A beutalás egy speciális előzetes jóváhagyás, amelyet az egyes egészségügyi tervtagoknak - elsősorban az egészségmegőrző szervezet (HMO) vagy a szolgáltatási hely (POS) terveivel rendelkezőknek - meg kell szerezniük választott alapellátási orvosuktól (PCP), mielőtt szakemberhez fordulnának, vagy másik orvos ugyanazon a hálózaton belül.
Hős képek / Getty ImagesEgyes tervek előírják, hogy a beutalót írásban kell megtenni közvetlenül az orvostól, míg mások elfogadják az elsődleges egészségügyi orvos telefonhívását.
Annak érdekében, hogy minden rendben legyen a szakorvoshoz fordulással, proaktívnak kell lennie, és meg kell győződnie arról, hogy biztosítója kapott beutalótelőttidőpontot egyeztet a szakemberével. Akkor tudni fogja, hogy a szakember látogatását az egészségügyi terv fedezi.
Hivatkozások HMO és POS tervekhez
A gondozó szervezetek megkövetelik, hogy válasszon alapellátó orvost. Ezután az alapellátási orvos felel az összes egészségügyi ellátás irányításáért. Az alapellátási orvos felelőssé válik az ajánlások megfogalmazásáért, akár a kezelések, a szakorvosi látogatások, a gyógyszerek stb.
Az alapellátás kezelő orvosa a hálózaton belül minden egyéb szükséges szolgáltatáshoz vagy szakorvosi látogatáshoz is beutalót nyújt. Ezek a beutalások lehetővé teszik, hogy egy másik orvoshoz vagy szakemberhez fordulhasson az egészségügyi terv hálózatán belül. Ha nincs beutalója az elsődleges orvosától, akkor a HMO valószínűleg egyáltalán nem fedezi a szolgáltatást.
Néhány modern HMO azonban enyhítette ezeket a szabályokat, és most lehetővé teszi a tagok számára, hogy az alapellátó orvosuk beutalója nélkül látogassanak el a terv hálózatán belüli szakemberekhez. Tehát érdemes ellenőrizni a terv konkrét követelményeit.
Függetlenül attól, hogy szükség van-e beutalásra, a HMO-k általában megkövetelik a tagoktól, hogy minden ellátásukat olyan szolgáltatóktól kapják meg, akik a terv hálózatában vannak, és a hálózaton kívüli ellátást csak sürgősségi helyzetekben fedezik.
A HMO-k az utóbbi években sokkal gyakoribbá váltak az egyéni egészségbiztosítási piacon, mivel a biztosítók a költségek ellenőrzésén dolgoznak. Egyes államok egészségbiztosítási tőzsdéin már nem állnak rendelkezésre PPO lehetőségek.
A szolgáltatási pontok tervei szintén előírják a PCP-től történő beutalást, hogy szakemberhez fordulhassanak. De a HMO-val ellentétben a POS általában fedezi a hálózaton kívüli ellátás költségeinek egy részét, amennyiben van egy beutalója a PCP-jétől (HMO-val a beutalónak továbbra is egy olyan szakembernek kell lennie, aki részt vesz a terv hálózata).
Hivatkozás nem szükséges: PPO-k és EPO-k
Ajánlatkérés nem szükséges egy preferált szolgáltató szervezetnél (PPO) vagy egy kizárólagos szolgáltató szervezetnél (EPO). A PPO egy olyan egészségügyi terv, amely "preferált" szolgáltatók széles hálózatával van szerződésben.
Ön is kiválaszthatja gondozását vagy szolgáltatását a hálózaton kívül. Az EPO-nak is van szolgáltatói hálózata, de általában nem fedezi a hálózaton kívüli ellátást, hacsak nem sürgősségi esetről van szó.
Az egészségmegőrző szervezettől eltérően a PPO-ban vagy az EPO-ban nem kell kiválasztania egy alapellátást kezelő orvost, és nincs szüksége beutalóra, hogy más szolgáltatókat láthasson a hálózatban. E rugalmasság miatt a PPO-tervek általában drágábbak, mint az egyébként összehasonlítható előnyökkel rendelkező HMO-tervek.
Valójában, bár a PPO-k még mindig a munkáltató által támogatott tervek legelterjedtebb típusai, az egyes piacokon nem olyan gyakoriak, mint egykor, mert a biztosítók drágábbnak találták őket.
Fizetés
A kijelölt hálózaton belüli szolgáltatások biztosítási díja a terv típusától függ.
Hálózaton belül
Függetlenül attól, hogy rendelkezik-e HMO-val, EPO-val, POS-szal vagy PPO-val, a hálózaton belüli szolgáltatásokért Ön felelős lesz a visszafizetésekért, az önrészért és az együttbiztosításért, ha a terv ezt használja.
A HMO, POS és EPO tervek általában alacsonyabb önrészekkel és visszafizetésekkel rendelkeznek, mint a PPO tervek, bár ez általában nem az egyedi piacon vásárolt tervek esetében áll fenn.
A munkáltató által támogatott PPO-k általában magasabb költségmegosztást mutatnak, mint a munkaadók által támogatott egyéb típusú fedezetek, de ha saját egészségügyi tervet vásárol, előfordulhat, hogy csak HMO-kat és EPO-kat talál az Ön területén, és költségeik lehetnek elég magas a megosztás.
Hálózaton kívül
HMO vagy EPO használatával általában nem tartoznak a hálózaton kívüli szolgáltatások hatálya alá, kivéve, ha vészhelyzetről van szó.
PPO vagy POS esetén a hálózaton kívüli ellátás általában lefedett, de a szolgáltató szabadon kiegyenlítheti Önt számlájáért azon összegért, amelyet a biztosítója nem fedez, mivel a szolgáltató nem írt alá szerződést a biztosítóval (POS esetén a PCP-től kell egy utalás, hogy biztosítási fedezetet kapjon a hálózaton kívüli kezelésre).
Ha úgy dönt, hogy a hálózaton kívülre megy gondozásáért, akkor általában kezdetben fizetnie kell a szolgáltatónak, majd a PPO megtéríti. A legtöbb PPO-tervnek magasabb az éves önrésze és a zseben kívüli maximuma a hálózaton kívüli ellátásnak, és egyes PPO-tervek nem korlátozzák a zseben kívüli költségeket, amelyek felmerülnek, ha a hálózaton kívülre lépnek.
