Hogyan foglalkozik a Medicare az egészség társadalmi meghatározóival

Az egészséghez nem csak az egészségügy kell. Számos tényező befolyásolja az egészségét az orvosi rendelőn kívül - mennyi pénzt keres, hol lakik, és hogyan lehet hozzáférni olyan forrásokhoz, mint a friss ételek és a tiszta víz az indulók számára.

Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images

A Medicare proaktívvá válik olyan programok tervezésével, amelyek éppen ezeket a kérdéseket kezelik. A Medicare és a Medicaid központjai (CMS) úgy gondolják, hogy ezzel csökkentik az egészségügyi költségeket a Medicare és a Medicaid kedvezményezettjei számára, és ami még fontosabb, elősegíti a népegészségügyi programok népszerűsítését, amelyek hosszabb ideig egészségesebbé teszik az embereket.

Az egészségügy társadalmi meghatározói

Az Egészséges Emberek 2020 az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának kezdeményezése, amelynek célja a megelőzhető betegségek és sérülések csökkentése, az egészségügyi különbségek kiküszöbölése, az életminőség javítása és minden ember egészségének elősegítése. A kezdeményezés öt olyan társadalmi tényezőt azonosított, amelyek befolyásolják egészségünket.

• Gazdasági stabilitás: Az élelemért, a lakhatásért és egyéb életfeltételekért (azaz a vényköteles gyógyszerekért) fizetési képesség nyilvánvalóan befolyásolja az egészséget. Ugyancsak kulcsfontosságúak a munkaképzéshez való hozzáférés, az élhető bérrel rendelkező munkahelyek és a stabil foglalkoztatás lehetőségei.
• Oktatás: Az iskolázottság és az írástudás befolyásolja az egészséget és a jólétet. Az embereknek nemcsak nagyobb a munkalehetőségük, hanem nagyobb az esélyük az egészséges magatartásra, ha több végzettséggel rendelkeznek.
• Társadalmi és közösségi kontextus: A magas bűnözéssel, erőszakkal vagy diszkriminatív gyakorlattal rendelkező közösségek negatív hatással vannak az egészségre, míg a biztonságosabb közösségek, amelyek jobban elfogadják a különböző kultúrákat, nagyobb valószínűséggel gyarapodnak.
• Egészség és egészségügyi ellátás: Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés, különösen az alapellátás, segít csökkenteni a betegségeket és elősegíteni az egészséget.
• Szomszédság és épített környezet: A helyi élelmiszerpiacokhoz való hozzáférés, a minőségi lakások és a közlekedés közvetlen hatással van az életminőségére. Az emberek számára nehezebb boldogulni a szegénység koncentrált területeivel és kevesebb erőforrással rendelkező környéken.

Ez csak néhány a sokféle tényezőtől, amelyek a társadalmi meghatározók befolyásolhatják egészségét.

Elszámolható egészségügyi közösségek modellje

A CMS tisztában van azzal, hogy a társadalmi meghatározók befolyásolják az egészséget. Például az étel hiánya alultápláltsághoz és ezzel együtt számos orvosi szövődményhez vezethet. A lakhatatlanság növelheti a fizikai sérülések kockázatát. A régi épületek festékében vagy rézcsöveiben található ólom mérgezést okozhat a kisgyermekekben. Egyes épületek rossz szellőztetése légzési problémákat válthat ki az asztmában, COPD-ben és más légzési betegségben szenvedők számára. Az alacsony jövedelem ahhoz vezethet, hogy képtelenek megfizetni olyan életmentő gyógyszereket, mint az inzulin.

Ezek a helyzetek az embereket megbetegedhetik, vagy más módon fellángolhatják krónikus egészségi állapotukat, növelve az egészségügyi szolgáltatások iránti igényüket. Amikor egészségesebbek, az egészségügyi kiadásaik valószínűleg csökkenni fognak. Ily módon az egészség társadalmi meghatározóinak kezelése javíthatja az egészségügyi eredményeket és csökkentheti az egészségügyi kiadásokat.

Ezen okok miatt a CMS 2017-ben elindította az elszámolható egészségügyi közösségek modelljét. Tudják, hogy sok közösségi alapú erőforrás áll rendelkezésre. A probléma nem mindenki tud róluk. Az elszámoltatható egészségközösségek modelljének célja ennek a hiányosságnak a megszüntetése és a programok tudatosítása.

2020 márciusától összesen 30 szervezet vesz részt, akik egyenként egymillió dolláros támogatást kapnak egy ötéves időtartamra. Ezen szervezetek klinikusainak feladata, hogy azonosítsák azokat a helyi erőforrásokat, amelyek az általuk elérhető közösségekben élő emberek számára elérhetőek. gyakorlat. Azt is át kell vizsgálniuk az összes Medicare és Medicaid kedvezményezettet, hogy megállapítsák, megfelelnek-e bizonyos társadalmi igényeknek. Ha nem, a klinikusok olyan közösségi szervezetekhez irányítják kedvezményezettjeiket, amelyek remélhetőleg kielégítik ezeket az igényeket.

A kormányzati finanszírozás nem célja olyan közösségi alapú programok kidolgozása, amelyek közvetlenül foglalkoznak az egészséggel kapcsolatos társadalmi tényezőkkel. Ehelyett az elszámolható egészségügyi közösségek modellje egy közegészségügyi modell, amelynek célja a figyelem felkeltése és a közösségi partnerségek kialakítása. A modell várhatóan öt évig fog működni. Abban az időben a CMS fel fogja mérni az egészségügyi eredményekre és az egészségügyi kiadásokra gyakorolt ​​hatásokat. Remélhetőleg idővel finanszírozásra kerül sor a közegészségügyi programok kibővítésére.

Medicare megtakarítási programok

Az egészség legnagyobb társadalmi meghatározója a pénzügyi instabilitás. Az alacsony jövedelem és a teljes szegénység megnehezíti az orvosilag szükséges ellátás kifizetését. Legyen szó orvoslátogatások vagy vényköteles gyógyszerek költségéről, nem mindenki engedheti meg magának.

Szerencsére a CMS számos programmal rendelkezik azoknak az embereknek a megsegítésére, akik nem engedhetik meg maguknak a Medicare visszafizetését, az együttbiztosítást, az önrészeket és a prémiumokat. Négy különböző Medicare megtakarítási program (MSP) létezik, amelyek fedezik a Medicare A. és B. részének bizonyos költségeit.

• Képzett fogyatékkal élő és dolgozó személyek (QDWI): Ez az MSP nem áll rendelkezésre a Medicare összes kedvezményezettje számára. Pontosabban 65 éven aluliaknak szól, akik fogyatékosságuk alapján szereztek Medicare-t, de akik már nem voltak jogosultak prémiummentes A részre, amikor visszatértek dolgozni. A program az A. rész díjait fedi le.
• Minősítő magánszemély (QI): Ez az MSP a B. rész díjait fedezi.
• Képzett Medicare kedvezményezett (QMB): Ez az MSP a legkiterjedtebb, és lefedi az A. rész díjait, a B. rész együttbiztosítását, a B. rész visszafizetését, a B. rész önrészeit és a B. rész díjait.
• Meghatározott alacsony jövedelmű Medicare kedvezményezett (SLMB): Ez az MSP a B. rész díjait fedezi.

Ahhoz, hogy részt vehessen ezen Medicare megtakarítási programok bármelyikében, jogosultnak kell lennie a Medicare A. részre, ha be nem iratkozott. Meg kell felelnie bizonyos jövedelmi és vagyoni követelményeknek is. Ha meg szeretné tudni, hogy Ön jogosult-e, lépjen kapcsolatba az állami Medicaid irodával, vagy hívja az 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) telefonszámot a jelentkezéshez.

D. rész Vényköteles gyógyszerek lefedettsége és irányelvváltozások

A CMS intézkedéseket tesz a vényköteles gyógyszerek árának csökkentése érdekében. Ez magában foglalja a gyógyszertári geg záradékok feloldását, amelyek megtiltották gyógyszerészének az olcsóbb lehetőségek megvitatását. A Medicare Advantage tervek lépésterápiát alkalmaznak a B. rész előnyei alá tartozó gyógyszereknél. Ez arra ösztönzi az orvosokat, hogy írjanak elő olcsóbb lehetőségeket az induláshoz, és csak akkor alkalmazzanak drágább lehetőségeket, ha a kezelés nem sikerült.

2020 márciusában a CMS javasolta a D rész Senior Megtakarítási Modelljét, amely kifejezetten csökkenti az inzulinköltségeket a Medicare kedvezményezettjei számára. A biztosítók havi 35 dolláros átalányra csökkentenék az inzulin-utánpótlást, ami a jelenlegi árak becsült 66% -os megtakarítását eredményezné, a gyógyszergyártók pedig igazítanák a költségeket és jobban hozzájárulnának a fánklyukként ismert lefedettségi réshez. Ezekre a változásokra csak 2021-ben kerül sor.

A CMS azt is javasolta, hogy módosítsák a D rész terveit, hogy tárgyalásokat folytassanak gyógyszergyárakkal a hat védett gyógyszerosztályba tartozó gyógyszerekről. Ide tartoznak az antidepresszánsok, antipszichotikumok, kemoterápiás szerek, HIV / AIDS gyógyszerek, immunszuppresszánsok és rohamok. Hagyományosan ezeknek az osztályoknak az összes gyógyszerére kiterjedt. Ez a politika egyes lehetőségeket olcsóbbá tehet, de potenciálisan megnehezítheti bizonyos gyógyszerekhez való hozzáférést.

Bár ezek a politikák hozzájárulhatnak az egész egészségügyi rendszer költségeinek csökkentéséhez, nem biztos, hogy mindig előnyösek az egyén számára. Egyszerűen fogalmazva, lehet, hogy egyesek nem reagálnak bizonyos olcsóbb gyógyszerekre, és szükségük lehet egy drágább gyógyszerre. Szükségük lehet olyan gyógyszerre, amelynek csak márkanévre van lehetősége. Gyakran a zsebköltségek megfizethetetlenek lehetnek.

D rész Vényköteles gyógyszerek lefedettsége és extra segítség

Ha nehezen fizet a gyógyszerekért, fontolja meg az Extra segítség igénybevételét. A Medicare megtakarítási programhoz hasonlóan ez a program is támogatja a Medicare kedvezményezettjeinek költségeit. A jogosultság megszerzéséhez be kell jelentkeznie az A. és / vagy a B. részbe, az 50 állam valamelyikében vagy Columbia kerületében kell laknia, és meg kell felelnie bizonyos jövedelmi és vagyoni kritériumoknak.

Az Extra Help két verziója létezik. A leginkább rászorulók számára a Teljes Extra Segítség fedezi a D rész díjait azoknak a terveknek, amelyek díjai az állam referenciaösszege alatt vannak. 2019-től csak akkor kell fizetnie a generikus gyógyszerekért 3,40 dolláros, a márkanevű gyógyszerekért 8,50 dollárért, és nem kell másolatot fizetnie, miután 5000 dollárt költöttek zsebre szabott gyógyszerköltségekbe.

Ha jövedelme és eszközei 2019-ben részleges extra segítségre jogosítanak fel, akkor havi díjat fizet, amely a jövedelmétől függ, egy éves önrészt (85 dolláros önrész vagy a terv önrésze, amelyik olcsóbb), valamint 15% -os biztosítékot vagy tervet copay, amelyik olcsóbb. Miután 5000 dollárt költött saját zsebéből, fizetnie kell egy másolatot (3,35 dollárt a generikus gyógyszerekért és 8,50 dollárt a márkanevű gyógyszerekért), vagy 5% -os együttbiztosítást, amelyik nagyobb.

Jelentkezhet online kiegészítő segítségre, hívhatja a társadalombiztosítást az 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) telefonszámon, vagy jelentkezhet a helyi társadalombiztosítási irodánál.

Egy szó a Verywell-től

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés csak az egyenlet része. Számos társadalmi meghatározó tényező befolyásolja egészségünket, kezdve attól, hogy mennyi pénzünk van, és ahol lakunk. Az e társadalmi igényeket kielégítő források nemcsak az egyének, hanem az egész közösségek egészségét is javíthatják. Szerencsére a CMS intézkedéseket tesz a kielégítetlen társadalmi igények kielégítése érdekében. A Medicare a közösségi partnerségek kiépítésével az elszámoltatható egészségközösségek modelljén keresztül, az alacsony jövedelműek kedvezményezettjeinek egészségügyi költségeinek támogatásával és a gyógyszerköltségeket csökkentő szakpolitikai változások végrehajtásával utat nyit a mindenki számára elérhető jobb egészség felé.