Hogyan működik a hasznosítás felülvizsgálata

Hős képek / Getty Images

A felhasználás felülvizsgálata az a folyamat, amely biztosítja, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat megfelelően és hatékonyan használják fel, ami az egészségügyi alapú fizetés értékalapú megközelítésének kulcsfontosságú eleme. A felhasználás felülvizsgálatának célja annak biztosítása, hogy a betegek megkapják a szükséges ellátást, hogy bevált módszerekkel, megfelelő egészségügyi szolgáltató által biztosítsák és megfelelő körülmények között biztosítsák. Ennek a lehető leggazdaságosabban és a jelenlegi bizonyítékokon alapuló ellátási irányelveknek megfelelően magas színvonalú ellátást kell eredményeznie.

Ki ellenőrzi a hasznosítást?

Az UR-t egészségbiztosító társaságok, de kórházak, otthoni egészségügyi társaságok és számtalan más típusú egészségügyi szolgáltató is végzi. A kormány előírja, hogy a kórházaknak hatékony felhasználási felülvizsgálati programmal kell rendelkezniük a Medicare-ben és a Medicaid-ban való részvétel érdekében. A Medicare és a Medicaid számára egyaránt vannak gyógyszer-felhasználási felülvizsgálati protokollok, a visszaélések és a visszaélések csökkentése érdekében. bizonyos gyógyszerek, különösen az opioidok.

A felhasználás felülvizsgálata elvégezhető az ellátás folyamata alatt, más néven egyidejű UR, vagy az ápolás befejezése után, amelyet retrospektív UR néven ismerünk. A felhasználási felülvizsgálatok prospektív módon is elvégezhetők, az előzetes engedélyezési folyamat részeként, amikor a betegnek az egészségbiztosítója jóváhagyására van szükség, mielőtt egy tesztet vagy kezelést elvégezhetne.

Az UR-t gyakran, de nem mindig, az ápolónők végzik. Az ápolók általában protokollokkal rendelkeznek, amelyek meghatározzák, hogy mi a magas színvonalú ellátás, és ki által, milyen körülmények között kell azt ellátni (ez magában foglalja annak elemzését, hogy a beteget fekvőbetegként kell-e felvenni vagy megfigyelés alatt kell-e tartani, ami megváltoztatja az egészségbiztosítás fedezetét) A kórházak és az otthoni egészségügyi vállalatok ápolói szorosan együttműködnek az egészségbiztosító társaságok UR ápoló kollégáival, valamint a minőségjavító csoporttal, a szociális munkacsoporttal, a mentesítést tervező csoporttal és a klinikai a beteget gondozó személyzet.

Előfordul, hogy a kórház UR nővére is a mentesítést tervezi. Ha az UR és a mentesítés egy munkába kerül, akkor ez esetmenedzsment néven ismert.

Példa a hasznosítás felülvizsgálatára

Sam az éjszaka közepén autós baleset után az sürgősségi helyiségen keresztül kerül az ICU-ba. Másnap reggel a kórház UR nővére megnézi Sam egészségügyi nyilvántartását, és feljegyzi az összes orvosi problémáját és kezelését.

Konzultál a protokolljaival, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az intenzív vészhelyzet a legjobb hely Sam számára. Például az lehet, hogy Sam számára előnyös lenne, ha áthelyezik a regionális traumaközpont speciális traumaprogramjára. Alternatív megoldásként előfordulhat, hogy Sam sérülései nem olyan súlyosak, és kezelése nem olyan összetett, hogy indokolttá tenné az intenzív osztályon való tartózkodást; Lehet, hogy hatékonyabban és gazdaságosabban gondoskodik róla az ICU lépcsőzetes egységében vagy egy műtéti padlón.

Legtöbbször azt fogja tapasztalni, hogy a betegeket a szolgáltatás megfelelő szintjén látják el, Samnek ott kell lennie az intenzív osztályon, ahol van. Ha azonban a protokolljai azt sugallják, hogy más szintű ellátás lenne megfelelőbb, ezt megbeszélné Sam orvosával.

Néha az orvos további információkat adhat, amelyek egyértelművé teszik, hogy Sam pontosan ott van, ahol lennie kell. Máskor nyilvánvalóvá válik, hogy Sam-et más körülmények között jobban gondozzák, például az ICU visszalépő egységében vagy a regionális traumaközpont traumás ICU-jában. Ebben az esetben az UR nővér együttműködik az orvossal és az ápolószemélyzettel, hogy Sam oda kerüljön, ahol a legjobban és a leghatékonyabban lehet gondozni.

A kórházi UR-nővér Sam egészségbiztosítójának UR-nővérével kommunikál. Az egészségügyi terv UR nővére összehasonlítja Sam klinikai eredményeit és kezeléseit az egészségügyi terv protokolljaival. Ezután közöl valamit a kórházi UR nővérrel arról, hogy az egészségügyi terv jóváhagyja Sam felvételét és kezelését, és négy napos kórházi kezelést engedélyez. Adhat utasításokat a kapcsolatfelvételhez, ha kiderül, hogy Samnek több mint négy napos kórházi kezelésre lesz szüksége.

A kórházi UR nővér követi Sam előrehaladását egy-két naponta. Ha világossá válik számára, hogy Sam nem lesz elég egészséges ahhoz, hogy elbocsássák, mielőtt az egészségügyi terv UR nővére jóváhagyta a négy napot, le fog lépni az egészségügyi terv UR nővérével, és frissíteni fogja Sam állapotát és kezeléseit.

Ha a kórház értesíti az egészségügyi terv UR nővérét, hogy Sam várhatóan nem lesz hajlandó hazamenni, akkor az egészségügyi terv UR nővére konzultál a protokolljaival, és vagy jóváhagyja a több napos kórházi kezelést, vagy megfelelőbb alternatív ellátási lehetőséget javasol. Például, ha Samnek intenzív fizikoterápiára van szüksége, de nem az akut gondozó kórházak által nyújtott egyéb orvosi szolgáltatásokra, az egészségügyi terv UR nővére javasolhatja Sam áthelyezését egy fekvőbeteg rehabilitációs intézménybe, ahol gazdaságosabban meg tudja kapni a szükséges fizikai terápiát és ápolást .

Hasznosítási áttekintés az egészségügyi tervben

Az egészségügyi terv által elvégzett UR hasonló a kórházban végzett UR-hez, de néhány különbséggel. Például, ha a kórházi felvétel nem felel meg az UR-nek az egészségügyi terven, akkor az egészségügyi terv valószínűleg tagadja az igényt, amikor a kórház elküldi a számlát. Egészségügyi terve nem fizeti meg az ellátást, amely szerinte orvosilag nem szükséges, vagy az ellátás nem megfelelő körülmények között történik.

Az egyik oka annak, hogy a kórházak általában ilyen robusztus belső felhasználási felülvizsgálati protokollokkal rendelkeznek, elsősorban az, hogy elkerüljék az igények elutasítását azáltal, hogy biztosítják, hogy az általuk nyújtott ellátás megfelelő, hatékony és a betegek jobb eredményéhez kapcsolódik. olyan fellebbezési folyamatok vannak érvényben, amelyeket Ön és orvosa vagy kórháza használhat, ha egészségügyi terve elutasítja az állítást.