A Medicare, az egészségbiztosító társaságok és a kórházak mindig pénzt keresnek. Az egyik módja annak, hogy a fekvőbeteg-ellátás helyett megfigyelési státuszt rendeljen hozzád, de végül többe kerülhet.
Kórházba kerülése esetén anyagilag fontos tudni, hogy fekvőbetegként vették-e fel, vagy megfigyelési státuszt kapott-e. Itt van, miért, és mit tehet, ha váratlan költségekkel szembesül.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesMi a megfigyelési állapot?
Ha kórházba kerül, akkor fekvőbeteg vagy megfigyelési státuszt kap. Ezeket az osztályozásokat nagyjából a következőképpen írják le:
- A fekvőbeteg státus azt jelenti, hogy ha súlyos orvosi problémái vannak, amelyek magasan képzett technikai ellátást igényelnek.
- A megfigyelési állapot olyan állapotot jelent, amelyet az orvosok ellenőrizni akarnak, hogy megnézzék, szükség van-e fekvőbeteg befogadásra.
Megfigyelési státuszba sorolhatják, ha orvosa nem biztos abban, hogy valójában mennyire beteg. Ilyen esetekben az orvosok megfigyelhetik Önt és fekvőbetegsé tehetik, ha betegebbé válnak, vagy hazaengedhetnek, ha jobban leszünk.
Biztosítási szempontból a megfigyelő betegeket a járóbeteg-típusok közé sorolják. A besorolás határozza meg, hogy a házirend mely része (járóbeteg-ellátás vs. kórházi ellátás) fizet a kórházi tartózkodásért.
Gyakran nehéz tudni, hogy melyik státuszt kapta, hacsak a kórház vagy az orvosa nem mondja meg. Előfordulhat, hogy a hozzád rendelt szoba nem segít. Egyes kórházaknak külön területe vagy szárnya lesz, amelyet kizárólag a megfigyelő betegeknek szentelnek. Mások megfigyelési betegeiket ugyanabba a helyiségbe helyezik, mint fekvőbetegeiket.
Emiatt a betegek feltételezhetik, hogy fekvőbetegek, egyszerűen azért, mert egy szokásos kórházi szobában vannak.
Az emberek azt is feltételezhetik, hogy fekvőbetegek, mert néhány napnál hosszabb ideig vették fel őket. Általánosságban elmondható, hogy a megfigyelés állapota 48 órára korlátozódik, de ez nem mindig így van. Egyes kórházak megfigyelési státuszt tarthatnak fenn ezen az időszakon túl, ha úgy gondolják, hogy ez indokolt.
A megfigyelési állapot hozzárendelése
A kórházak nem rendelnek téged egyik vagy másik státuszhoz, mert kedvük van hozzá, vagy azért, mert az egyik státusz jobb pénzügyi nyereséget kínál nekik. Ehelyett a Medicare Benefit Policy Manual-ban közzétett irányelvek irányítják, kiket rendelnek fekvőbeteg-státuszhoz és kiket figyelési státuszhoz.
Az irányelvek összetettek és évente változnak. Míg az iránymutatások sok része részletes és világosan megfogalmazott, addig mások homályosak és értelmezhetők. Emiatt a legtöbb kórház és biztosító társaság harmadik féltől származó szolgáltatást vesz fel az irányelvek áttekintése és belső rendszabályok kialakítása céljából, amelyek alapján a fekvőbeteg vagy megfigyelői státust rendelnek hozzá.
Ezeket a politikákat nagyrészt szabványosítják annak biztosítása érdekében, hogy a kórházak és a biztosítótársaságok szemtől szembe láthassák. Ide tartoznak az egészségügyi iparban általánosan használt InterQual vagy Milliman irányelvek.
Tágabb perspektívából nézve a fekvőbeteg vagy megfigyelési státusz kijelölése két szemponton alapul:
- Elég beteg vagy ahhoz, hogy fekvőbeteg-befogadásra van szükséged?
- Elég intenzív vagy elég nehéz a kezelés ahhoz, hogy a kórház az egyetlen hely, ahol biztonságosan meg lehet kapni a kezelést?
A kórház felvételi irányelvei alapján lesz egy olyan rendszer, amely minden esetet felülvizsgálhat akár egy kórházi esetmenedzser, akár a felhasználás-ellenőrző nővér.
Az alkalmazott értékeli a diagnózist, az orvos eredményeit, a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok eredményeit, valamint az előírt kezelést, hogy megnézze, megfelel-e az Ön esete a fekvőbeteg vagy a megfigyelő státusz kritériumainak.
Hogyan befolyásolja a megfigyelési állapot a biztosítást
Fontos megjegyezni, hogy a kórház belső szabályzata nem mindig egyezik az egészségbiztosítóéval. Az, hogy kórháza fekvőbetegnek tartja magát, még nem jelenti azt, hogy a biztosítója megteszi.
Például, ha fekvőbeteg vagy, de az egészségbiztosító társaság megállapítja, hogy tekellett volna lenniemegfigyelési státuszt kap, megtagadhatja a teljes kórházi tartózkodás kifizetését. Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy ezt nem fedezi fel, amíg nem kap egy levelet arról, hogy a követelést elutasították.
Valójában a Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) arra bízzák a vállalatokat, hogy keressék meg a kórházi nyilvántartásokat, hogy megtalálják azokat a fekvőbeteg-felvételeket, amelyeket megfigyelési státuszban lehetett volna kezelni. Ez hónapokkal azután történhet, hogy elengedték, mire a Medicare visszavethette a kórháznak befizetett összes pénzt.
Ha ez bekövetkezik, akkor valószínűleg számlázni is fog.
Mi történik, ha a keresetet elutasítják
Ha a panaszt nem megfelelő betegosztályozás miatt utasítják el, a kórház általában az elutasítással küzd, bizonyítva, hogy megfelelnek az Ön számára kijelölt státuszra vonatkozó InterQual vagy Milliman irányelveknek. Ha a kórház nem követi szigorúan az irányelveket, az ilyen elutasításokat kockáztat.
Ha a kórház nem fellebbez az elutasítás ellen, további számlákkal állhat szemben. Bár nem valószínű, hogy a biztosítója elutasítja a teljes kárigényt, mégis megteheti a pénzügyi találatot.
Ha van magánbiztosítása, akkor a költségrészesedése a terv sajátosságaitól függ. De ha van Original Medicare-je, akkor a számla nagyobb részét kifizetheti. Ezért:
- Mivel a megfigyelő betegek egyfajta járóbetegek, számláikat a Medicare B. része (az irányelv járóbeteg-ellátási része), nem pedig a Medicare A. része (a házirend kórházi kezelési része) fedezi.
- A Medicare A. része legfeljebb 60 napos fekvőbeteg-tartózkodásokat fedez át egy átalánydíjjal, míg a Medicare B. része 20% -os fedezettel rendelkezik, a felső zsebköltségek felső határa nélkül.
Más szavakkal, ha a panaszt a beteg hozzárendelése alapján elutasítják, akkor a Medicare által jóváhagyott díjak 20% -át fizetheti meg, anélkül, hogy korlátozná a számlák nagyságát.
A Medicare kedvezményezettjei elkerülhetik a korlátlan, saját zsebből történő kitettséget, ha beiratkoznak egy Medigap-tervbe vagy a Medicare Advantage-ba, vagy további fedezettel rendelkeznek a munkáltató által támogatott terv alapján.
A szakképzett ápolói ellátás megtagadása
Ha Ön a Medicare-n van, a megfigyelési állapot többe is kerülhet Önnek, ha kórházi tartózkodása után szakképzett ápolóintézetbe kell mennie.
A Medicare általában olyan szolgáltatásokat fizet, mint a gyógytorna, szakképzett ápolóintézetben rövid ideig. De csak akkor jogosult erre az ellátásra, ha három napig fekvőbeteg volt, mielőtt a szakképzett ápolóintézetbe költözött. Ha három napig megfigyelési állapotban van, akkor nem jogosult erre az ellátásra, ami azt jelenti, hogy a teljes számlát magának kell fizetnie, hacsak nem rendelkezik másodlagos fedezettel.
Az elmúlt években a CMS jelezte, hogy nyitottak erre a szabályra. A Medicare megosztott megtakarítási programjában részt vevő ápolószervezetek számára már rendelkezésre állnak a háromnapos szabály alóli felmentések. Hasonlóképpen, a Medicare Advantage tervekben lehetősége van lemondani a háromnapos fekvőbeteg-szabályról a szakképzett ápolási intézmények lefedettségére vonatkozóan.
Lehetséges, hogy a szabály a jövőben teljesen megváltoztatható vagy megszüntethető, attól függően, hogy a CMS milyen megközelítést alkalmaz.
2020 áprilisában egy bíró úgy döntött, hogy a Medicare kedvezményezettjeinek joguk van fellebbezni a megfigyelési státuszba rendelt kórházi tartózkodás esetén, ha úgy gondolják, hogy fekvőbetegnek kellett volna minősíteni. 2020 előtt ezt nem tehette meg.
A két éjféli szabály
2013-ban a CMS kiadta a "két éjféli szabály" elnevezésű iránymutatást, amely meghatározza, hogy mely betegeket kell fekvőbetegként befogadni, és a Medicare A. része (kórházi kezelés) hatálya alá tartozik. A szabály kimondja, hogy ha a befogadó orvos azt várja, hogy a beteg legalább két éjfélig terjedő ideig legyen kórházban, akkor az ellátás a Medicare A. része alapján számlázható.
2015-ben a CMS frissítette a két éjféli szabályt, biztosítva némi mozgásteret az orvosoknak, ha úgy gondolják, hogy fekvőbeteg-kezelésre van szükség, még akkor is, ha a tartózkodás nem terjed ki két éjfélre. Bizonyos körülmények között továbbra is alkalmazhatók az A. rész orvosi előnyei.
Harcoljak vagy rendezzek?
Ha olyan megfigyelési státuszt kapsz, amely szerinted helytelen, akkor az első ösztönöd az lehet, hogy harcolj, ha fennáll a követelés elutasításának kockázata. Ennek ellenére sem mindig a helyzet megváltoztatása a megoldás.
Ha fekvőbetegnek rendeli be magát, akkor úgy tűnhet, hogy pénzt takaríthat meg, ha magasabbak a biztosítási költségei a megfigyelő (járóbeteg) ellátáshoz. Az is segíthet, ha a Medicare-n van, és kórházi kezelés után szakképzett ápoló intézetre lesz szüksége.
De ne feledje, hogy egészségbiztosítója megtagadhatja a kórházi számla kifizetését, ha megállapítja, hogy tévesen rendelték fekvőbeteg státuszba. Ha ez megtörténik, akkor sem Önnek, sem a kórháznak valószínűleg nem fog sikerülni a tagadás ellen.
Mint ilyen, fontos, hogy megértse, hogyan történt a megbízás, és ez mibe kerülhet vagy nem. Ehhez:
- Kérdezze meg, milyen konkrét irányelveket használtak a megfigyelési állapot hozzárendeléséhez.
- Kérdezze meg, hogy milyen típusú kezelések, vizsgálati eredmények vagy tünetek minősítették volna Önt ugyanazon diagnózissal a fekvőbeteg státuszra.
- Beszéljen valakivel a számlázó irodától, aki megbecsülheti zsebköltségeit, függetlenül attól, hogy megfigyelő vagy fekvőbeteg-e.
Ha túl beteg vagy ahhoz, hogy ezt te magad csináld, akkor megbízható barátod, családtagod vagy beteged szószólója tedd ezt meg az ön nevében.
Ha a kórházi kirendelés miatt elutasítást kapnak, ne feledje, hogy a törvény alapján joga van fellebbezni. A kórházban gyakran van egy külön biztosítási vagy pénzügyi segítő tisztviselő, aki ebben segít. A kirendelő orvosnak is részt kell vennie.
