Hálózati rések kivételei

Tetra Images / Getty Images

A hálózati hiányosságok kivételével az egészségbiztosító társaságok kompenzálják a szerződéses egészségügyi szolgáltatók hálózatának hiányosságait. Amikor az egészségbiztosítója megad egy hálózati hiányosságot, amelyet klinikai hiányosságnak is neveznek, ez lehetővé teszi, hogy egészségügyi szolgáltatást kapjon egy hálózaton kívüli szolgáltatótól, miközben az alacsonyabb hálózaton belüli költségmegosztási díjakat fizeti.

Mit jelent a hálózati rés kivétel

Hálózati rés kivétel nélkül, ha nem hálózaton kívüli szolgáltatót lát, akkor többet kell fizetnie, mint amennyit fizetett volna, ha hálózati szolgáltatót vett volna igénybe. Ha rendelkezik HMO-val vagy EPO-val, akkor az egészségügyi terve valószínűleg nem fizet egy fillért sem a sürgősségi nem hálózaton kívüli ellátás költségeiről, hacsak nem kap hálózati hiányosságot. Ha van PPO- vagy POS-terved, akkor az egészségügyi terved segít a hálózatán kívüli ellátás kifizetésében, még a hálózati hiányosság kivételével is. Viszont az önrész, az együttbiztosítás és a visszafizetések lényegesen nagyobbak lesznek amikor hálózaton kívüli szolgáltatót használ, mint amikor hálózaton belüli szolgáltatót használ.

Ha hálózati hiányosságot kér az egészségbiztosítótól, akkor hivatalosan arra kéri a biztosítót, hogy fedezze a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátásokat a hálózaton belüli áron. Ha biztosítója engedélyezi a hálózati hiányosságok kivételét, akkor az adott hálózaton kívüli ellátásért fizetnie kell az alacsonyabb hálózaton belüli önrész, másolat vagy együttes biztosítékot.

Miért segíthet egy hálózati rés kivétel?

Először is, vegye figyelembe, hogy az egészségügyi terve nem lesz hajlandó a hálózati hiányosságok kivételével élni. Ez többletmunka számukra, és végül számukra is drága lehet. Ha azonban az egészségügyi tervnek nincs olyan hálózati szolgáltatója, amely az Ön területén tartózkodik, vagy ha ez a szolgáltató nem képes az Ön számára szükséges egészségügyi szolgáltatás nyújtására, akkor nem fair, ha magasabb költségmegosztást kell fizetnie csupán azért, mert az egészségügyi terv nem rendelkezik kellően megbízható szolgáltatói hálózattal. Tehát a biztosítók megadhatnak egy hálózati hiányosságot kivételt, hogy lehetővé tegyék a hálózaton kívüli szolgáltatótól a szükséges ellátást anélkül, hogy többet fizetnének, mint amennyit fizetniük kellene.

A biztosítási terv hálózatai jelentősen eltérnek az egyes egészségbiztosítási kötvényektől. Egyes biztosítók nagyon robusztus hálózatokat kínálnak olyan PPO-kialakítással, amely lehetővé teszi a tagok számára a hálózaton kívüli ellátáshoz való hozzáférést, míg mások sokkal korlátozottabb hálózatokkal rendelkező terveket és HMO- vagy EPO-terveket kínálnak, amelyek megkövetelik a tagoktól, hogy hálózati szolgáltatót használjanak (vagy hálózatot szerezzenek rés kivétel).

A megbízhatóbb hálózatok gyakoribbak a munkáltató által támogatott egészségügyi tervekben, míg a korlátozottabb hálózatok gyakoribbak azokban a tervekben, amelyeket az emberek maguk vásárolnak meg az egyéni / családi piacon (tőzsdén vagy tőzsdén kívül). De vannak olyan szabályok, amelyeket a biztosítóknak be kell tartaniuk a tagok megfelelő hálózatának biztosításában. Ha úgy gondolja, hogy biztosítója nem tartja be a szabályokat, akkor vegye fel a kapcsolatot az állam biztosítási osztályával, amely az összes egyéni / családi egészségügyi tervet szabályozza. államban értékesítik (és a munkáltató által támogatott tervek, ha nem önbiztosítottak).

A hálózati hiányosságok alóli kivételek

Nem valószínű, hogy hálózati hiányosságot fog kapni, hacsak a következők nem teljesülnek:

1. Az Ön által igényelt ellátás fedezett ellátás, és orvosilag szükséges.
2. Nincs olyan hálózaton belüli szolgáltató, amely képes ésszerű távolságon belül biztosítani a szükséges szolgáltatást. Minden egészségügyi terv maga határozza meg, hogy mi az ésszerű távolság. Egyes egészségügyi tervekben 50 mérföld lehet. Másokban nagyobb vagy kisebb távolság lehet.

Ha helyzete megfelel a fenti követelményeknek, és olyan hálózaton kívüli szolgáltatót talált, amely minden igényét kielégíti, kérelmet nyújthat be az egészségbiztosító társaságához a hálózati hiányosság kivételével. Bizonyos esetekben a -a hálózati szolgáltató hajlandó megtenni ezt az Ön számára; más esetekben magának kell megtennie.

Kérjen hálózati hiányosság kivételtaz ellátás megkezdése előtt. Ha megvárja, amíg megkapja az ellátást, az egészségügyi terve a követelést hálózaton kívüliként dolgozza fel, és Ön többet fizet.

A hiányos kivétel ideiglenes, és csak egy meghatározott szolgáltatást tartalmaz

A hálózati hiányosságok kivételével nem szabad carte blanche-ot látni, ha hálózatán kívüli szolgáltatót szeretne látni bármilyen szolgáltatáshoz, bármikor. Ehelyett, amikor a biztosító hálózati rés kivételt engedélyez, a kivétel általában csak egy adott szolgáltatást nyújt, amelyet egy adott hálózaton kívüli szolgáltató nyújt korlátozott időtartam alatt.

Amire szüksége lesz a kivételkéréshez

A hálózati hiányosságok kérelmezéséhez szükséges információk a következők:

• A CPT vagy HCPCS kód, amely leírja a szükséges egészségügyi szolgáltatást vagy eljárást.
• Az ICD-10 kód leírja a diagnózist.
• A hálózaton kívüli szolgáltató elérhetőségei.
• Dátumtartomány, amely alatt várhatóan megkapja a kért szolgáltatást. Például 2021. február 1-jétől 2021. július 31-ig.
• A földrajzi területen belül az azonos szakterületen belüli hálózaton belüli szolgáltatók neve és magyarázat arra vonatkozóan, hogy az adott hálózati szolgáltató miért nem képes a szolgáltatás teljesítésére.

Annak érdekében, hogy a hálózati hiányosságok kivétele magában foglalja a szükséges szolgáltatásokat, szerezze be a CPT kódokat, a HCPCS kódokat és az ICD-10 kódokat a hálózatán kívüli szolgáltatójától. Ha ez nehéz, mert még nem volt megbeszélése az adott szolgáltatóval, akkor az orvos, aki téged utalt, meg tudja adni a szükséges orvosi kódokat.

Annak elmagyarázása, hogy miért nem vágja el a hálózaton belüli szolgáltató

Ha vannak olyan hálózaton belüli szolgáltatók, amelyek ugyanazzal a szakterülettel rendelkeznek, mint a hálózaton kívüli szolgáltató, akinek hálózati hiányosságot kérnek, akkor meg kell magyaráznia az egészségbiztosító társaságának, hogy miért nem használhatja a hálózaton belüli szolgáltatót szolgáltató.

Itt egy példa. Tegyük fel, hogy fülműtétre van szüksége, és hálózati hiányosságot kér a műtétet végző, hálózaton kívüli fül-orr-gégész fedezésére. Azonban a földrajzi területen belül van egy hálózatban lévő fül-orr-gégész.

A hálózatban lévő fül-orr-gégész idős, kézremegéssel rendelkezik, ezért már nem végez műtétet. Ha nem proaktív elmagyarázza az egészségügyi tervét, miért nem tudja a hálózaton belüli fül-orr-gégész ellátni a szükséges szolgáltatást, valószínűleg elutasítják a kérését.

Mi a teendő, ha a kérését elutasítják

Ne add fel még akkor sem, ha a kérésedet elutasítják. Hívja az egészségbiztosítót, hogy megtudja, miért. Néha a kéréseket egyszerű okból utasítják el, például:

• A biztosító nem tudta felvenni a kapcsolatot a hálózaton kívüli szolgáltató irodájával.
• A biztosító úgy gondolja, hogy vannak olyan hálózaton belüli szolgáltatók, amelyek képesek ugyanazt a szolgáltatást nyújtani.
• A biztosítónak nincs meg a helyes címe, és ezért úgy gondolja, hogy Ön közelebb él a hálózati szolgáltatókhoz, mint Ön.

Mindezek a hibák kiküszöbölhetők. Miután megértette a kérés elutasításának okát, fellebbezhet a döntés ellen, vagy egy vadonatúj kérelmet nyújthat be, amely további információkat tartalmaz a kérelem megerősítésére.