A Medicaid és a Gyermekek Egészségbiztosítási Programja (CHIP) egyaránt biztosítja az alacsony jövedelmű gyermekek egészségügyi ellátását. 2018-ban 36,3 gyermeket vontak be a Medicaidba, és 9,6 milliót a CHIP-be. Mivel közel 46 millió gyermek részesül egészségügyi ellátásban ezeken a programokon keresztül, fontos megérteni, hogyan működnek.
FatCamera / E + / Getty ImagesMindkét programot a szövetségi és az állami kormányok finanszírozzák közösen. Mindkettőt az államok irányítják. Még mindig vannak benne rejlő különbségek a két program között, amelyeket meg kell értenie, ha gyermeke egészségügyi ellátásra szorul. Egyszerűen fogalmazva, attól függ, hogy milyen állapotban élsz.
Medicaid gyermekjogosultság
Azok a családokban nevelkedett gyermekek, akik évente a szövetségi szegénységi szint (FPL) 138 százalékát vagy ennél kevesebbet keresnek, jogosultak a Medicaid-re. Az FPL-t az Egyesült Államok számítja kiAz Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium minden évben a családban élők számán alapul, figyelembe véve a helyszínt is. Végül is egyes államokban sokkal drágább élni, mint másokban, például Hawaiin.
A megfizethető ellátási törvény (ACA), vagyis az Obamacare 2010-es elfogadása előtt a gyermekek életkoruk és családi jövedelmük alapján is jogosultak lettek a Medicaid-ra. Általánosságban elmondható, hogy minél idősebb egy gyermek, annál kisebb az esélye annak, hogy Medicaid fedezet ugyanarra a családi jövedelemre. Furcsa módon ez azt jelentette, hogy egy adott családban csak néhány gyermek fedezhető fel az adott évben. Az új jogszabály a jövedelemre való jogosultságot a 0–19 éves gyermekek esetében azonosra tette.
Egyes államokban továbbra is eltérő alkalmassági követelmények vannak a különböző korcsoportok számára, de a normál értéket most már az FPL legalább 138 százaléka határozza meg minden gyermek számára. Az ACA előtt a jogosultsági küszöböt csak 100 százalékban határozták meg a 6 és 19 év közötti gyermekek esetében.
Jogosultság a CHIP-re
A Medicaid célja a legszegényebb gyermekek gondozása. A CHIP programot 1997-ben hozták létre, hogy kiterjesszék a lefedettséget olyan gyermekekre, akiknek alacsonyabb a családi jövedelmük, de a Medicaid jogosultsági ablakán kívül esnek.
Az államok végül eldöntik a CHIP alkalmassági küszöbértékét, de az államok többsége (48 állam és Kolumbiai körzet) ezt a küszöbértéket a gyermekek számára az FPL 140 vagy annál magasabb százalékában állapítja meg. A CHIP terhes nők ellátására is kiterjedhet, de ez a lefedettség változóbb.
Különbségek a Medicaid és a CHIP lefedettségében
A szövetségi előírások arra kötelezik a Medicaid-t, hogy speciális szolgáltatásokat kínáljon a fedett gyermekeinek. Ez magában foglalja a korai és időszakos szűrést, diagnózist és kezelést (EPSDT), átfogó szolgáltatásokat, amelyek a megelőző ellátásra és a wellnessre összpontosítanak. A következőket tartalmazza:
- Átfogó történelem áttekintés
- Fogápolás
- Hallásértékelések, beleértve a cochleáris transzplantációkat és hallókészülékeket
- Védőoltások és oltások
- Ólomszűrés
- Mentálhigiénés értékelések és tanácsadás
- Fizikai vizsgálatok
- Látásértékelések, beleértve a szemüveget is
A Medicaid hatálya alá tartozó szolgáltatások közé tartozik a szövetségi képesítéssel rendelkező egészségügyi központokban (FQHC) nyújtott ellátás, valamint a rehabilitációs szolgáltatások.
A CHIP programoknak azonban nem kell megfelelniük az EPSDT által meghatározott szabványnak, bár olyan referenciaellátást kell nyújtaniuk, amely magában foglalja a kórházi ellátást, a laboratóriumi vizsgálatokat, a röntgenfelvételt és a gyermek jól megvizsgálását, ideértve az immunizálást is.
A fogorvosi ellátás nem biztos, hogy olyan kiterjedt, mint az EPSDT által kínált, de a mellékelt ellátási csomag részét kell képeznie. Ennek érdekében minden állam kiválaszthatja fogászati ellátását a legnépszerűbb állami alkalmazotti fogászati terv, a legnépszerűbb szövetségi alkalmazotti fogorvos az eltartottak számára, vagy az állam legnépszerűbb kereskedelmi biztosítási terve alapján.
Szövetségi finanszírozás a Medicaid számára
Amikor a Medicaidről van szó, a szövetségi kormány megegyezik az állami kiadásokkal "dollár dollárért", legalábbis koncepció szerint. Az úgynevezett szövetségi orvosi segítségnyújtási százalékok (FMAP) alapján határozza meg, hogy mennyit fog fizetni. Az FMAP-k figyelembe veszik az állam átlagos jövedelmét az országos átlaghoz viszonyítva.
Minden állam kap egy legalább 50 százalékos FMAP-t, vagyis a szövetségi kormány fizeti a Medicaid-költségek 50 százalékát. Az összes többi állam a kiszámított FMAP alapján magasabb százalékban kapja meg a Medicaid-alapokat. A legalacsonyabb egy főre eső jövedelemszint mellett Mississippi 2021-es FMAP-értéke 77,76% lesz, így a szövetségi kormány 3,50 dollárt fizet minden állam által elköltött 1 dollárért.
A szövetségi Medicaid-finanszírozás megszerzése érdekében az államok egyetértenek bizonyos feltételekkel. Az állam nem teheti fel az embereket a várólistára, nem lehet beiratkozási felső határa, és nem számíthat fel díjat vagy utánfizetést azokért, akik az FPL kevesebb mint 150 százalékát keresik.
Szövetségi finanszírozás a CHIP számára
A CHIP szövetségi finanszírozása viszont előre meghatározott korlátokkal rendelkezik. Minden állam kap minden évben allokációt blokk-támogatásként. A dollár összege a program által érintett személyek számától függetlenül rögzített.
Az 50 állam és a Kolumbiai Kerület választhat, hogy blokktámogatásait a háromféle módon használja:
- Medicaid-CHIP kombinációs programként
- Az állam Medicaid-terjeszkedésének részeként
- Külön CHIP programként
Az államok részvételének ösztönzésére a CHIP-ben a szövetségi kormány magasabb egyeztetési arányt kínál, mint a Medicaid esetében. Ezt a továbbfejlesztett szövetségi egyeztetési segély százalékoknak (eFMAP) nevezik. A Medicaid-egyeztetés minimuma 2020-ban 50 százalék, de minden állam 65% vagy annál magasabb. Ismételten a magasabb gazdasági igényű államokat még magasabb arányban térítik meg.
A kombinált programokat vagy a Medicaid-bővítést használó államoknak ugyanazok a programkövetelmények vannak, mint a hagyományos Medicaid-nak. Azoknak az államoknak, amelyeknek külön a CHIP-programja van, nagyobb mozgásterük van. Ha szükséges, felvehetik a gyermekeket a várólistára, vagy meghatározhatják a beiratkozási korlátokat a CHIP költségeinek csökkentése érdekében. Ezen államok közül sokan díjakat és visszafizetéseket számítanak fel kedvezményezettjeiknek.
A Medicaid finanszírozásának lehetséges csökkentései
A Trump-kormány megpróbálta hatályon kívül helyezni az Megfizethető Gondozási Törvényt, és felváltani az Amerikai Egészségügyi Törvénnyel, amelyet később 2017-ben Better Care Reconciliation Act (BCRA) néven ismertek. Ez a jogszabály nem fogadott el, de véget vetett volna a Medicaid terjeszkedésének, és szintén megváltoztatta a Medicaid finanszírozásának módját. A Kongresszusi Költségvetési Iroda szerint a BRCA 756 milliárd dollárt vágott volna le Medicaid-ről egy évtized alatt, és a Medicaid-en dolgozó 15 millió ember veszített volna fedezetéből.
A BCRA adókedvezményeket kínált magánszemélyek és családok számára. Ilyen módon azt állíthatjuk, hogy megpróbálták csökkenteni az amerikaiak egészségügyi költségeit. Pontosabban, a BCRA az ACA jövedelem-alapú adójóváírásait az életkorhoz igazított átalányadó-jóváírással váltotta volna fel. Bizonyos esetekben a támogatások nagyobbak lennének a BCRA keretében, mint az ACA, de ezek a támogatások a család nagyságától függetlenül évi 14 000 dollárra korlátozódtak. Továbbá, aki jogosult volt a munkáltató által támogatott egészségügyi tervre, a Medicare, a Medicaid vagy a CHIP, vagy a TriCare programra, nem volt jogosult ezen adójóváírásokra.
Még mindig folynak a megfizethető ellátási törvény hatályon kívül helyezésének kísérletei. A 2017-ben alkotmányellenesnek ítélt egyéni megbízatással a texasi szövetségi bíróság bírója 2018-ban kimondta, hogy az Megfizethető Gondozási Törvény egésze alkotmányellenes. Ez a döntés fellebbezés alatt áll, és végül a Legfelsőbb Bírósághoz fordulhat. Addig a megfizethető ápolásról szóló törvény marad hatályban.
A megfizethető ellátási törvény hatályon kívül helyezése nem az egyetlen módja annak, hogy befolyásolja a Medicaid lefedettségét. A 2019-es pénzügyi év költségvetési javaslata, amely nem ment el, a Medicare-t 10 év alatt 236 milliárd dollárral kívánta csökkenteni, ami több millió embert érint, akik kettős jogosultsággal rendelkeznek a Medicare és a Medicaid számára. Ez megváltoztatta a Medicaid szövetségi finanszírozását is. Becslések szerint a támogatások blokkolására vagy az egy főre eső limitekre történő áttéréssel Medicaid 2028-ra 1,4 billió dollárt veszített volna.
Ha az államok nem tudnák pótolni a szövetségi finanszírozás különbségét, akkor nagyobb eséllyel csökkentenék az ellátásokat és korlátoznák a jogosultságot. A legszükségesebb amerikai családok elveszíthetik hozzáférésüket az egészségügyi ellátáshoz. Jelenleg a Trump-kormány még nem terjesztett elő új tervet, amely hatályon kívül helyezése esetén felváltaná a megfizethető ellátási törvényt. Várhatóan a közeljövőben tervre tesznek javaslatot.
A CHIP-finanszírozás lehetséges csökkentései
A CHIP is igyekezett fenntartani finanszírozását. A program szövetségi finanszírozásának lejárata 2017 szeptemberében esedékes volt. A kongresszus 2017 decemberében jóváhagyta a stop-gap intézkedést a finanszírozás 2018 márciusi meghosszabbítására. A kongresszus csak 2018 januárjában fogadott el egy hosszú távú megoldást, egy visszamenőleges hat- év meghosszabbítása 2023-ig.
Ugyanez a jogszabály idővel csökkenti a szövetségi megfeleltetési arányt is. A megfizethető ellátásról szóló törvény által a CHIP-hez megállapított bármely megnövelt FMAP-ráta 2021-ig a szokásos szövetségi mérkőzések arányára csökken. Ha kevesebb pénzt fordítanak a programra, kevesebb gyermek fedezhető.
Míg a CHIP programhoz jelenleg blokktámogatásokat használnak, a CHIP program lényegesen kisebb méretű, mint a Medicaid. A blokkos támogatások korlátozzák, hogy hány gyermekre lehet kiterjedni a CHIP program keretében. Ez megmagyarázza, miért van jelenleg 15 államban várólista a CHIP-re.
2018 májusában a Fehér Ház benyújtott egy visszavonási javaslatot, amely 7 milliárd dollárt fog csökkenteni a CHIP-től. A javaslatot a kongresszus nem hagyta jóvá.
Egy szó Verywellből
Az alacsony jövedelmű családokban nevelkedő gyermekek ugyanolyan minőségű egészségügyi ellátást érdemelnek, mint a magasabb jövedelmű társaik. A Medicaid a legszegényebb családok számára nyújt gondozást, míg a CHIP nagyobb számú gyermekre terjed ki. A Medicaid programon keresztül történő ellátás szélesebb körű lehet, de a CHIP program széles körű lefedettséget is kínál. Értse meg a különbséget e két program között, és a lehető legtöbbet hozza ki gyermeke egészségügyi ellátásából. Ha többet szeretne megtudni az állami programjairól, látogasson el a Medicaid webhelyére.
