Az Ön és családja számára a legjobb egészségbiztosítás kiválasztásához meg kell értenie a különbséget a HMO, a PPO, az EPO és a POS egészségügyi terv között. Ezek a legtöbb területen elérhető, irányított ellátási tervek rövidítései.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesÁttekintés
Kezdje az egészségügyi tervek típusainak alapvető meghatározásával.
Egészségügyi Fenntartó Szervezet (HMO)
A HMO-k megkövetelik az alapellátást (PCP), és nem fizetnek a hálózaton kívül kapott ellátásokért, csak sürgősségi esetekben. De általában alacsonyabb a havi díjuk, mint a hasonló előnyöket kínáló, de kevesebb hálózati korlátozással járó tervekben.
A munkaadók által kínált HMO-k gyakran alacsonyabb költségmegosztási követelményekkel (azaz alacsonyabb önrészekkel, másolatokkal és zseben kívüli maximumokkal) rendelkeznek, mint az ugyanazon munkáltató által kínált PPO opciók, bár az egyéni biztosítási piacon értékesített HMO-k gyakran nem zsebköltségek, amelyek éppen olyan magasak, mint a rendelkezésre álló PPO-k.
Előnyben részesített szolgáltatói szervezet (PPO)
A PPO-k azért kapták ezt a nevet, mert rendelkeznek szolgáltatói hálózattaljobban szeret amit használsz, de akkor is fizetni fognak a hálózaton kívüli ellátásért. Tekintettel arra, hogy kevésbé korlátozóak, mint a legtöbb más típusú csomag, általában magasabb a havi díjuk, és időnként magasabb költségmegosztást igényelnek.
Az elmúlt években a PPO-k elvesztették népszerűségüket, mivel az egészségügyi tervek csökkentik a szolgáltatói hálózatok méretét, és egyre inkább áttérnek az EPO-kra és a HMO-kra a költségek csökkentése érdekében. A PPO-k továbbra is a munkaadók által támogatott egészségügyi tervek leggyakoribb típusai. A
Egyes államokban azonban a PPO-k teljesen eltűntek az egyéni biztosítási piacon (az egyéni biztosítás olyan, amelyet önállóan vásárol - ideértve az Ön államának tőzsdéjét is - szemben a munkáltatótól történő beszerzéssel).
Kizárólagos Szolgáltató Szervezet (EPO)
Az EPO-k azért kapták ezt a nevet, mert van egy szolgáltatói hálózatuk, amelyet használnakkizárólagosan. Ragaszkodnia kell a listán szereplő szolgáltatókhoz, különben az EPO nem fizet. Az EPO azonban általában nem fogja megkapni az alapellátás orvosának a beutalását szakember felkeresése érdekében. Gondoljon egy olyan EPO-ra, amely hasonló a PPO-hoz, de nem fedezi le a hálózaton kívüli ellátást.
Szolgáltatási pont (POS)
A POS-tervek hasonlítanak a HMO-khoz, de kevésbé korlátozóak abban az értelemben, hogy bizonyos körülmények között megengedett, hogy a hálózaton kívüli ellátást kapjanak, mint egy PPO-val. A HMO-khoz hasonlóan sok POS-terv megköveteli, hogy rendelkezzen PCP-beutalóval a mind érdekel, hogy hálózaton belül van-e vagy nem.
Kártérítési tervek
Hivatkozásként a nem irányított gondozási terveket kártérítési terveknek nevezzük. Ezek olyan egészségügyi tervek, amelyek nem rendelkeznek szolgáltatói hálózatokkal, és egyszerűen megtérítik a fedezett orvosi ellátások költségeinek egy részét.
A kártalanítási tervek (más néven hagyományos tervek) az elmúlt évtizedekben nem részesültek előnyben, és nagyon ritkák (a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással rendelkező amerikai munkavállalók kevesebb mint 1% -ának volt kártalanítási terve 2019-ben). meglehetősen gyakori, de gyakorlatilag az összes kereskedelmi fő orvosi terv a kezelt ellátást használja.
A rögzített orvosi kártalanítási tervek a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében kivételes ellátásoknak minősülnek, és azokra nem vonatkoznak az előírások; A rögzített kártalanítási terv szerinti fedezet nem tekinthető minimális alapvető fedezetnek.
Ne feledje, hogy egy másik gyakran használt betűszó, a HSA, nem utal a kezelt ellátás típusára. A HSA az egészségmegtakarítási számlát jelenti, és a HSA által minősített tervek lehetnek HMO, PPO, EPO vagy POS tervek. A HSA által minősített terveknek meg kell felelniük az IRS által meghatározott konkrét tervezési követelményeknek, de az általuk alkalmazott irányított ellátás típusa tekintetében nincsenek korlátozva.
Ahhoz, hogy kiválaszthassa a helyzetének legmegfelelőbb egészségügyi tervet, meg kell értenie az egészségügyi tervek hat különböző módját, és ezek mindegyikét hogyan befolyásolhatják Önt. Ezután meg kell tanulnia, hogyan működnek a HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS-tervek, e hat összehasonlítási pont szempontjából.
Differenciálási pontok
A HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS-tervek hat alapvető módja a következő:
- Függetlenül attól, hogy kötelező-e elsődleges orvos (PCP)
- Függetlenül attól, hogy be kell-e állítania egy beutalót a szakemberhez vagy más szolgáltatásokhoz
- Függetlenül attól, hogy rendelkezik-e előzetesen engedélyezett egészségügyi szolgáltatással
- Függetlenül attól, hogy az egészségügyi terv megfizeti-e az ellátást a szolgáltatói hálózatán kívül
- Mennyi költségmegosztást kell fizetnie az egészségbiztosítás igénybevételekor
- Függetlenül attól, hogy be kell-e nyújtania a biztosítási kárigényeket és meg kell-e dolgoznia
Ezen kategóriákon belül vannak olyan általános tendenciák, amelyek általában a HMO-kra, a PPO-kra stb. Vonatkoznak, amelyeket az alábbiakban részletesebben kifejtünk. De nincsenek kemény és gyors szabályok, és a határok a kezelt gondozási típusok között meglehetősen elmosódhatnak.
A tervek összehasonlítása
Az egészségbiztosítási előírások államonként eltérőek, és néha a terv nem ragaszkodik mereven a tipikus terv kialakításához. Használja ezt a táblázatot általános útmutatóként, de mielőtt beiratkozna, olvassa el az apró betűket az előnyök és lefedettség összefoglalójában az egyes terveken, amelyeket fontolóra vesz. Így biztosan tudni fogja, hogy az egyes tervek mit várnak el tőled, és mit várhatsz tőle.
Hivatkozást igényel
Csak hálózaton kívüli követelések esetén.
Orvosi követelmény
Bizonyos típusú egészségbiztosítás megköveteli, hogy legyen alapellátási orvosa. Ezekben az egészségügyi tervekben a PCP szerepe olyan fontos, hogy a terv PCP-t fog rendelni Önhöz, ha nem választ gyorsan egyet a terv listájából. A HMO és POS tervekhez PCP szükséges.
Ezekben a tervekben a PCP a fő orvosa, aki koordinálja az összes többi egészségügyi szolgáltatást is. Például a PCP koordinálja a szükséges szolgáltatásokat, például a fizikoterápiát vagy az otthoni oxigént. Ő koordinálja a szakemberektől kapott ellátást is.
A PPO-k nem igényelnek PCP-t. Az esetek többségében az EPO-k sem igényelnek PCP-t, de vannak olyanok (itt van egy példa a Colorado államban található Cigna által kínált EPO-ra, amelyhez PCP szükséges, és a PCP-től továbbításra van szükség a speciális szolgáltatásokhoz).
Mivel az Ön PCP-je eldönti, hogy szakemberhez kell-e fordulnia, vagy rendelkezik-e egy bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatással vagy vizsgálattal, ezekben a tervekben a PCP kapuőrként működik, és ellenőrzi a speciális egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférését.
A PCP követelmény nélküli terveknél a speciális szolgáltatásokhoz való hozzáférés kevésbé okoz gondot, de nagyobb felelősséggel tartozik az ellátás összehangolásáért. Az EPO és a PPO tervek általában nem igényelnek PCP-t, de amint fentebb említettük, vannak kivételek.
Referral követelmény
Általánosságban, az egészségügyi tervek, amelyek PCP-t igényelnek, megkövetelik, hogy a PCP-től kérjen beutalót, mielőtt szakemberhez fordulna, vagy bármilyen más, nem sürgősségi egészségügyi szolgáltatást kapna.
A beutaló megkövetelése az egészségbiztosító társaság módja a költségek kordában tartásának biztosításával annak biztosításával, hogy valóban fel kell keresnie ezt a szakembert, vagy meg kell szereznie azt a drága szolgáltatást vagy tesztet.
Ennek a követelménynek a hátrányai közé tartozik a késedelmes szakemberlátogatás, valamint a PCP-vel való egyetértés lehetősége arról, hogy szakemberhez kell-e fordulni. Ezenkívül a páciensnek további költségei lehetnek a PCP-látogatáshoz és a szakorvosi látogatáshoz szükséges másolás miatt.
A követelmény előnyei magukban foglalják annak biztosítását, hogy a megfelelő típusú szakembert és szakértőt koordinálja az ellátás során. Ha sok szakember van, a PCP tisztában van azzal, hogy az egyes szakemberek mit tesznek érted, és gondoskodik arról, hogy a speciális specialitások ne ütközzenek egymással.
Bár jellemző, hogy a HMO és a POS tervekre vonatkoznak beutalási követelmények, néhány olyan felügyelt gondozási terv, amely hagyományosan PCP-beutalásokat igényelt, egy „nyílt hozzáférésű” modellre váltott, amely lehetővé teszi a tagok számára, hogy beutaló nélkül látogassanak el szakembereket a terv hálózatába.
És ahogy fentebb láthattuk, egyes EPO-tervek áttételt igényelnek, annak ellenére, hogy ez az ilyen típusú terv nem a szokásos. Tehát bár vannak általánosságok a menedzselt gondozási tervekről, semmi sem helyettesítheti az apró betűs írás elolvasását a saját tervén vagy az Ön által fontolgatott terveken.
Előzetes engedélyezés
Az előzetes engedélyezés vagy az előzetes engedélyezési követelmény azt jelenti, hogy az egészségbiztosító társaság megköveteli, hogy engedélyt kapjon tőlük bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatásokhoz, mielőtt engedélyt kapna erre az ellátásra. Ha nem kapja meg előzetes engedélyét, az egészségügyi terv megtagadhatja a szolgáltatás kifizetését.
Az egészségügyi tervek kordában tartják a költségeket azáltal, hogy megbizonyosodnak arról, hogy valóban szükség van-e a kapott szolgáltatásokra. A PCP-t igénylő tervekben elsősorban ez az orvos felelős azért, hogy valóban szüksége legyen a kapott szolgáltatásokra.
Azok a tervek, amelyek nem igényelnek PCP-t (ideértve a legtöbb EPO-t és PPO-terveket), az előzetes engedélyezést használják mechanizmusként ugyanazon cél eléréséhez: az egészségügyi terv csak az orvosilag szükséges ellátásért fizet.
A tervek eltérnek arról, hogy milyen típusú szolgáltatásokat kell engedélyezni, de szinte általánosan megkövetelik a nem sürgősségi kórházi felvételek és műtétek előzetes engedélyezését.
Sokan előzetes engedélyt is igényelnek, mint például a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vagy a számítógépes tomográfia (CT), drága vényköteles gyógyszerek és orvosi berendezések, például otthoni oxigén és kórházi ágyak.
Ha kétségei vannak, hívja fel a biztosítótársaságot, mielőtt orvosi eljárást ütemezne, és ellenőrizze, hogy szükséges-e előzetes engedély.
Az előzetes engedélyezés időnként gyorsan megtörténik, és még az orvosi rendelő elhagyása előtt megkapja az engedélyt. Gyakrabban néhány napig tart. Bizonyos esetekben hetekbe telhet.
Hálózaton kívüli ellátás
A HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS-tervek mindegyike rendelkezik szolgáltatói hálózattal. Ez a hálózat magában foglalja az orvosokat, kórházakat, laboratóriumokat és más szolgáltatókat, amelyek vagy szerződéssel rendelkeznek az egészségügyi tervvel, vagy bizonyos esetekben az egészségügyi terv alkalmazásában állnak. A tervek eltérnek arról, hogy lefedik-e az egészségügyi szolgáltatásokat azoktól a szolgáltatóktól, akik nem tartoznak a hálózatukba.
Ha hálózatán kívüli orvoshoz fordul, vagy vérvizsgálatot végez a hálózaton kívüli laboratóriumban, néhány egészségügyi terv nem fizet. Elakad a teljes számla kifizetése a hálózaton kívül kapott ellátásért.
Ez alól kivétel a sürgősségi ellátás. Az irányított ellátási tervek kiterjednek a hálózaton kívüli sürgősségi ellátásban kapott sürgősségi ellátásra, amennyiben az egészségügyi terv egyetért abban, hogy az ellátásra valóban szükség volt, és sürgősségi esetnek minősült.
Ne feledje, hogy a hálózaton kívüli sürgősségi szolgáltatók továbbra is számlázhatnak az Ön által felszámított összeg és a biztosító által fizetett különbség között, és ez jelentős összegért horogra hagyhatja.
Más tervekben a biztosító fizet a hálózaton kívüli ellátásért. Ugyanakkor magasabb önrészt és / vagy a költségek nagyobb százalékát kell fizetnie, mint amennyit fizetett volna, ha ugyanazt az ellátást kapná a hálózaton belül.
A terv kialakításától függetlenül a hálózaton kívüli szolgáltatókat nem köti semmilyen szerződés az Ön egészségbiztosítójával. Még akkor is, ha a POS vagy a PPO biztosítás fizeti a költségek egy részét, az egészségügyi szolgáltató számlázhatja Önt a szokásos díjaik és a biztosítás által fizetett különbségek különbözetével.
Ha mégis megteszik, akkor Ön felel a fizetéséért. Ezt hívják egyenleg számlázásnak. Az államok több mint fele olyan jogszabályt hozott, amely megvédi a fogyasztókat az egyenleg számlázástól sürgősségi helyzetekben és olyan helyzetekben, amikor a beteg öntudatlanul hálózaton kívüli szolgáltatótól kap kezelést, miközben hálózaton belüli létesítményben tartózkodik.
De meg kell győződnie arról, hogy megérti-e az állam szabályait, és hogy azok érvényesek-e az egészségügyi tervére.
Költségmegosztás
A költségmegosztás magában foglalja a saját egészségügyi kiadásainak egy részének kifizetését - az egészségügyi ellátás költségeit megosztja az egészségbiztosító társasággal. Az önrészek, a visszafizetések és az együttbiztosítás mind a költségmegosztás típusai.
Az egészségügyi tervek abban különböznek, hogy milyen típusú és mennyi költségmegosztást igényelnek.Történelmileg a szigorúbb hálózati szabályokkal rendelkező egészségügyi tervek alacsonyabb költségmegosztási követelményeket támasztottak, míg a megengedőbb hálózati szabályokkal rendelkező egészségügyi tervek megkövetelték a tagoktól, hogy a számla nagyobb részét magasabb önrészekkel, együttbiztosítással vagy visszafizetésekkel vegyék fel.
De ez változott az idő múlásával. A 80-as és 90-es években gyakori volt, hogy olyan HMO-kat láttak, amelyekben nincs önrész. Manapság a HMO tervek 1000 USD + önrészekkel gyakoriak (az egyes piacokon a HMO-k váltak az uralkodó tervekké sok területen, és gyakran 5000 USD vagy annál nagyobb önrészekkel kínálják őket).
Azokban a tervekben, amelyek a költségeinek egy részét fizetik, ha hálózaton kívüli szolgáltatókat lát, akkor a zseben kívüli díjai általában valamivel magasabbak lesznek (általában kétszeresek), mint akkor, ha hálózatban lévő orvosokat látnának. Tehát, ha például a tervében 1000 dolláros önrész van, akkor a hálózaton kívüli gondozásra 2000 dolláros önrész is járhat.
A zseben kívül fizetendő összeg felső határa (beleértve az együttbiztosítást is) valószínűleg jóval magasabb lesz, ha a terv hálózatán kívülre lép. Fontos felismerni azt is, hogy egyes PPO- és POS-tervek korlátlan felső korlátra váltottak a zseben kívüli költségek tekintetében, amikor a tagok hálózaton kívüli ellátást igényelnek.
Ez a végén nagyon drága lehet azoknak a fogyasztóknak, akik nincsenek tisztában azzal, hogy a terv zseben kívüli költségeinek felső határa (az ACA előírása szerint) csak a terv szolgáltatói hálózatán belül érvényes.
Követelések benyújtása
Ha a hálózaton kívüli ellátást kap, akkor általában Ön felel a biztosítási társaságnál a kárpapír benyújtásáért. Ha hálózatban marad, akkor orvosa, kórháza, laboratóriuma vagy más szolgáltató általában benyújtja a szükséges igényeket.
Azokban a tervekben, amelyek nem terjednek ki a hálózaton kívüli gondozásra, általában nincs ok a hálózaton kívüli ellátás iránti igény benyújtására - hacsak nem sürgősségi helyzetről volt szó -, mivel a biztosítója nem téríti meg a költségek.
Még mindig fontos nyomon követni, hogy mit fizetett, mivel előfordulhat, hogy levonhatja az egészségügyi költségeket az adóbevallásában. További információért forduljon adószakértőhöz vagy könyvelőhöz.
Vagy ha van HSA-ja, megtérítheti magát (a szolgáltatás idején, vagy a jövőben bármikor) adózás előtti pénzeszközökkel a HSA-tól, feltéve, hogy nem vonja le az egészségügyi kiadásait az adóbevallásában (megteheti ne csináld mindkettőt; ez kettős merítés lenne).
Hogyan kap fizetést az orvosod
Annak megértése, hogy az orvos hogyan kap fizetést, figyelmeztetheti Önt azokra a helyzetekre, amelyekben a szükségesnél több szolgáltatást javasolnak, vagy olyan helyzetekre, amelyekben szükség lehet több ellátásra, mint amennyit kínálnak.
A HMO-ban az orvos általában vagy a HMO alkalmazottja, vagy az úgynevezett módszerrel fizetikfejpénz. A kapituláció azt jelenti, hogy az orvos havonta kap egy bizonyos összeget a HMO minden egyes tagjának, akit köteles ellátni. Az orvos ugyanannyi pénzt kap minden tagért, függetlenül attól, hogy a tagnak szüksége van-e szolgáltatásokra abban a hónapban, vagy sem.
Noha a kapitált fizetési rendszerek nem teszik szükségessé a szükséges tesztek és kezelések megrendelését, a kapitáció problémája az, hogy nincs sok ösztönzés a megrendelésreszükségesegyik sem. Valójában a legjövedelmezőbb gyakorlatban sok beteg lenne, de egyiküknek sem nyújtana szolgáltatást.
Végül a HMO-ban a szükséges ellátás ösztönzése a jó betegellátás őszinte vágya, a HMO-tagok egészségének megőrzésével a hosszú távú költségek csökkenése, a közminőség és az ügyfelek elégedettségének rangsorolása, valamint a műhiba perének veszélye.
Az EPO-kban és a PPO-kban az orvosoknak általában minden fizetést fizetnek, amikor szolgáltatást nyújtanak. Minél több beteget látnak naponta, annál több pénzt keresnek.
Sőt, minél több dolgot csinál egy orvos minden látogatás során, vagy minél összetettebb orvosi döntéshozatali látogatásra van szükség, annál többet fizetnek az orvosnak a látogatásért. Ez a fajta fizetési megállapodás szolgáltatás-díj néven ismert.
A szolgáltatás-fizetési megállapodás hátránya, hogy pénzügyi ösztönzést nyújt az orvos számára, hogy a szükségesnél több ellátást nyújtson. Minél több utólagos látogatásra van szüksége, annál több pénzt keres az orvos.
Továbbá, mivel az orvosnak többet fizetnek a komplex látogatásokért, nem meglepő, hogy a betegek sok vérvizsgálattal, röntgenfelvétellel és hosszú krónikus problémák listájával rendelkeznek.
Mivel az emberek a szükségesnél több ellátásban részesülhetnek, a szolgáltatásért fizetendő fizetési megállapodások potenciálisan az egészségügyi költségek emelkedéséhez és az egészségbiztosítási díjak növekedéséhez vezethetnek.
Medicare és Medicaid
Az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 34% -a beiratkozott a Medicaidba vagy a Medicare-be. Ezek kormány által működtetett egészségügyi tervek. Hagyományosan a kormány (szövetségi Medicare; szövetségi és állami Medicaid) egyszerűen fizetett közvetlenül az egészségügyi szolgáltatóknak, amikor a beiratkozottak ellátást kaptak.
De az elmúlt évtizedekben a Medicaid és a Medicare irányítása vált az irányított ellátás felé. A Medicaid-kedvezményezettek több mint kétharmada ellátásának nagy részét vagy egészét szerződéses irányítású gondozási szervezetektől kapja (az állam egy vagy több egészségügyi tervvel szerződik; a beiratkozottak tehát kék kereszt kék pajzs személyi igazolványt kaphatnak, szemben a Személyi igazolvány az állami Medicaid programtól).
2020 közepétől a Medicare kedvezményezettjeinek mintegy 40% -a irányított gondozási tervben volt (szinte teljes egészében a Medicare Advantage, de néhány Medicare Cost terv is).
Melyik a legjobb?
Attól függ, mennyire érzi jól magát a korlátozások és mennyit hajlandó fizetni. Minél inkább korlátozza az egészségügyi terv a választás szabadságát, például azzal, hogy nem fizet a hálózaton kívüli ellátásért, vagy megköveteli, hogy orvosához forduljon, mielőtt szakemberhez fordulna, annál kevésbé jár ez prémiumokkal és a költségmegosztásban.
Minél nagyobb választási szabadságot enged meg a terv, annál valószínűbb, hogy fizetni fog ezért a szabadságért. Az Ön feladata megtalálni a legkényelmesebb egyensúlyt.
Ha alacsonyan akarja tartani költségeit, és nem bánja azokat a korlátozásokat, amelyek a hálózatban maradáshoz és a PCP engedélyének megszerzéséhez szükségesek ahhoz, hogy szakemberhez fordulhasson, akkor talán egy HMO az Ön számára.
Ha alacsonyan akarja tartani a költségeket, de felborítja, hogy beutalót kell kapnia szakemberhez, fontolja meg az EPO-t (szem előtt tartva, hogy egyes EPO-k PCP-ket és beutalókat igényelnek; mindig ellenőrizze a tervezett terv részleteit) .
Ha nem bánja, hogy többet fizet, mind havi díjakban, mind költségmegosztásban, a PPO rugalmasságot biztosít a hálózatból való kilépéshez és a beutaló nélküli szakemberek látogatásához. De a PPO-k azzal járnak, hogy a biztosítótól előzetes engedélyt kell kapniuk a drága szolgáltatásokhoz, és ezek általában a legdrágább lehetőségek.
Ha saját fedezetet vásárol (szemben azzal, hogy a munkáltatótól kapja meg), akkor lehet, hogy nincs PPO opciója, mivel az egyes piaci tervek egyre inkább áttérnek a HMO vagy az EPO modellre.
És ha a munkáltatótól kap fedezetet, akkor a tervezési lehetőségek hatóköre általában a munkáltató méretétől függ. A nagyobb munkáltatók általában több tervezési lehetőséget kínálnak, míg egy kis munkáltatónak csak egyetlen terve állhat rendelkezésre, amelyet a munkavállalók elfogadhatnak vagy elutasíthatnak.
Egy szó Verywellből
Gyakorlatilag az összes modern egészségbiztosítási terv irányított gondozási terv, de a szolgáltatói hálózat mérete és a tagok kihasználtságával szemben támasztott követelmények tekintetében jelentős eltérések tapasztalhatók.
Nincs tökéletes egészségügyi tervtípus. Mindegyik csak más egyensúlyi pontot jelent az előnyök és a korlátozások között, valamint a sok és a kevesebb kiadások között. A PPO, az EPO, a HMO és a POS közötti különbség megértése az első lépés annak eldöntése felé, hogy miként válasszuk ki az Ön és családja számára legmegfelelőbb egészségbiztosítási tervet.
-in-children.jpg)
.jpg)
