Sok amerikai embernek vannak egészségügyi problémái, amelyeket a biztosítótársaságok már meglévő feltételként meghatározhatnak. A már meglévő állapot létező egészségügyi problémaelőttegészségbiztosítási kötvényt igényel, vagy beiratkozik egy új egészségügyi tervbe.
Science Photo Library - IAN HOOTON / Brand X Pictures / Getty ImagesA nap végén a magánbiztosító társaságok és az egészségügyi tervek olyan vállalkozások, amelyek pénzügyi eredményeikre összpontosítanak. Ezért az ő érdekük, hogy kizárják a már meglévő állapotú embereket, várakozási időt szabjanak ki a lefedettség megkezdése előtt, vagy magasabb díjakat és zsebköltségeket számolnak fel a már meglévő állapotokkal küzdő emberek fedezésére, mivel ezek az emberek valószínűleg költséget a biztosító inkább a kártérítési kiadásokban.
De ezek a rendelkezések nem népszerűek, és megnehezítik az emberek számára az egészségügyi ellátás megszerzését, ezért a különféle állami és szövetségi előírások szabályozták ezt a kérdést a legtöbb biztosítási piacon.
A már meglévő állapot lehet olyan gyakori, mint a magas vérnyomás vagy az allergia, vagy olyan súlyos, mint a rák, a 2-es típusú cukorbetegség vagy az asztma - krónikus egészségügyi problémák, amelyek a lakosság nagy részét érintik.
2014 előtt a legtöbb államban az egyéni piaci egészségügyi terv (az a fajta, amelyet Ön vásárol, ellentétben a munkáltatótól) megtagadhatja a már meglévő állapotával kapcsolatos bármely dolog lefedettségét, annál magasabb díjakat számíthat fel a kórtörténete alapján , vagy akár teljesen elutasítja a jelentkezését.
Ha beiratkozott egy munkáltatói tervbe, akkor potenciális várakozási időkkel kellett szembenéznie a már meglévő állapotfedezettséggel, ha nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget az új tervbe való felvétel előtt.
A megfizethető ellátási törvény és a már meglévő feltételek
A 2010 márciusában törvénybe iktatott betegvédelmi és megfizethető ellátási törvény egyik jellemzője az egészségügyi tervek által előírt, már meglévő állapotra vonatkozó követelmények megszüntetése volt.
2010. szeptemberi hatállyal a 19 évesnél fiatalabb, már meglévő állapotú gyermekektől nem lehetett megtagadni a hozzáférést szüleik egészségügyi tervéhez, és a biztosítótársaságok már nem engedhették meg, hogy a már meglévő állapotokat kizárják a gyermek egészségügyi ellátásából.
2014 januárjától minden új fontosabb egészségügyi egészségügyi tervet (ideértve a tőzsdén és a tőzsdén kívül értékesített terveket is) garantálni kellett, ami azt jelenti, hogy a már meglévő állapotokat már nem lehet figyelembe venni, amikor jelentkező beiratkozik.
A díjak csak életkor, irányítószám, dohányzás és családméret függvényében változhatnak. Tehát a rákkezelés közepén álló személy ugyanazt a díjat fogja fizetni, mint az azonos korú, tökéletesen egészséges szomszédja, és a rákkezelésekre az új egészségügyi terv vonatkozik.
Ebben a cikkben később megvizsgáljuk azon tervek bővítését, amelyek nem jelentenek jelentős orvosi lefedettséget (és amelyek továbbra is kizárják a már meglévő állapotokat) a Trump-kormány alatt. De először nézzük meg, hogyan kezelték a már meglévő állapotokat az ACA reformjai hatálybalépése előtt:
Az ACA előtti, már meglévő állapot kizárása
Az ACA előtti, már meglévő állapot befolyásolhatja az egészségbiztosítási fedezetét. Ha Ön az egyéni piacon folyamodna biztosításért, egyes egészségbiztosító társaságok feltételesen elfogadnának egy olyan feltétel megadásával, amely biztosítja a már meglévő állapot kizárási időszakát, vagy egy teljes kizárás a már meglévő feltételről.
Noha az egészségügyi terv elfogadta Önt, és Ön fizette a havi díjakat, Önnek nem volt fedezete semmilyen olyan ellátásra vagy szolgáltatásra, amely a már meglévő állapotához kapcsolódik.
A házirendtől és az állam biztosítási szabályaitól függően ez a kizárási időszak hat hónaptól a végleges kizárásig terjedhet.
Egyéni piaci tervek: Például Lori 48 éves szabadúszó író volt, aki az ACA előtti egyéni piacon szerzett egészségügyi lefedettséget. Magas vérnyomása van, amelyet két gyógyszerrel sikerült jól szabályozni. Úgy döntött, hogy megvásárolja saját egészségbiztosítását, amely magában foglalta a kábítószer-fedezetet is.
Az egyetlen megfizethető egészségügyi terv, amelyet talált, 12 hónapos kizárási idővel rendelkezett magas vérnyomása miatt. Politikájának első 12 hónapjában a magas vérnyomással kapcsolatos összes állítását (beleértve az orvoslátogatásokat és a gyógyszereket is) elutasították. Azonban a betegség első évében influenzát és húgyúti fertőzést is kapott, mindkettőt teljesen lefedték, mert nem voltak korábban fennálló állapotok.
Noha átmeneti, már meglévő állapot-kizárási időszakokat alkalmaztak, az egyes egészségbiztosítási piacokon is gyakran előfordultak állandó, már meglévő állapot-kizárások. Ezeknek a kizárásoknak az alapján az előre fennálló feltételeket soha nem fedné le a terv.
Akinek tizenéves korában eltört egy karja egy snowboard-baleset során, és amelynek végén egy titánrúd volt a karja, a későbbiekben felajánlhatott egy tervet az egyéni piacon, de a „belső rögzítéssel” kapcsolatos dolgok végleges kizárásával. (azaz a botot és az esetleges további hardvereket) a karjában.
Mire az ACA hatályba lépett, a már meglévő állapotkizárások egyre ritkábban fordultak elő, és a biztosítási ráta növekedése gyakrabban lépett a helyükre. Tehát a fenti Lori példában egy egészségbiztosító társaság megállapodhatott Lori fedezetéről teljes mértékben (beleértve a magas vérnyomását is), de 25 vagy 50 százalékkal magasabb prémiummal, mint az egykorú személy szokásos mértéke.
Az ACA bevezetése óta a meglévő feltételek már nem befolyásolják az árképzést vagy a jogosultságot, és a biztosítási kérelmek már nem kérdeznek kórtörténetet az emberek beiratkozásakor.
Munkáltató által támogatott tervek: Ha a munkahelyén biztosításra került, a munkáltatójától és a felajánlott egészségügyi tervektől függően előfordulhat, hogy korábban már volt kizárási ideje. A kirekesztési időszak azonban 12 hónapra korlátozódott (18 hónapra, ha későn jelentkeztél be az egészségügyi tervbe), és csak azokra az egészségügyi állapotokra vonatkozott, amelyek kezelését az egészségügyi tervbe való felvételét megelőző 6 hónapban kérted (ezek a fokozott védelem a munkáltató alatt -szponzorált egészségügyi tervek a HIPAA-nak voltak köszönhetők, az alábbiakban tárgyaljuk).
Például a 34 éves Mike új munkahelyet kapott, miután majdnem egy évig munkanélküli és biztosítás nélküli volt. Új vállalata lehetővé tette az alkalmazottak számára, hogy az első fizetési időszak végén részt vegyenek egészségügyi terveiben. Mike enyhén asztmás volt, és térdsérülést szenvedett kosárlabdázni, amikor 20 éves volt.
A munkáltatói egészségügyi tervbe történő felvételét megelőző hat hónapban nem volt orvoslátogatása és nem szedett gyógyszereket. Ezért a korábban fennálló körülményei miatt semmilyen kizárási időszak nem volt rá alkalmazva.
Röviddel a munkába állása után az asztma súlyosbodott, de az összes asztmával kapcsolatos ellátása teljes körűen fedezett volt, mert ez nem tekinthető már fennálló állapotnak, mivel a beiratkozást megelőző hat hónapban nem kapott kezelést ezért. munkáltatója tervében.
Most, hogy az ACA-t megvalósították, már nem számít, hogy Mike volt-e fedezetben az új munkáltatói tervhez való csatlakozás előtt, vagy a tervhez való csatlakozás előtti hónapokban bármilyen orvosi állapotot kért-e - a meglévő betegségei mindkét módon fedezhetők .
HIPAA és hiteles lefedettség
1996-ban a kongresszus elfogadta az egészségbiztosítási hordozhatóságról és az elszámoltathatóságról szóló törvényt (HIPAA), amely törvény jelentős védelmet nyújt Önnek és családtagjainak, különösen akkor, ha beiratkozik egy munkáltató által kínált tervbe. Ezek a védelem a következők:
- Korlátozások a már meglévő állapot kizárások felhasználására a munkáltató által támogatott egészségügyi tervekben.
- Megakadályozza, hogy a munkáltató által támogatott egészségügyi tervek hátrányosan megkülönböztessék Önt azzal, hogy megtagadják a lefedettséget, vagy többet fizetnek a fedezetért az Ön vagy családtagja egészségügyi problémái alapján.
- Általában garantálja, hogy ha egészségbiztosítást vásárol, megújíthatja a lefedettséget, függetlenül a család egészségi állapotától.
Bár a HIPAA nem minden esetben alkalmazandó, a törvény megkönnyítette az emberek számára az átállást az egyik munkáltató által támogatott egészségügyi tervről a másikra, a már meglévő feltételektől függetlenül.
És bár a HIPAA védelme nem terjedt ki a magánszemélyek piaci lefedettségére, egyes államok olyan szabályozásokat fogadtak el, amelyek lehetővé tették a HIPAA jogosult személyek számára, hogy garantált kibocsátási fedezetet vásároljanak az egyéni piacon (a HIPAA jogosult azt jelenti, hogy az illetőnek legalább 18 hónap hitelképes fedezete volt több mint 63 napos szünet, és a legutóbbi hiteles fedezet a munkáltató által támogatott terv, a kormányzati terv vagy az egyházi terv alapján történt; továbbá az egyénnek kimerítette a COBRA-t, ha rendelkezésre állt, és nem lehet jogosult a Medicare vagy a Medicaid számára).
De a legtöbb államban 2014 előtt, ha a HIPAA-jogosult egyéneknek meg kellett vásárolniuk saját egészségbiztosításukat, és már korábban is voltak feltételeik, egyetlen garantált kibocsátási lehetőségük az állami fenntartású, magas kockázatú készlet volt.
Noha a Trump-adminisztráció és a kongresszusi republikánusok (sikertelenül) megpróbálták visszavonni és leváltani az ACA-t 2017-ben, az ACA visszavonása nem érintette volna az ACA-t közel két évtizeddel megelőző HIPAA-t.
Hiteles lefedettség
A HIPAA fontos jellemzője hiteles fedezetként ismert. Hiteles fedezet az egészségbiztosítási fedezet, amelyet az új egészségügyi tervbe való felvétel előtt rendelkezett, feltéve, hogy azt nem szakította meg legalább 63 napos időszak.
Az az időtartam, amely alatt „hiteles” egészségbiztosítási fedezeted volt, felhasználható az előzőleg fennálló állapot kizárási időszak ellensúlyozására az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervben, mielőtt az ACA megszüntette volna a már meglévő állapot kizárási időszakokat.
A lényeg: Ha az előző munkahelyén legalább 18 hónapos egészségügyi fedezet volt, és 63 napos vagy annál hosszabb szünet nélkül beiratkozott az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervbe, akkor az új egészségügyi terve nem írhatta elő előre Ez a fogyasztóvédelem már az ACA előtt is érvényben volt, és az ACA hatályon kívül helyezésére és pótlására tett erőfeszítések (2017-ben, de a jövőbeni lehetséges erőfeszítések is) nem befolyásolják ezt a rendelkezést, mivel a HIPAA része, nem pedig az ACA .
Például Greg úgy döntött, hogy munkahelyet vált a jobb előléptetési lehetőségek érdekében. Egy toborzóval dolgozott, és új munkát talált, amelyet két héttel azután kezdett, hogy lemondott korábbi pozíciójáról. Új munkahelye hasonló egészségbiztosítást kínált, amely az első munka hónap után elérhető volt, és beiratkozott egy családi tervbe. Bár Greg egészségi állapota jó volt, felesége 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett, egyik gyermeke pedig asztmás volt.
Greg 2 évig dolgozott előző cégénél, ez idő alatt a családja az említett munkáltatói terv hatálya alá tartozott. A munkaközi két hét alatt és új munkája első hónapjában nem volt fedezet, de a biztosítás nélküli időtartama kevesebb mint 63 nap volt. Tehát a családjában meglévő egészségi állapotok ellenére Greg egészségügyi terve nem volt képes előzetesen meglévő kizárási időszakot előírni.
Most, hogy az ACA-t megvalósították, Greg munkáltatója nem írhat elő előzetes feltételes várakozási időt új beiratkozottak számára, függetlenül azok kórtörténetétől vagy egészségbiztosítási történetétől. De az ACA nélkül is a HIPAA-nak köszönhetően Greg családját megvédték volna a már meglévő állapotkizárásoktól és a várakozási időtől.
Meglévő feltételek és a Trump-kormány
2016-ban Trump volt elnök az ACA visszavonásának és leváltásának ígérete mellett kampányolt. Republikánus többséggel lépett hivatalába mind a Házban, mind a Szenátusban, és a republikánus képviselők az Obama-kormányzat hivatali ideje alatt az ACA visszavonását szorgalmazták.
De miután a hatályon kívül helyezés realitása elérhető volt, a kongresszus republikánus vezetői nem tudtak elegendő támogatást szerezni ahhoz, hogy elfogadják az ACA 2017-ben megfontolt visszavonási törvényjavaslatainak bármelyikét. A Ház elfogadta az Amerikai Egészségügyi Törvényt, hogy hatályon kívül helyezze az ACA egyes részeit, de a törvényjavaslat több változatát sem sikerült elfogadni a szenátusban, így az intézkedést soha nem hajtották végre.
Az ACA-t nem hatályon kívül helyezték: 2021-től az ACA egyetlen hatályon kívül helyezett rendelkezése az egyéni megbízási büntetés volt, amely 2019-től hatályos. Azok a személyek, akiket 2018-ban nem biztosítottak, továbbra is büntetés, de azok, akik 2019-ben és azon túl is nem voltak biztosak, nem számíthatnak büntetésre, hacsak államuk nem hajt végre ilyet. (Massachusetts már az ACA előtt egyéni mandátummal rendelkezett; DC-nek, New Jersey-nek, Kaliforniai Rhode Island-nek és Vermont-nak mindegyikük rendelkezik egyéni mandátummal 2020-tól.)
Az ACA adók egy részét (az orvostechnikai eszközök adóját, a Cadillac-adót és az egészségbiztosítási adót) a kongresszus 2019-ben hatályon kívül helyezte, a hatályon kívül helyezés pedig 2020-ban és 2021-ben lépett hatályba.
És az ACA összes fogyasztóvédelme, beleértve a már meglévő feltételekkel kapcsolatos rendelkezéseket, sértetlen 2018-tól. Valójában a már meglévő állapotokkal kapcsolatos aggodalmak miatt felkiáltások sújtották az ACA hatályon kívül helyezését 2017-ben, emberek milliói keresték meg a törvényhozókat, és aggodalmukat fejezték ki, hogy az ACA gyengítése vagy hatályon kívül helyezése visszavezet minket az egészségbiztosítási kérelmekkel kapcsolatban már meglévő állapot kizárások és tolakodó kórtörténeti kérdések napjaira.
Azok a tervek, amelyek kizárják a már meglévő állapotokat, egyre inkább elterjednek az új szövetségi előírások miatt. Egyelőre az ACA sértetlen, és annak hatályon kívül helyezésére és pótlására irányuló jelentős jogalkotási erőfeszítések nagyrészt szünetelnek. Valószínűleg ez így marad legalább a következő néhány évben, mivel a demokraták a 2020-as választásokon ismét megszerezték az irányítást a képviselőház felett.
A Trump-adminisztráció új szabályozásokat vezetett be, amelyek hozzáférhetőbbé tették az ACA-nak nem megfelelő egészségügyi ellátást. Ez magában foglalja a társulási egészségügyi terveket a kisvállalkozások és az egyéni vállalkozók számára, valamint a rövid távú egészségügyi terveket az egyének számára.
Egyesület egészségügyi tervei: A Trump Administration által 2018 elején javasolt és 2018 júniusában véglegesített társult egészségügyi tervekhez való hozzáférés kibővítésével a kis csoportok és az önálló vállalkozók nagy csoportos szabályok szerint kaphatnak fedezetet, amelyek sokkal nyugodtabbak, mint egy kis csoport, és egyedi piaci szabályok az ACA betartása szempontjából.
A már meglévő állapotokat tekintve a nagycsoportos terveknek nem kell tartalmazniuk az ACA összes alapvető egészségügyi előnyének fedezetét, és a nagycsoportos biztosítók a csoport kórtörténetére alapozhatják a díjakat, ami nem megengedett az egyéni vagy a kiscsoportos piacokon .
Rövid távú egészségügyi tervek: Ezen túlmenően a rövid távú egészségügyi tervekre vonatkozó, 2018 augusztusában véglegesített és 2018 októberében hatályba lépett új előírások lehetővé teszik a biztosítók számára, hogy "rövid távú" terveket kínáljanak, kezdeti időtartama legfeljebb 364 nap. és teljes időtartama, a megújításokat is beleértve, legfeljebb három év.
Az államok továbbra is szigorúbb szabályozásokat vezethetnek be, és az államok körülbelül fele ezt teszi (rákattinthat egy államra ezen a térképen, és megnézheti, hogyan szabályozzák az államon belül a rövid távú egészségügyi terveket). De azokban az államokban, amelyeknek nincs saját szabályozásuk, a rövid távú tervek potenciálisan a nagyobb egészségügyi egészségbiztosítás alternatívájának tekinthetők - bár alternatívaként sokkal kevésbé megbízható fedezetet kínálnak, de alacsonyabb áron.
A 364 napos definíciót 2017 előtt már használták szövetségi szinten, de az Obama-adminisztráció megváltoztatta a definíciót, így a rövid távú tervek három hónapnál nem hosszabb időtartamúak voltak (véglegesítették az Obama Admin-szabályt) 2016-ban, de csak 2017-ben lépett hatályba). De az új szabály, amely lehetővé teszi a rövid távú tervek legfeljebb hároméves időtartamát, új volt a Trump-kormányzás alatt.
Ez azért fontos, mert a rövid távú terveket mindig kizárták az ACA szabályai alól. Ezek a kórtörténetet alapíthatják és megalapozzák, és általában kizárják azokat az eseteket, amelyek egy már meglévő állapothoz kapcsolódnak.
Ha lehetővé teszi az emberek számára, hogy ezeket a terveket legfeljebb három évig megőrizzék (azokban az államokban, ahol a biztosítók felajánlják ezt az opciót), az azt jelenti, hogy többen fedeznek olyan terveket, amelyek nem fedik le a már meglévő feltételeket.
Ezek a tervek nyilvánvalóan csak az egészséges embereket fogják megnyerni, így az ACA-kompatibilis biztosítási állományban betegebb emberek maradnak. Ez pedig növeli a díjakat az ACA-kompatibilis piacon (ez egy világosan meghatározott tényező, amely országos szinten az 2019-es egyéni piaci egészségbiztosítás kamatemelését hajtotta). De az ACA-nak megfelelő tervek továbbra is a már meglévő feltételeket fogják lefedni.
Még azelőtt, hogy az Obama-kormány rövid távú terveket három hónapra korlátozott, egyes államok egyáltalán nem engedélyezték, más államok pedig hat hónapos időtartamra korlátozták őket (a rövid távú tervek időtartamára korlátozott államok száma növekedett 2018-ban, több állam visszaszorította az új szövetségi szabályokat). De a rendelkezésre állástól függetlenül a rövid távú biztosításokat vásárló embereket nem tekintik biztosítottnak az ACA szemében.
A rövid távú egészségbiztosításra az ACA egyéni megbízási büntetése vonatkozott. De ez a büntetés már nem alkalmazható 2019-től, mivel azt a GOP adószámla részeként előreláthatóan hatályon kívül helyezték. Tehát bár egyesek elrugaszkodhattak a 2017 előtti rövid távú tervektől, mert el akarták kerülni az ACA-t egyéni megbízási büntetés, ez az ösztönző 2019-től már nem érvényes.
Az egyértelműség érdekében az emberek továbbra is hozzáférhetnek az egyéni piaci lefedettséghez, amely magában foglalja az ACA már meglévő állapotvédelmét. De amikor az ACA visszavonására irányuló törvényhozási kísérletek sikertelenek voltak, a Trump-adminisztráció szabályozási fellépés útján kezdett dolgozni a szabályok enyhítésén. És amikor szélesebb körben elérhetővé teszik azokat a terveket, amelyek nem fedik le a már meglévő feltételeket és / vagy az alapvető egészségügyi előnyöket, a fogyasztók feladata annak biztosítása, hogy teljes mértékben megértsék a vásárolt tervet.
.jpg)
