Meglepő dolgok, amelyekre az egészségbiztosítás nem terjed ki

Lehet, hogy nem veszi észre, hogy ezeket a gyakori dolgokat az egészségbiztosítás nem fedezi. Csúnya meglepetés lehet, ha nagy orvosi számlát kell fizetnie, úgy gondolta, hogy az egészségbiztosítása fizetni fog. Íme, mire kell figyelni.

Megszegi a törvényt

Változatos képek / UIG / GettyImages

Előfordulhat, hogy az Ön egészségbiztosítása nem fizeti meg azokat az egészségügyi költségeket, amelyeket illegális cselekedetekkel végzett. Az illegális cselekmények kizárásaként ismert, ha az egészségbiztosítási kötvényed rendelkezik ilyennel, ez azt jelenti, hogy nem fedezik az illegális cselekményben való részvételed által okozott egészségügyi költségeket.

Összegyűjti a sürgősségi helyiség számláját 2000 dollárért, amikor a családi pikniken megégette a grillt? Valószínűleg lefedik.

Összegyűjtsön egy 200 000 dolláros díjat a kritikus gondozó égő egységtől, miután kigyulladt a szabad bázisú kokain? Ha az Ön egészségbiztosítási kötvényének jogellenes cselekmény kizárása van, akkor az a számla érkezik Önhöz.

Egyes államok korlátozzák az illegális cselekmények kizárását, és sok állam megtiltja a biztosítóknak a fedezetkizárások végrehajtását, mivel a biztosított kábítószer és / vagy alkohol hatása alatt áll. Ellenőrizheti államának biztosítási osztályánál, hogy többet megtudjon arról, hogy a biztosítók jogellenes cselekményekkel járó helyzetekben megtagadhatják a lefedettséget.

Az illegális cselekmények kizárása általában azokra az állításokra vonatkozik, amelyek akaratlanul jogellenes cselekmény (például ittas vezetés) elkövetéséből származnak. De az orvosi marihuána egy példa arra a helyzetre, amikor maga a vény nem fedezett a törvényesség miatti ingovány miatt. Az orvosi marihuána az Egyesült Államok nagy részében legális 2020-tól, de a szövetségi törvények szerint technikailag még mindig illegális. Tehát nem fedezi az egészségbiztosítás, még akkor sem, ha orvosa írja fel, és az Ön államában törvényes.

Utazási oltások

Készít felvételeket egzotikus külföldi vakációja előtt? Előfordulhat, hogy az egészségbiztosítás nem fizeti az utazási oltásokat. Míg az összes nem örökölt egészségbiztosítási terv kiterjed az Egyesült Államokban a megelőző ellátáshoz rendszeresen ajánlott oltásokra, a trópusi betegségek elleni oltásokra, amelyek nem jelentenek problémát az Ön lakhelyén, valószínűleg nem terjed ki az egészségbiztosítási terv.

Szüksége van egy tetanuszlövésre, mert a kertben vágja el a kezét? A számlát valószínűleg az Ön egészségbiztosítása fedezi.

Szüksége van egy sárgaláz vakcinára, hogy tutajozhasson az Amazon folyón? Készen áll arra, hogy maga fizessen érte.

Az előzetes engedélyek nem garantálják az egészségbiztosítással történő fizetést

Morsa Images / Getty Images

Gondolod, hogy az egészségbiztosítótól előzetes engedély megszerzése drága MRI, CT vizsgálat vagy eljárás céljából azt jelenti, hogy a biztosító társaság beleegyezett a számla teljesítésébe? Gondolkodj újra.

Sok egészségbiztosítónak előzetes engedélyre van szüksége, mielőtt egy drága tesztet vagy eljárást elvégeznének. De a jóváhagyott előzetes engedély nem ugyanaz, mint a jóváhagyott igény. Íme egy példa a Cigna előzetes engedélyezési záradékára:

"Az előzetes engedély nem garancia arra, hogy a szolgáltatásokat lefedik. Az előzetes engedély az orvosi szükséglet meghatározása, és nem garantálja a kártérítés kifizetését. A kártérítést számos tényező befolyásolhatja, ideértve a jogosultságot, a részvételi státuszt és az ellátásokat a helyszínen. amikor a szolgáltatás teljesül. "

Valamennyi biztosító általában valamilyen hasonló nyelvet tartalmaz az ellátások és a lefedettség összefoglalásában. A legtöbb esetben egy előzetesen engedélyezett szolgáltatást végül az Ön egészségbiztosítása fedez, bár Önnek meg kell fizetnie a terv feltételeinek megfelelő költségmegosztást. Fontos azonban megérteni, hogy az előzetes engedély nem garantálja a fedezetet, és a kárigényt továbbra is el lehet utasítani, miután benyújtották a biztosítóhoz.

Helytelen kórházi felvételi állapot: Megfigyelési állapot és fekvőbeteg állapot

Lehet, hogy az egészségbiztosítása nem fizeti meg a kórházi tartózkodást, ha fekvőbetegként vették fel, de a biztosító társasága úgy véli, hogy megfigyelési állapotban kellett volna lennie.

Amikor kórházba kerül, státuszt kap: fekvőbeteg vagy megfigyelés.

A megfigyelő betegek technikailag járóbetegek, bár egy kórházi szobában éjszakáznak vagy akár tovább is tartózkodnak, akárcsak a fekvő betegek. Általánosságban elmondható, hogy ha orvosa arra számít, hogy legalább két éjfélkor kórházban tartózkodik, akkor tartózkodását fekvőbetegnek tekintik. De csak akkor kérdezheti meg, hogy melyik státuszt kapta.

A felvételi státusz nagyon fontos a pénztárcád számára. Ha a biztosítótársaság vagy a Medicare megállapítja, hogy megfigyelési állapotban kellett lennie, amikor ténylegesen fekvőbeteg státusba kerültek, a biztosító társaság megtagadhatja a kórházi számla kifizetését.

A másik oldalon, ha kórházi állapotban megfigyelési állapotba kerül, akkor Ön felelős lehet a számla nagyobb részéért, mint a fekvőbetegeknél. Ez különösen fontos a Medicare-betegek számára, mivel a fekvőbeteg-kórházi ellátás (a Medicare A. része fedezi) egy önrésszel rendelkezik, amely akár 60 napot is lefed a kórházban, míg a járóbeteg-ellátás (a Medicare B része alá tartozik) 20% -os fedezet nélküli fedezettel rendelkezik. zsebköltségekről.

Másrészt, ha a kórház elhagyása után szakképzett ápolási intézményben kell tartózkodnia, a Medicare csak akkor fedezi azt, ha legalább három napot töltött kórházban fekvőbetegként, mielőtt átköltözött a szakképzett ápolási intézménybe A kórházban töltött, megfigyelés alatt töltött idő nem számít bele a kórházi napokba, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a Medicare lefedettség aktiválva legyen egy szakképzett ápolási intézményben.

Tudjon meg többet a megfigyelés állapotáról, a megfigyelési irányelvek működéséről és miért kerül többe.

Idősek otthoni gondozása

Gondolod, hogy az egészségbiztosításod vagy a Medicare fizeti az ápoló otthon gondozását, ha nem tudsz magaddal törődni? Gondolkodj újra.

Sem a Medicare, sem a magán egészségbiztosító társaságok nem fizetnek tartós ellátásért. Magának kell fizetnie az idősek otthonáért, a segített életmódért vagy a gondozóházi egészségügyi ellátásért, ha nincs tartós ápolás-biztosítása vagy jogosult a Medicaid-ellátásra (az idősek otthonában lakók többsége jogosult a Medicaid-re, amely a gondozási gondozásért fizet, ha az ember szinte teljes vagyonát kimerítette).

Ez nem azt jelenti, hogy a Medicare és az egészségbiztosító társaságok soha nem fizetnek egy idősek otthonában való tartózkodásért. Valójában a Medicare fizethet egy rövid távú, képzett rehabilitációs szolgáltatásért egy idősek otthonában (feltéve, hogy legalább három napot töltött kórházban fekvőbetegként, mielőtt áthelyezték a szakképzett ápolóintézetbe). De a hosszú távú őrizetbe vételért nem fog fizetni.

A kulcs itt azmiértszüksége van az idősek otthonára. Ha az ápolási otthoni ellátás célja a rehabilitáció, más szavakkal, ha megpróbálja visszaszerezni a készségeket, akkor ésszerű esélye van a visszaszerzésre, akkor az egészségbiztosító társasága lehet, hogy rövid időre fizet az idősek otthonáért. Például megengedheti, hogy egy idősek otthonában maradjon egy legyengítő stroke után, miközben intenzív fizikai, foglalkozási és beszédterápiát végez, hogy újra megtanulja, hogyan kell felállni ülő helyzetből, táplálkozni és fogmosni.

Ha az idősek otthonában való tartózkodás célja kizárólag a gondnoki gondozás (azaz a mindennapi életvitelhez nyújtott segítség, nem pedig az elveszített készségek visszaszerzésére és a saját otthonába való visszatérésre való törekvés), akkor az idősek otthonában való tartózkodását nem fedezi az egészségbiztosítás.

Két figyelemre méltó kivétel van. A Medicaid, az alacsony jövedelműek állami állami biztosítási programja az alacsony jövedelműek hosszú távú ápolói otthoni gondozását fedezi, anélkül, hogy a saját gondozásukat fizetni kellene. Sok kórházi program lehetőséget kínál az idősek otthonára is vagy fekvőbeteg kórházi ellátás. De mivel a kórházi szolgáltatások végérvényesen beteg emberek számára szólnak, akiknek várható élettartama kevesebb, mint hat hónap, valószínűleg nem lesz sokáig szüksége erre az ellátásra, ha jogosult rá.

A megfizethető ellátásról szóló törvény tartalmazta a CLASS törvény (Közösségi életsegítő szolgáltatások és támogatások program) elnevezésű rendelkezést, amely lehetővé tette volna az emberek számára, hogy olyan nyilvános programra jelentkezzenek, amely a hosszú távú gondozás költségeinek egy részét fedező juttatásokkal járt volna. A szövetségi kormány azonban 2011 őszére, másfél évvel az ACA hatálybalépése után megszüntette a CLASS törvényt, mivel aggályai voltak, hogy ennek hosszú távú pénzügyi életképessége nem lesz.

Egyelőre az embereknek alapvetően három lehetőségük van a hosszú távú ellátás lefedettségére: Minden eszközüket felhasználhatják, ekkor valószínűleg jogosultak lesznek a Medicaid-fedezetre, vagy megvásárolhatnak magánhosszú távú gondozási politikát, vagy személyes pénzeszközökre támaszkodhatnak a lehetséges hosszú távú gondozási számlák fedezésére. Az egészségbiztosításra (a Medicaid kivételével) támaszkodni azonban nem fog sikerülni.