Működhet-e az ENSZ stratégiája a HIV-járvány megszüntetésére?

Az Egyesült Nemzetek HIV / AIDS elleni programja (UNAIDS) merész, új célokat jelentett be az AIDS világméretű járványának 2014-es befejezésére. A 90-90-90 stratégiának nevezett kezdeményezés felvázolja azokat az eszközöket, amelyekkel három előzetes célok 2020-ig:

1. Kiterjesztett teszteléssel azonosítani a HIV-vel élő emberek 90% -át.
2. A pozitívan azonosított egyének 90% -át antiretrovirális terápiára (ART) helyezik.
3. Annak biztosítása, hogy a terápiában részesülők 90% -a képes kimutathatatlan vírusterhelés elérésére, ami a kezelés sikerességére utal.

Ismert, hogy a vírus szuppressziójának ezen szintjének elérésével a HIV-fertőzöttek sokkal ritkábban adják át a vírust másoknak. Ezzel az UNAIDS tisztviselői globális szinten ezt erősen úgy vélik, hogy a járványnak már 2030-ig is vége lehet.

De vajon valóban olyan egyszerű, mint mindez?

A stratégia leglelkesebb támogatói is elismerik, hogy ilyen célokat még soha nem sikerült elérni a közegészségügy történetében. Ugyanebben a lélegzetben azonban a legtöbben egyetértenek abban is, hogy a meglévő nemzeti HIV-programok agresszív terjeszkedése nélkül lehetőség nyílik arra, hogy megakadályozzák a globális válságot.

Ez utóbbi valóság volt az, ami végül a 90-90-90 stratégia jóváhagyásához vezetett az ENSZ AIDS megszüntetéséről szóló, 2016. júniusában New Yorkban megrendezett magas szintű találkozóján.

Hol vagyunk ma

Az UNAIDS 2020-as jelentése szerint, bár az elmúlt években jelentős eredményeket értek el, az előrehaladás korántsem egységes, és sok ország nem fogja elérni a 2020-ig kitűzött célokat év végéig.

Pozitívum, hogy a HIV-státuszát ismerők 82% -a hozzáfér a kezeléshez, és a HIV-vel élő emberek 81% -a ismeri állapotát. A kezeltek 88% -át vírusilag elnyomták. Ezek a számok 2020 végére megközelítik a 90-90-90-es célt.

Sajnos ezen adatok egyik döntő része az emberek száma, akik ismerik a HIV-státuszukat. Még mindig jelentős számú ember van, aki nem tudja, hogy HIV-fertőzött. Bár becslések szerint 2019-től kezdve 25,4 millió ember részesült HIV-kezelésben, ez a szám csak az összes rászoruló 67% -át tükrözi. A HIV-fertőzöttek csaknem egyharmada nem tudja, hogy van ez, ami azt jelenti, hogy ezek az egyének nem jutnak hozzá olyan kezeléshez, amelyre nagy szükségük lehet.

Ennek ellenére a 2019-es adatok hatalmas javulást mutatnak a 2010-es számhoz képest, amikor a kezelésre szorulóknak csak 47% -a részesült ART-ban.

Az alulfinanszírozás és az adományozók elkötelezettségének hiánya miatt, amely akadályozza a globális programok terjeszkedését, valószínűleg drámai módon alá lehet vetni ezeket a számokat.

Még az Egyesült Államokban is a nemzeti adatok jóval az ENSZ által meghatározott referenciaértékek alá esnek, a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok szerint a 2017-ben 1,2 millió HIV-fertőzött amerikai közül 86% -ot diagnosztizáltak, 49% -uk pedig kezelés, és a kezelés 63% -a vírusilag elnyomott.

Globális szempontból az UNAIDS 2020-as jelentése fényes foltokat és aggodalomra okot adó területeket emelt ki a 90-90-90 célok elérése terén:

• Összességében Közép-Európának, Nyugat-Európának és Észak-Amerikának jár a legjobban, a HIV-populáció közel 90% -át pozitívan azonosítják és kezelik, és több mint 80% -uk éri el a kimutathatatlan vírusterhelést.
• Szaharától délre fekvő Afrikában, a globális fertőzések kétharmadát kitevő régióban a haladás a legsúlyosabban érintett országokban is lenyűgöző: Botswana, Ruanda, Malawi és Kenya 2020-ra meghaladja a 85% -ot célpontok.
• A dél-afrikai Eswatini már elérte a 2030-ra kitűzött 95% -os célt.
• Hasonlóképpen Szingapúr, Vietnam, Thaiföld és Kambodzsa jóval meghaladja a 2020-ra kitűzött célokat.
• A kezelések tekintetében Nyugat- és Közép-Európában, valamint Észak-Amerikában van a legnagyobb lefedettség, körülbelül 81%.
• Ezzel szemben Kelet-Európában, Közép-Ázsiában, a Közel-Keleten és Észak-Afrikában van a legalacsonyabb kezelési lefedettség. Az ellátáshoz való hozzáférés és az ellátási lánc kudarcai továbbra is akadályozzák a haladást ezeken a régiókon belül. A kábítószer-fogyasztás injektálása továbbra is növeli a fertőzések arányát. Az ellátás akadályai ezeken a régiókon belül (beleértve a homofóbiát és a kriminalizációt) az éves fertőzési arány drámai növekedéséhez vezettek.

A 90-90-90 célok elérésének költségei

Az UNAIDS tisztviselői szerint a 90-90-90 célok 2030-ig történő elérésének tervéhez nemzetközi finanszírozásra volt szükség ahhoz, hogy 2020-ra elérjék a becslések szerint 26,2 milliárd dollárt. De körülbelül 30% -os finanszírozási hiány esetén a pénzügyi kötelezettségvállalásoknak növekedniük kell 2020 és 2030 között. .

A program céljainak elérése esetén az előnyök óriásiak lehetnek, amint azt az Annals of Internal Medicine című folyóiratban megjelent 2016-os tanulmány is bizonyítja. A tanulmány szerint a stratégia végrehajtása Dél-Afrikában - a világ legnagyobb HIV-terheivel rendelkező országban - öt év alatt 873 000 fertőzést és 1,2 millió halálesetet, valamint 10 év alatt 2 millió fertőzést és 2,5 millió halálesetet tudott elhárítani. A

Míg a megvalósítás költségeit csak Dél-Afrikában megdöbbentő 15,9 milliárd dollár értékben rögzítették, a terv költséghatékonyságát (kevesebb kórházi kezelés, haláleset és anyai árva szempontjából) igazolni lehetett a magas költségeket.

Míg az ilyen finanszírozási célok ésszerűnek tűnhetnek, tekintettel a nemzeti egészségügyi rendszerek hosszú távú előnyeire, az egyszerű igazság az, hogy a globális hozzájárulások évről évre tovább csökkentek. Csak 2014 és 2015 között a nemzetközi adományok több mint egymilliárd dollárral, 8,62 milliárdról 7,53 milliárd dollárra csökkentek.

Még az Egyesült Államokban is, amely továbbra is a HIV-globális kezdeményezés egyetlen legnagyobb hozzájárulója, az Obama-adminisztráció keretében nyújtott hozzájárulások 2011 óta változatlanok. A legtöbb szakértő azt sugallja, hogy a tendencia folytatódni fog, a kongresszusban sokan felszólítják az újratervezést. az AIDS-re fordított kiadások növekedése helyett.

A jelenlegi helyzet szerint az Egyesült Államok beleegyezett abba, hogy más országok által befizetett két dollárért egy dollárt kell elérni, egészen a 4,3 milliárd dolláros kemény plafonig (vagyis a Globális Alap 13 milliárd dolláros céljának egyharmadáig). Ez tulajdonképpen a plafon csökkentését jelenti a korábbi 5 milliárd dollárhoz képest, az előző 4 milliárd dolláros amerikai hozzájáruláshoz képest csak marginális 7% -os növekedés.

Ezzel szemben sok, mélyebb gazdasági bajban lévő ország növelte elkötelezettségét, az Európai Bizottság, Kanada és Olaszország egyaránt 20% -kal, míg Németország 33% -kal növelte ígéretét. Még Kenya is, amelynek egy főre eső GDP-je 1/50-e az Egyesült Államok GDP-jének, 5 millió dollárt fordított a nemzeti határain kívüli HIV-programokra.

De a dollár és a cent kérdésén túl is a 90-90-90 stratégia hatása több nemzeti egészségügyi rendszert fog megterhelni, amelyeknek sem a finanszírozás elnyeléséhez, sem az infrastruktúra vagy az ellátási lánc mechanizmusai nincsenek hatékony ellátáshoz. A gyógyszerkészletek már rendszeresen előfordulnak Afrika számos részén, míg a betegek gondozásban tartásának elmulasztása megfordítja azokat a nyereségeket, amelyeket az egyének terápiás kezelésbe vétele jelent.

Kezelhetjük-e a járványból való kiutat?

Míg figyelemre méltó előrelépés történt a globális HIV-járvány visszaszorításában, a londoni Higiénés és Trópusi Orvostudományi Iskola kutatói azt sugallják, hogy a 90-90-90 célpontoknak kevés esélyük van arra, hogy 2030-ra véget vessenek a válságon.A stratégia - állításuk szerint - azon a bizonyítékon alapul, hogy a kiterjesztett kezelés megfordíthatja a fertőzöttség mértékét az úgynevezett "közösségi vírusterhelés" csökkentésével - ez a stratégia népiesen a kezelés mint megelőzés (vagy TasP) néven ismert.

A kutatás szerint továbbra is komoly hiányosságok vannak a stratégiában. Történelmi szempontból a HIV-fertőzések legnagyobb csökkenése 1997 és 2005 között következett be, amelyek éveit három fő esemény jellemezte:

1. Nagyon hatékony kombinációs terápiák bevezetése, amelyek akkor HAART néven ismertek (vagy rendkívül aktív antiretrovirális terápiák).
2. A generikus antiretrovirális szerek megjelenése, amely megfizethetővé tette a gyógyszereket a fejlődő országok számára.
3. Hatékonyabb HIV-gyógyszerek, például tenofovir, valamint egyszerűbb, egy tablettát tartalmazó kombinált terápiák bevezetése.

Azóta azonban a globális fertőzési arány csak mérsékelten csökken. Valójában a vizsgálatba bevont 195 ország közül 102-ben tapasztalható éves növekedés 2005-től 2015-ig. Ezek közül Dél-Afrika több mint 100 000 új fertőzés növekedéséről számolt be 2014 és 2015 között, kiegészítve az afrikai 1,8 millió fertőzéssel és a 2,6 millióval. minden évben világszerte jelentenek.

A HIV prevalenciája (azaz a betegségben élő népesség aránya) 2019-ben elérte a becslések szerint 38 milliót. És bár a halálozási arány a 2004. évi 1,7 millió halálról 2019-re 690 000-re csökkent, a HIV-vel társult betegségek drámaian nőttek sok ország. Ilyen például a tuberkulózis (TB), amely a HIV-fertőzöttek halálának közel 20% -át teszi ki (főként a fejlődő országokban). Annak ellenére, hogy a HIV együttfertőzési aránya magas a tbc-ben szenvedőknél, a nemzeti statisztikákban a HIV gyakran elmarad a halál okaként (vagy akár a halál okaiként).

A kutatók továbbá megjegyezték, hogy a hosszabb élettartammal párosuló növekvő fertőzési arány (a kiterjedt kezelési lefedettség eredményeként) megköveteli a kormányoktól, hogy kezeljék a HIV-fertőzöttek folyamatosan növekvő népességét. Annak ellenére, hogy nincs eszköz a vírus szuppressziójának fenntartására ebben a népességben - és nem csak néhány évig, hanem egy életen át -, minden valószínűség szerint a fertőzési arány újból, valószínűleg drámai módon, újra fellendül.

Noha vannak meggyőző bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a TasP képes megfordítani a HIV-arányt a magas prevalenciájú populációkban, a kutatók azt állítják, hogy nem támaszkodhatunk egyedül a kezelésre a járvány megszüntetése érdekében. Ehelyett drámai változásokat tanácsolnak a programok finanszírozásának és megvalósításának módjában. Ezek közé tartozik a hazai finanszírozás növelése, amely lehetővé teszi a még olcsóbb HIV generikus gyógyszerek szabad áramlását, és befektetések a nemzeti egészségügyi ellátási rendszerek fejlesztésébe.

Hatékonyabb megelőző beavatkozásokat követelne meg, ideértve az injekciós kábítószer-használók ártalomcsökkentési stratégiájába történő befektetést, a HIV-expozíció előtti profilaxis (PrEP) stratégiai alkalmazását a megfelelő lakosság körében, valamint az óvszerprogramok megerősítését abban az időben, amikor az fiatal fogy.

Ezen alapváltozások nélkül a kutatók szerint a 90-90-90 stratégiának valószínűleg nagyobb hatása lesz a halálozási arányra és kevésbé a HIV-fertőzések tartós visszafordítására.