A szolgáltatási pont (POS) terv lényegében egy egészségmegőrző szervezet (HMO) és egy preferált szolgáltató szervezet (PPO) kombinációja.
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Ezeket a terveket szolgálati pont-terveknek nevezik, mivel minden alkalommal, amikor egészségügyi ellátásra van szüksége (a szolgáltatás időpontja vagy „pontja”), dönthet úgy, hogy a hálózatban marad, és lehetővé teszi, hogy az alapellátást kezelő orvos kezelje az ellátást, dönthet úgy, hogy önállóan elmegy a hálózaton kívülre, az alapellátó orvos beutalója nélkül. A lefedettség attól függően változik, hogy hol és hogyan kapja meg orvosi szolgáltatásait, beleértve azt is, hogy az egészségügyi szolgáltató a hálózaton belül van-e a tervével, és hogy van-e beutalója az elsődleges orvosától.
A legtöbb HMO-hoz hasonlóan a szolgáltatási terv is:
- megköveteli, hogy válasszon alapellátó orvost
- általában megköveteli, hogy szakorvoshoz forduljon az elsődleges orvosától, de nem minden POS-tervben szerepel ez a követelmény - ez a terv sajátosságaitól függ.
De a PPO-khoz hasonlóan a szolgáltatási pont terve:
- lehetővé teszi, hogy olyan szolgáltatót használjon, aki nem tartozik a terv szolgáltatói hálózatába, bár magasabb saját zsebköltségekkel. Hivatkozások általában nem szükségesek a hálózaton kívüli szakemberek látogatásához, de alacsonyabb költségekkel járhat, ha mégis van beutalója.
A legalacsonyabb költségeket akkor kapja meg, ha a szolgáltatási terv szolgáltatói hálózatán belül marad. Néhány POS-terv többszintű hálózati szolgáltatóval rendelkezik, a legalacsonyabb költségekkel (azaz önrészekkel, másolatokkal és együttbiztosítással), ha orvosokat és egészségügyi intézményeket használ a terv preferált szintjeiben.
A szolgáltatási pontok tervei általában drágábbak, mint a HMO-k, de olcsóbbak, mint a PPO-k, és a POS-tervek sokkal ritkábbak, mint a HMO-k és a PPO-k.A munkáltató által támogatott tervek közül a biztosított munkavállalók mindössze 7% -át vonták be POS-tervekbe 2019-ben.
Milyen a POS, mint egy HMO
A szolgáltatóhely-terv az egészségmegőrző szervezet vagy a HMO bizonyos jellemzőivel rendelkezik. A legtöbb HMO megköveteli tagjaiktól, hogy válasszanak egy alapellátási orvost, aki ezután felelős a tag egészségügyi ellátásának irányításáért, ajánlások megfogalmazásával a kezelésekre, a szakorvosi látogatásokra, a gyógyszerekre és egyebekre vonatkozóan. Az alapellátás kezelő orvosa a hálózaton belül további szükséges szolgáltatásokat is nyújt. A legtöbb HMO csak akkor fedezi a szakellátást, ha a beteg alapellátási orvosa adott beutalót, bár ez nem mindig így van - egyes modern HMO-k lehetővé teszik a tagok számára, hogy önállóan forduljanak a hálózat szakembereihez.
De a HMO-k általában meglehetősen szigorúan kezelik a csak a hálózaton belüli ellátást, kivéve, ha vészhelyzetről van szó (kivételeket eseti alapon lehet engedélyezni olyan helyzetekben, amikor nincs elérhető hálózaton belüli szakember a beteg igényeinek kielégítésére ).
Ha rendelkezik HMO lefedettséggel, és úgy dönt, hogy felkeresi az egészségügyi terv hálózatán kívüli orvost vagy egészségügyi intézményt (nem sürgősségi helyzetben), akkor valószínűleg meg kell fizetnie az ellátás összes költségét, mivel ez nem lesz fedezi a HMO.
A HMO-k számára történelmileg alacsonyabb saját zsebköltségek voltak, mint a PPO-k. De ez már nem mindig így van, különösen az egyéni piacon (vagyis olyan tervek, amelyeket az emberek egyedül, az egészségbiztosítási tőzsdén vagy a tőzsdén kívül vásárolnak meg). Gyakori, hogy a HMO-kat az egyes piacokon több ezer dolláros önrészekkel és zseben kívüli limitekkel látják. A munkáltató által támogatott piacon még mindig rengeteg HMO van, alacsony zsebköltséggel, bár az önrész és a zseben kívüli kitettség az évek során minden típusú tervben nőtt.
A szolgáltatóhely-terveknek sokféle zsebköltségük lehet, a terv kialakításától függően. Általános szabály, hogy a zseben kívüli költségek alacsonyabbak lesznek, ha hálózatban maradnak, és magasabbak, ha nem. Összességében a hálózati szolgáltatások esetében a POS-terveknek általában alacsonyabb a zseben kívüli költségeik, mint a PPO-terveknek, de magasabbak a zseben kívüli költségek, mint a HMO-terveknek. De erről nincs meghatározott szabály, mivel a POS-tervek tartalmazhatnak olyan önrészeket és másolatokat, amelyek a tervtől függően a spektrum alsó vagy felső végén vannak.
Milyen a POS mint a PPO
A szolgáltatásnyújtási terv bizonyos jellemzőket is megoszt a preferált szolgáltató szervezetekkel vagy a PPO-kkal. Előnyben részesített szolgáltatói szervezet az egészségügyi terv, amely "preferált" szolgáltatók széles hálózatával van szerződésben - ha látja, hogy az egyik ilyen szolgáltató a lehető legkevesebbet tartja a zsebéből.
De a PPO lehetőséget ad arra is, hogy a hálózaton kívül kérjen gondozást, és az egészségügyi terv meg fogja fizetni a költségek egy részét. A költségmegosztási összegek (azaz az önrész, a másolatok és az együttbiztosítás) általában magasabbak lesznek, ha kilépnek a hálózatból. És egy hálózaton kívüli szolgáltatónak lehetősége van kiegyenlíteni az Ön számlája és a biztosító által fizetett összeg közötti különbözetet (a hálózaton belüli szolgáltatók ezt nem tehetik meg, mert megállapodtak egy bizonyos tárgyalásos árfolyamon a biztosítót, és ezt az összeget meghaladó összegeket le kell írni).
Ha szolgáltatási ponttal rendelkezik, akkor szabadon fordulhat a hálózaton kívüli szolgáltatókhoz, és a terv visszatéríti a díjak egy részét (általában ésszerű és szokásos összegek, valamint a szolgáltatás sajátosságai alapján). fizetni az összegek százalékos arányában). De ne feledje, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók egyenlegszámlát is küldhetnek Önnek - a hálózaton kívüli önrész, másolás vagy együttbiztosítás mellett, amelyet az egészségügyi tervei megkövetelnek -, mert még nem írtak alá szerződést az Ön biztosítónak, és ezért nem vállalta, hogy a biztosítója ésszerű és szokásos összegeit teljes összegként elfogadja.
Ha van PPO-ja, akkor biztosan kiválaszthatja az alapellátást kezelő orvost, de erre nem kötelezi magát - a szakorvoshoz való forduláshoz nem lesz szüksége az alapellátó orvos beutalására. A POS-tervek meghatározhatják saját szabályaikat az alapellátást nyújtóktól. Egyes tervek megkövetelik őket, mások pedig nem.
.jpg)
