozásával.

Ha egy kórház képes kezelni a beteget, miközben kevesebb pénzt költenek, mint az adott betegség DRG-befizetése, a kórház profitot termel. Ha a kórházi beteg kezelése során a kórház több pénzt költ, mint a DRG-fizetés, a kórház pénzt veszít a beteg kórházi kezeléséből. Ennek célja az egészségügyi költségek kontrollálása a kórházi betegek hatékony ellátásának ösztönzésével.

Miért kell törődnie azzal, hogyan határozható meg a DRG?

Ha beteg vagy, akkor annak megértése, hogy milyen tényezők befolyásolják a DRG-kiosztását, segíthet jobban megérteni a kórházi számlát, mit fizet az egészségbiztosító társaság vagy a Medicare, vagy miért kapott egy adott DRG-t.

Ha nem orvos vagy beteg, akkor a DRG kiosztásának folyamatának megértése segíthet megérteni, hogy az orvosi dokumentációban szereplő dokumentáció hogyan befolyásolja a DRG-t, és mit térít meg a Medicare egy adott beteg kórházi kezeléséért. Ez segít megérteni, hogy a kódolók és a megfelelőségi személyzet miért teszi fel neked a feltett kérdéseket.

A DRG meghatározásának lépései

Ez a kórház kódolójának alapvető lépéseinek egyszerűsített lefutása a kórházi beteg DRG-jének meghatározásához. Ez nem azpontosanhogyan csinálja a kódoló; a való világban a kódolóknak sok segítséget nyújt a szoftver.

1. Határozza meg a páciens befogadásának fő diagnózisát.
2. Határozza meg, hogy volt-e műtéti eljárás.
3. Határozza meg, hogy voltak-e olyan másodlagos diagnózisok, amelyeket társbetegségeknek tekintenek, vagy komplikációkat okozhatnak-e. A társbetegség egy további orvosi probléma, amely egyidejűleg fordul elő a fő orvosi problémával. Lehet, hogy kapcsolódó probléma, vagy teljesen független.

A DRG a beteg egészségügyi szükségleteivel kapcsolatos különböző árnyalatokat is tükrözi, beleértve az állapot súlyosságát, az előrejelzést, a kezelés nehézségét vagy intenzitását, valamint a beteg kezeléséhez szükséges erőforrásokat.

Egy példa

Tegyük fel, hogy az idős Mrs. Gomez combcsonttöréssel, gyakrabban csípőtörésként érkezik a kórházba. Műtétet igényel, és teljes csípőprotézisen esik át. Amíg felépül a csípőműtétjétől, krónikus szívproblémái fellángolnak, és akut szisztolés pangásos szívelégtelensége alakul ki. Végül orvosai kontroll alatt tartják Mrs. Gomez szívelégtelenségét, jól gyógyul, és hazatérése előtt intenzív gyógytorna miatt fekvőbeteg rehabilitációs intézménybe engedik.

Mrs. Gomez fő diagnózisa a combcsont nyaktörése lenne. Sebészeti beavatkozása a fő diagnózisával függ össze, és teljes csípőprotézis. Ezenkívül súlyos társbetegsége van: akut szisztolés pangásos szívelégtelenség.

Amikor a kódoló az összes információt bedolgozza a szoftverbe, a szoftver kiköp egy 469-es DRG-t, amelynek címe: „Az alsó szélsőségesség jelentős cseréje vagy visszacsatolása MCC-vel”. Az "MCC" jelentése "súlyos szövődmény vagy társbetegség", és ebben az esetben a szív- és érrendszeri problémák miatt alkalmazható, amelyeket Mrs. Gomez kórházi tartózkodása során tapasztalt.

További információ az 1. lépésről: Fő diagnózis

A DRG hozzárendelésének legfontosabb része a helyes fő diagnózis felállítása. Ez egyszerűnek tűnik, de nehéz lehet, különösen akkor, ha a betegnek egyszerre több különböző egészségügyi problémája van. A Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) szerint "az elsődleges diagnózis a tanulmány után megállapított állapot, amely elsősorban a befogadásért felelős."

A fő diagnózisnak olyan problémának kell lennie, amely akkor volt jelen, amikor kórházba került. nem lehet valami, ami a felvétel után alakult ki. Ez bonyolult lehet, mivel néha orvosanem tudja mi a baj valójábanveled, amikor felveszik a kórházba. Például talán hasi fájdalommal kerül be a kórházba, de az orvos nem tudja, mi okozza a fájdalmat. Egy kis időbe telik annak megállapítása, hogy vastagbélrákja van-e, és hogy a vastagbélrák okozza-e fájdalmait. Mivel a vastagbélrák a felvételkor jelen volt, annak ellenére, hogy az orvos nem tudta, mi okozta a fájdalmat, amikor felvették, a vastagbélrák kijelölhető fő diagnózisként.

További információ a 2. lépésről: Sebészeti eljárás

Bár ez vágottnak és száraznak tűnik, mint az egészségbiztosítással és a Medicare-zel kapcsolatos legtöbb dolog, nem az. Van néhány szabály, amely meghatározza, hogy egy műtéti eljárás hogyan és hogyan befolyásolja a DRG-t.

Először a Medicare meghatározza, hogy mi számít műtéti eljárásnak a DRG kijelölése szempontjából, és mi nem számít műtéti beavatkozásnak. Néhány dolog, amely műtéti beavatkozásnak tűnik a beavatkozást végző beteg számára, valójában nem számít műtéti beavatkozásnak a DRG hozzárendelésekor.

Másodszor fontos tudni, hogy a szóban forgó műtéti beavatkozás azonos fő diagnosztikai kategóriába tartozik-e, mint az elsődleges diagnózis. Minden fő diagnózis egy fő diagnosztikai kategória része, nagyjából a testrendszeren alapul. Ha a Medicare úgy ítéli meg, hogy a műtéti beavatkozás ugyanazon a fő diagnosztikai kategóriába tartozik, mint az első diagnózisa, akkor a DRG-je más lesz, mint ha a Medicare úgy ítéli meg, hogy a műtéti beavatkozása nincs összefüggésben a fő diagnózisával. A fenti példában Mrs. Gomez esetében a Medicare a csípőprotézis műtétet és a törött csípőt ugyanabba a fő diagnosztikai kategóriába sorolja.

További információ a 3. lépésről: Komorbid állapotok és komplikációk

Mivel több erőforrást használ fel, és valószínűleg többe kerül egy olyan beteg gondozása, mint Mrs. Gomez, akinek mind a csípőtörése, mind az akut pangásos szívelégtelenség van, mint a csípőtöréssel rendelkező beteg gondozása, és nincs más problémája, sok DRG ezt elfogadja figyelembe.

A komorbiditás olyan állapot, amely a felvétel előtt fennállt, és szövődmény minden olyan állapot, amely a felvétel után következett be, nem feltétlenül az ellátás szövődménye. A Medicare megkülönbözteti azokat a főbb társbetegségeket is, mint akut pangásos szívelégtelenség vagy szepszis, és nem így. - súlyos társbetegségek, például a krónikus COPD akut fellángolása. Ennek oka, hogy a súlyos társbetegségek kezelése több erőforrást igényel, mint a nem túl súlyos társbetegségek. Ilyen esetekben három különböző DRG lehet, DRG triplett néven:

1. Alacsonyabb fizetésű DRG az elsődleges diagnózishoz társbetegségek és szövődmények nélkül.
2. Közepesen fizető DRG a fő diagnózishoz, nem túl súlyos társbetegséggel. Ezt DRG-nek nevezik CC-vel vagy társbetegséggel.
3. Magasabban fizető DRG fő komorbid állapotú fő diagnózishoz, MCC-vel vagy komorbid állapotú DRG-ként ismert.

Ha olyan orvos vagy, aki kérdéseket kap a kódolótól vagy a megfelelőségi osztálytól, ezek közül sok kérdés arra irányul, hogy megállapítsák, hogy a beteget kórházi tartózkodása alatt CC-vel vagy MCC-vel kezelték-e, a fő kezelés mellett. diagnózis.

Ha beteg vagy, és megnézed a számládat vagy az ellátások magyarázatát, és az egészségbiztosító társasága a DRG fizetési rendszer alapján fizet a kórházi ellátásokért, akkor ez a kijelölt DRG címében jelenik meg. A DRG cím, amely tartalmazza az „MCC-vel” vagy „a CC-vel” kifejezést, azt jelenti, hogy a kórház a fő diagnózis kezelésén túl a kórházi kezelés során komorbid állapot kezelésére is felhasználta erőforrásait. A társbetegség valószínűleg megnövelte azokat az erőforrásokat, amelyeket a kórháznak fel kellett használnia az Ön kezelésére, ezért a kórháznak többet fizettek, mint amennyit kaptak volna, ha csak egyetlen diagnózisa lenne, és nincsenek társbetegségei.