Hogyan működik az egészségbiztosítási kötvény felmondása

A jogi világban a felmondás azt jelenti, hogy a két fél közötti szerződés nem jön létre, és a szerződés két felét visszaviszi oda, ahol a szerződés vagy ügylet megkötése előtt voltak.

A felmondás az a kifejezés, amelyet az egészségbiztosítási kötvény visszamenőleges felmondásával egy biztosító társaság használ. Ezt csak akkor tehetik meg törvényesen a megfizethető ellátási törvény alapján, ha a beteg csalást követett el, vagy ha a beteg szándékosan hazudott egy lényeges tényről az egészségbiztosítási terv értelmében tiltott módon. Más esetekben törvénytelen, hogy a biztosító társaság felmondást végez.

Lemondáskor a fedezet a házirend elejétől megszűnik, így a beteg felelős a felmerült költségeikért. Általában visszatérítik a prémium összegét.

Az ACA nem fedezi le a fedezetet

A visszavonás tilos (kivéve a csalást és a tények szándékos hamis bemutatását) az Affordable Care Act értelmében a szövetségi 45 CFR 147.128. Sz. Rendelet: A visszavonásokra vonatkozó szabályok. A 2010. szeptember 23-án vagy azt követően kezdődő tervévekre lépett hatályba.

A gyakorlatban a megfizethető ellátás követelménye a megfizethető ellátásról szóló törvény már meglévő körülményei ellenére megszüntette a biztosítótársaságok azon ösztönzésének nagy részét, hogy a magas költségű betegek számára kötvénytörlesztést hajtsanak végre. Míg a szolgáltatási feltételeik megkövetelhetik a már meglévő feltételek nyilvánosságra hozatalát, mielőtt azokat lefednék, és képesek voltak megtagadni a lefedettséget vagy sokkal magasabb díjat számoltak fel Öntől, ezt már nem tehetik meg. Korábban a betegeket arra ösztönözték, hogy hazudjanak, és ne hozzák nyilvánosságra az egészségi állapotokat, a biztosító társaságok pedig arra ösztönözték őket, hogy alaposan keressék meg a nem nyilvánosságra hozatalt és csalárdnak nevezzék őket.

A biztosítótársaságok továbbra is visszavonhatnak más szándékos félrevezetéseket, például a válás nyilvánosságra hozatalának elmulasztását, és a volt házastárs továbbra is részesülhet a terv szerinti juttatásokban. A biztosítónak be kell bizonyítania a megtévesztés szándékát.

Visszaélés a visszavonásokkal az ACA előtt

Az egészségügyi reform kidolgozása során gyakran tárgyaltak a visszalépésekről, sok gyakorlatra fény derült. Az egészségbiztosító társaságok - a költségek visszafogása érdekében - úgy döntenek, hogy megszüntetik a biztosított betegek fedezetét, akiknek az ellátása drágább volt, mint amennyit fizetni akarnak.

Amint a beteg megbetegedett, a biztosító gondosan átnézte eredeti fedezet iránti kérelmét, talált (miből vélt) eltérést, majd azt állította, hogy a biztosított beteg hazudta kérelmét. Ez törvényes engedélyt adott a biztosítónak a kártérítés elvetésére. Egyes biztosítótársaságok szoftvereket fejlesztettek ki, amelyek automatikus csalásvizsgálatot indítottak azoknál a betegeknél, akik magas költséggel járó állapot diagnózisát kapták.

Olyan betegek számára alakultak ki problémák, akik szándékosan nem hazudtak a kérelmükről, és akiknél a biztosító olyan eltéréseket talált, amelyek nem kapcsolódtak egymáshoz.

További problémák jelentek meg azoknál a betegeknél, akik egy ideig prémiumot fizettek, de betegsége után csökkent a lefedettségük. A biztosító csak akkor vette a fáradságot, hogy felülvizsgálja a kötvényt, amíg az illető be nem fizetett a rendszerbe. Pénzt gyűjtöttek, de akkor nem nyújtották be ígért szolgáltatásaikat. Erre a "csepp, amikor megbetegszik" gyakorlatra most a megfizethető ellátási törvény visszavonási tilalma vonatkozik.

Az idő eldönti, hogy az ilyen visszaélések folytatódnak-e, és hogy szükség van-e további jogszabályokra a gyakorlat megszüntetéséhez.