Ha rendelkezik egészségbiztosítással, és jelentős orvosi ellátásra - vagy néha, akár kisebb ellátásra - is szüksége volt, valószínűleg olyan helyzetet tapasztalt, hogy a vállalat nem fizet. Tagadhatják a követelés teljes összegét, vagy annak nagy részét.Csak el kell fogadnia, hogy megtagadták az orvosi igényének fedezését? Nem. Valójában megteheted. Íme néhány tipp, amelyek segítenek.
Gondosan olvassa el az irányelvét annak megállapításához, hogy a követelést jogszerűen elutasították-e
Lehet, hogy az egészségbiztosító társaság másképp értelmezte az ön kötvényének egy záradékát, mint ahogyan Ön megérti azt. Tiszteletben tartsa tisztességtudatát és azt, amit elvár, hogy a politika lefedje. Ha a döntés nem hangzik igazságosnak, akkor van rá esély, hogy nem. Legalább, ha egy igényt elutasítanak, vegye fel a kapcsolatot a biztosítóval, hogy alapos magyarázatot kérjen az elutasításról.
Kérjen segítséget a biztosítási ügynökétől vagy a HR osztálytól
Az a biztosítási ügynök, akitől a biztosítását vásárolta, vagy az egészségügyi ellátások menedzsere a munkahelyén (a HR osztályon) köteles gondoskodni arról, hogy a fedezet megvédje az Ön érdekeit. Vegye fel velük a kapcsolatot az egészségügyi igények elutasításának megtámadásához. A helyzettől függően képesek lesznek segíteni a kárigények és a fellebbezési folyamat megértésében, értelmezni az ellátások magyarázatát, és az Ön nevében felvenni a kapcsolatot a biztosítóval.
És ha igénybe veheti orvosának támogatását állítása iránt, akkor nagyobb esélye van arra, hogy sikeresen megtámadja az igény elutasítását.
Forduljon közvetlenül a Biztosítóhoz
Ha biztosítási ügynöke vagy HR osztálya nem tud 30 napon belül megoldani a problémát, hívja maga a biztosítótársaságot. Legyen udvarias, de kitartó, és haladjon tovább a vállalati ranglétrán. Ügyeljen arra, hogy részletes nyilvántartást készítsen az összes telefonhívásról, beleértve mindazok nevét és beosztását, akivel beszél, valamint a híváshoz tartozó hívási hivatkozási számot (néha jegyszámnak hívják). Minden hívást nyomon követ egy rövid levélben, amelyben megértette a beszélgetést, és 30 napon belül kérjen írásbeli választ.
Kezdje azzal a személlyel, aki elutasította az igényét, majd írjon az illető felügyelőjének. Tartalmazza az irányelv számát, az összes vonatkozó nyomtatvány másolatát, a számlákat és az igazoló dokumentumokat, valamint a probléma világos, tömör leírását. Kérnie kell, hogy a biztosító három héten belül írásban válaszoljon. Őrizze meg az összes levelezés másolatát. Ügyeljen arra, hogy leveleket ajánlott levélben küldjön, és őrizze meg a nyugták másolatát. Magyarázza el, milyen negatív hatásai vannak a keresetének elutasításával. Használjon udvarias, érzelem nélküli hangot, és kerülje a durva vagy hibás kijelentéseket.
A kereset megtagadása fellebbezésének joga védve van
Mindaddig, amíg az egészségügyi terve nem a régi, az Affordable Care Act (ACA) biztosítja az Ön jogorvoslati kérelmének elutasítását. Önnek joga van egy belső fellebbezéshez, amelyet a biztosítótársaság folytat le. De ha mégis elutasítják az állítását, akkor önnek is joga van független külső fellebbezéshez. Ez a fellebbezési eljárás mind a szolgáltatás előtti, mind a szolgáltatás utáni elutasításokra vonatkozik, tehát ha előzetes engedélyt szeretne szerezni a még nem kapott gondozásra, és a biztosítója elutasítja a kérését, a fellebbezési joga védve van.
A külső vélemények hatékony eszköz lehet. Például a kaliforniai Irányított Egészségügyi Minisztérium, amely független külső felülvizsgálatokat végez, megsemmisítette a 2016-ban felülvizsgált állítások elutasításának 60–80% -át. Nem árt belső fellebbezést kérni, majd azt egy külső fellebbezés, és ez nagyon is az Ön javára válhat.
Még az ACA kibővített fellebbezési jogainak hatályba lépése előtt a Kormányzati Számviteli Hivatal tanulmánya szerint a fellebbezett követelések jelentős részéről végül a kötvénytulajdonos javára döntöttek (az elemzés számos államra kiterjedt, a fellebbezések pedig a biztosítók megfordított döntéseit eredményezték. az esetek 39–59% -ában).
Állami biztosítási osztálya képes lehet segíteni Önnek
Minden államban van egy biztosítási biztos, aki az államon belüli biztosítási termékek felügyeletéért felel. Megtalálja államának biztosítási biztosát és biztosítási osztályát, ha ellátogat a Biztosítási Biztosok Országos Szövetségének weboldalára. A biztosítási kérdésekben a fogyasztóknak nyújtott segítség nagy része a biztosítási osztály munkájának, ezért ne habozzon segítségért fordulni.
Amint elmagyarázza helyzetét a fogyasztói segítségnyújtás képviselőjének, tájékoztatja Önt a következő lépéseiről. Ne feledje azonban, hogy az állami biztosítási osztályok nem szabályozzák az önbiztosított csoportos egészségbiztosítási terveket, és az önbiztosított tervek az USA-ban a munkáltató által támogatott munkavállalók kétharmadára vonatkoznak. az 1974. évi munkavállalói nyugdíjjövedelem-biztonsági törvény, amely szövetségi törvény. Tehát, ha önbiztosított munkáltató által támogatott terv alapján van fedezete, akkor az Ön államának biztosítási osztálya jó irányba terelheti Önt, de lehet, hogy nem tud közvetlenül részt venni az Ön nevében. De az ACA belső és külső fellebbezésekre vonatkozó rendelkezése az önbiztosított tervekre is vonatkozik, mindaddig, amíg azok nem örököltek.
Győződjön meg arról, hogy a követelést megfelelően kódolták és benyújtották
A legtöbb esetben a kötvénytulajdonosok nem nyújtanak be kárigényt a biztosítóknál. Ehelyett az orvosok és a kórházak a betegeik nevében nyújtják be az igényeket. Amíg a biztosítási terv szolgáltatói hálózatán belül marad, a kárigénylési eljárást, és sok esetben az előtanúsítási eljárást kezelőorvosa, egészségügyi klinikája vagy kórháza kezeli.
De néha hibák fordulnak elő. Lehet, hogy a számlázási kódok helytelenek, vagy ellentmondások lehetnek a követelésben. Ha magyarázatot kap az ellátásokról, jelezve, hogy a követelést elutasították, és Önnek kellene kifizetnie a számlát, akkor a csekkfüzet kibontása előtt győződjön meg róla, hogy teljes mértékben megértette az okokat. Hívja mind a biztosítótársaságot, mind az orvosi rendelőt - ha konferenciahívásra bírja őket, az még jobb. Győződjön meg arról, hogy nincsenek hibák a követelésben, és hogy az elutasítás oka meg van-e jelölve az Ön számára. Ekkor a követelés elutasítása még mindig téves lehet, és továbbra is joga van fellebbezni. De legalább megbizonyosodott arról, hogy nem olyan egyszerű dolog, mint a helytelen számlázási kód okozza a követelés elutasítását.
Ha hálózatán kívüli szolgáltatót lát, akkor valószínűleg magának kell benyújtania a követelést. Az orvos vagy a kórház előre fizetheti Önt, majd megtérítést kérhet a biztosítótársaságától; az az összeg, amelyre számíthat, a lefedettség típusától függ, hogy teljesítette-e még a hálózaton kívüli önrészét, és az előnyeinek konkrét részleteiről (egyes tervek nem terjednek ki a hálózaton kívülre) ellátás, míg mások fizetik a díjak egy részét). Győződjön meg róla, hogy megismerte a terven belüli követelményeket a hálózaton kívüli igények benyújtására, mivel azokat általában meghatározott időn belül kell benyújtani (egy-két év gyakori). Ha nem biztos abban, hogy miként kell benyújtania a kártérítést, hívja a biztosítót és kérjen segítséget. És ha végül elutasítják a követelést, hívja fel őket, és kérje meg őket, hogy vezessék át az okot, mivel lehetséges, hogy csak hiba lehet a kereset benyújtásának módjában.
Ha a kezelése hálózaton kívüli volt, akkor a kapott orvosi szolgáltatásokra nem vonatkozik hálózati egyeztetett ár. Általánosságban, még ha az egészségügyi terve kiterjed a hálózaton kívüli ellátásra is, sokkal kevesebbet akarnak fizetni, mint az orvos számlái, és az orvos nem köteles teljes egészében elfogadni a biztosító összegét fizetésként (itt egyenleg számlázás jön szóba). De ha a biztosító társasága kevesebbet fizet, mint amire számított a nyújtott ellátásért, ellenőrizze, hogy az Ön szolgáltatásának milyen szokásos és szokásos díja van az adott területen, és tudassa meg, hogy megtámadhatja a biztosítóját, ha úgy tűnik, hogy a szokásos és szokásos összeg az allow jóval az átlag alatt van (ez ismét azt feltételezi, hogy az egészségügyi terve tartalmazza a hálózaton kívüli ellátás lefedettségét; ha van EPO-ja vagy HMO-ja, akkor valószínűleg egyáltalán nem fedezi a nem sürgősségi ellátást terv szolgáltatói hálózata).
Értse meg a zseben kívüli követelményeit
Az emberek néha azt gondolják, hogy a követelésüket elutasították, amikor valójában csak a fedezetükhöz kapcsolódó saját zsebeket kell fizetniük. Fontos elolvasni a biztosító által Önnek küldött ellátásokra vonatkozó magyarázatot, amely tisztázza, miért kérik Önt a kár egy részének vagy egészének a megfizetésére.
Tegyük fel például, hogy van egy terved 5000 dolláros önrésszel, és ebben az évben még nem kaptál egészségügyi ellátást. Ezután van egy MRI (mágneses rezonancia képalkotás), amelynek számlája 2000 dollár. Feltéve, hogy a képalkotó központ az egészségügyi terv hálózatában van, biztosítója valószínűleg hálózati egyeztetés alapján kedvezményt kap a képalkotó központtal - tegyük fel, hogy ez 1300 USD. A biztosító ezt követően közli Önnel és a képalkotó központtal, hogy nem fizetnek ki számlát, mert még nem teljesítette az önrészét. Az egész 1 300 dollár beleszámít az 5 000 dolláros önrészbe, és a képalkotó központ 1300 dolláros számlát küld Önnek.
De ez nem jelenti azt, hogy a követelését elutasították. Még mindig "fedezett" volt, de a fedezett szolgáltatások beleszámítanak az önrészbe, amíg ki nem fizeti az önrész teljes összegét. Csak akkor, ha teljesíti önrészét, teljes egészében vagy részben a biztosítás fizeti őket (vegye figyelembe, hogy egyes szolgáltatások, például az irodalátogatások vagy a vénykötelesek igényét a biztosítási terv is megfizetheti - teljes egészében vagy ha Ön csak egy másolásért felel - még azelőtt, hogy teljesítené az önrészét; az itt az MRI-vel leírt forgatókönyv azokra a szolgáltatásokra vonatkozik, amelyekre az önrész vonatkozik). Tehát tegyük fel, hogy az MRI a térdében olyan sebzést mutatott, amely műtétet igényel, és a biztosítója egyetért abban, hogy ez orvosilag szükséges. Ha a műtét végül 30 000 dollárba kerül, akkor a biztosítása majdnem az egész számlát ki fogja fizetni, mivel csak további 3700 dollárt kell fizetnie, mielőtt teljesülne az önrész. Ezt követően előfordulhat, hogy nem kell fizetnie az együttbiztosítással, mielőtt eléri a terv maximális szintjét. De az összes szolgáltatás, beleértve az MRI-t is, továbbra is fedezett szolgáltatásnak minősül, és az igényt nem utasították el, annak ellenére, hogy Önnek ki kellett fizetnie az MRI teljes (hálózati egyeztetésű) költségét.
Ha minden más nem sikerül, forduljon a médiához - vagy egy ügyvédhez
Ha biztos abban, hogy igényét fedezni kellett volna, és azt még mindig elutasítják, a médiával való kapcsolatfelvétel néha működik. Az elmúlt években előfordult olyan eset, hogy a követelések elutasítását megfordították, amint az újságírók bekapcsolódtak.
Kapcsolatba léphet egy ügyvéddel is, bár az ügyvédi díjak ezt a költséghatatlant eredményezhetik kisebb igények esetén.
Egy szó Verywellből
Vannak más források, amelyek információval és támogatással segíthetik Önt az egészségügyi ellátás fedezetének és megtérítésének megszerzésében. További segítségért forduljon ezekhez a csoportokhoz.
Fogyasztói koalíció a minőségi egészségügyi ellátásért
1612 K St., 400-as lakosztály
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Weboldal: http://www.consumers.org
Fogyasztók a minőségi ellátásért
1750 Ocean Park Ave., Lakosztály. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Webhely: https://consumers4qualitycare.org/
A Medicare állami egészségbiztosítási segélyprogramok (SHIP) minden államban elérhetőek, és nagyszerű forrást jelenthetnek azoknak a Medicare-kedvezményezetteknek, akiknek kérdésük vagy problémájuk van a lefedettségükkel vagy a kérelem elutasításával kapcsolatban. Itt találhatja meg államának programját.
-test.jpg)
