A DRG vagy a diagnosztikával kapcsolatos csoport az, ahogyan a Medicare és néhány egészségbiztosító társaság besorolja a kórházi költségeket, és meghatározza, hogy mennyit kell fizetnie a kórházi tartózkodásért.
Ahelyett, hogy a kórháznak fizetne minden egyes szolgáltatásért, a Medicare vagy a magánbiztosítók előre meghatározott összeget fizetnek az Ön diagnosztikai csoportja alapján.
Ez magában foglal számos olyan mutatót, amelyek az Ön ellátásához szükséges erőforrások osztályozására szolgálnak a diagnózis, a prognózis és számos egyéb tényező alapján.
Thomas Barwick / Getty ImagesAz 1980-as évektől kezdve a DRG rendszer magában foglalja a nem-Medicare betegek fizetős elemét, valamint a Medicare-betegek MS-DRG rendszerét. Az MS-DRG rendszert szélesebb körben használják, és ez a cikk áll a középpontjában. (Az MS a Medicare Súlyosságot jelenti.)
A Medicare DRG megközelítése alapján a Medicare előre meghatározott összeget fizet a kórháznak a fekvőbeteg prospektív fizetési rendszer (IPPS) alapján, a pontos összeget a beteg DRG vagy diagnózisa alapján.
Amikor elbocsátják a kórházból, a Medicare DRG-t fog rendelni a kórházi kezelést kiváltó fő diagnózis, valamint akár 24 másodlagos diagnózis alapján.
A DRG-t befolyásolhatják azok a speciális eljárások is, amelyek az Ön kezeléséhez szükségesek voltak (mivel két azonos állapotú betegnek nagyon különböző típusú ellátásra lehet szüksége). Az Ön életkorát és nemét is figyelembe lehet venni a DRG esetében.
Ha a kórház a DRG-fizetésnél kevesebbet költ a kezelésére, az profitot jelent. Ha a DRG-fizetésnél többet költenek ön kezelésére, pénzt veszít.
A tartós akut gondozású kórházak számára egy másik rendszert, úgynevezett Hosszú távú gondozásra alkalmas kórházi jövedelem-fizetési rendszert (LTCH-PPS) használnak, a DRG-k alapján, a Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups vagy MS- LTC ‑ DRG-k.
Háttér
A DRG rendszer 1980-as évekbeli bevezetése előtt a kórház számlát küldött a Medicare-nek vagy a biztosítótársaságnak, amely tartalmazza az összes sávsegély, röntgen, alkoholos törlőkendő, ágynemű és aszpirin díjait, valamint a szobadíjat minden nap kórházba kerültél.
Ez arra ösztönözte a kórházakat, hogy minél tovább tartsanak meg benneteket, és végezzenek minél több eljárást. Így több pénzt kerestek szobadíjakkal, és több Band-Aids-ot, röntgenfelvételt és alkoholos tampont számláztak.
Az egészségügyi ellátás költségeinek növekedésével a kormány kereste a költségek ellenőrzésének módját, miközben arra ösztönözte a kórházakat, hogy hatékonyabb ellátást nyújtsanak. Ennek eredménye a DRG volt. Az 1980-as évektől kezdődően a DRG-k megváltoztatták a Medicare kórházi fizetési módját.
Ahelyett, hogy fizetne a kórházban töltött napokért és az Ön által igénybe vett minden egyes segélyért, a Medicare egyetlen összeget fizet a kórházi kezeléséért a DRG alapján, amely az Ön életkorán, nemén, diagnózisán és az orvosi eljárásokon alapul. az ön gondja.
Medicare kihívások
Az elképzelés az, hogy minden DRG olyan betegeket foglal magában, akiknek klinikailag hasonló diagnózisa van, és akiknek ellátása hasonló mennyiségű forrást igényel a kezeléshez.
A DRG rendszer célja a kórházi költségtérítés egységesítése, figyelembe véve a kórház elhelyezkedését, a beteg típusát és más regionális tényezőket.
A DRG rendszer bevezetése nem volt kihívások nélküli. A költségtérítési módszertan sok magánkórház alsó sorát érintette, és egyesek arra késztették, hogy erőforrásaikat magasabb nyereségű szolgáltatásokra irányítsák.
Ennek ellensúlyozására az Affordable Care Act (ACA) bevezette a Medicare fizetési reformjait, ideértve a kapcsolt fizetéseket és az elszámoltatható gondozási szervezeteket (ACO). Ennek ellenére a DRG-k továbbra is a Medicare kórházi fizetési rendszer strukturális keretei.
DRG kifizetések kiszámítása
A DRG-fizetési összegek kiszámításához a Medicare kiszámítja az adott DRG-ben szenvedő emberek kezeléséhez szükséges erőforrások átlagos költségét, ideértve az elsődleges diagnózist, a másodlagos diagnózisokat és a társbetegségeket, a szükséges orvosi eljárásokat, az életkort és a nemet.
Ezt az alapkamatot számos tényező alapján kiigazítják, beleértve az adott terület bérindexét. Egy New York-i kórház magasabb fizetést fizet, mint például a Kansas vidéki kórház, és ez tükröződik abban a fizetési arányban, amelyet minden kórház ugyanazon DRG után kap.
Az alaszkai és hawaii kórházak esetében a Medicare a magasabb megélhetési költségek miatt a DRG alapfizetési összegének nem munkaügyi részét is kiigazítja. A DRG alapfizetését kiigazítják a sok nem biztosított beteget kezelő kórházak és az oktató kórházak esetében is.
A DRG kiindulási költségeit évente újraszámolják, és a Medicare and Medicaid Services Center (CMS) révén kórházaknak, biztosítóknak és más egészségügyi szolgáltatóknak juttatják el.
A DRG-k hatása az egészségügyi ellátásra
A DRG fizetési rendszer arra ösztönzi a kórházakat, hogy hatékonyabbak legyenek, és elveszíti a túlzott bánásmód ösztönzését.
Ez azonban kétélű kard. A kórházak most alig várják, hogy a lehető leghamarabb mentesítsék önt, és időnként azzal vádolják őket, hogy embereket bocsátottak ki, még mielőtt elég egészségesek lennének ahhoz, hogy biztonságosan hazamennek.
A Medicare olyan szabályokkal rendelkezik, amelyek bizonyos körülmények között megbüntetik a kórházat, ha a beteget 30 napon belül visszafogják. Ennek célja a korai lemondás elrettentése, ezt a gyakorlatot gyakran használják az ágykihasználtság forgalmának növelésére.
Ezenkívül egyes DRG-kben a kórháznak meg kell osztania a DRG-fizetés egy részét a rehabilitációs intézettel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval, ha a beteget fekvőbeteg-rehabilitációs intézetbe engedik vagy otthoni egészségügyi támogatással.
Mivel ezek a szolgáltatások azt jelentik, hogy hamarabb elbocsátják, a kórház szívesen használja őket, így nagyobb valószínűséggel fog profitot hozni a DRG fizetéséből.
A Medicare azonban előírja a kórháznak, hogy ossza meg a DRG fizetés egy részét a rehabilitációs intézménnyel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval, hogy ellensúlyozza az e szolgáltatásokkal járó többletköltségeket.
A Medicare DRG-jén alapuló IPPS-fizetés fedezi az ambuláns szolgáltatásokat is, amelyeket a kórház (vagy a kórház tulajdonában lévő szervezet) nyújtott Önnek a kórházi kezelés előtti három napban.
A járóbeteg-ellátásokra általában a Medicare B. része vonatkozik, de ez kivétel ez alól a szabály alól, mivel az IPPS kifizetések a Medicare A. részéből származnak.
